猴痘：成人和青少年机会性感染

流行病学

猴痘（以前称为猴痘）是一种人畜共患病毒性疾病，由猴痘病毒（MPXV）引起。猴痘病毒是一种有包膜的双链 DNA 病毒，属于痘病毒科正痘病毒属，该属还包括天花病毒。猴痘病毒在西非和中非森林地区的某些小型哺乳动物中传播，在动物种群中形成疾病库，据信该动物种群是 1970 年首例人类病例的来源。 ¹ 直到 2022 年，感染一直局限于西非和中非，该地区以外仅有极少数与旅行相关的病例。在非洲的不同地理区域已描述了两种主要的猴痘病毒分支；分支 I（以前称为刚果盆地分支）历来与更严重的疾病和更多的人际传播相关，而分支 II（以前称为西非分支）则不然。 ^2-4 每个分支都有两个不同的亚分支：分支 Ia 和 Ib，以及分支 IIa 和 IIb。 ⁵

2022 年 5 月，爆发了多国范围内的 II 型（IIb 亚型）痘病毒疫情，截至 2024 年 11 月，已在超过 120 个国家造成超过 10 万人感染。 ⁶ 到 2023 年，疫情基本得到控制；然而，在美国，IIb 亚型痘病毒仍在低水平传播。 ⁶ 大多数感染是通过性接触传播的，即与痘患者皮肤或黏膜表面的一个或多个痘疮病变进行亲密接触。 ⁷ 极少数情况下，也会因职业暴露（例如被受污染的锐器刺伤）而传播。在美国，感染主要影响男同性恋、双性恋和其他男男性行为者（MSM）。也有女性和儿童感染的病例报告。 ^8-16 在男男性行为者中，合并感染 HIV 和其他性传播感染（STI）的情况较为常见。 ⁸ 据报告显示，约 40%至 50%的病例发生在 HIV 感染者中，约 15%至 30%的病例同时诊断出淋病、梅毒、衣原体感染或其他性传播感染。 ^8,9,17,18 重症和死亡病例在 HIV 感染者中报告的比例过高，尤其是在 HIV 感染晚期或病毒未得到控制的患者中。 ^19-30 虽然 II 型亚型感染的总体死亡率较低（3%至 1%），但 HIV 感染晚期或病毒未得到抑制的患者死亡风险较高。 ^26-33

2024 年 1 月，刚果民主共和国爆发了另一起 I 型痘病毒疫情，并蔓延至东非和南部非洲部分地区。非洲以外地区的 I 型痘病毒病例罕见，截至本文撰写之时，仅限于从非洲返回的个人旅行者及其密切接触者。 ^6,34,35

临床表现

在 2022 年之前的疫情中，痘疮病例的特征是出现发热、头痛、淋巴结肿大、肌痛或乏力等前驱症状，随后出现一种独特的皮疹 ，该皮疹同步发展，从斑疹发展为丘疹、水疱、脓疱，最终形成结痂性病变。HIV 感染晚期患者的病程更长，病变更大，继发性细菌感染更频繁，并且会出现生殖器溃疡。

在 2022 年多国爆发的痘痘疫情以及美国持续发生的病例中，II 型分支感染的临床表现有几个方面有所不同。 ^9,36 前驱症状轻微或缺失，且并非总是先于皮疹出现。 ³⁶ 皮疹通常表现为肛门生殖器或口咽/口周病变，但也可能累及四肢、面部和躯干。 ^9,36 病变可以是单个或多个，局限于单个身体部位，并且进展可能不同步。 ^9,36 腹股沟、颈部和/或腋窝淋巴结肿大可能出现，但不如典型病例那样可靠。 ³⁶

HIV 感染控制良好的患者通常病情可自愈，仅需支持治疗即可康复。 ³⁷ 然而，痘疮可引起剧烈疼痛，尤其是在口咽、生殖器和肛门直肠等敏感部位，并可能导致其他并发症。咽部受累可导致扁桃体炎或咽炎，并伴有吞咽疼痛或吞咽困难。 ⁹ 生殖器病变引起的炎症可导致排尿困难，有时会并发严重的包茎嵌顿/包茎或尿道炎，从而限制排尿能力。 ^30,38,39 肛门直肠受累可导致里急后重、直肠炎和直肠出血。 ^9,40 胃肠道表现，如肠炎或结肠炎，以及肛门生殖器受累可能需要住院治疗，以加强症状控制或疼痛管理。 ^9,30,39 病变可导致狭窄和瘢痕形成，从而引起尿道或肠道梗阻。 ^30,39 自身接种引起的眼部感染可导致结膜炎、睑缘炎、角膜炎、角膜溃疡（可能伴有瘢痕形成），少数情况下甚至会导致视力丧失。 ^41-43 也可发生细菌继发感染（例如，葡萄球菌性皮肤和软组织感染）。 ³⁰ 其他已报道的临床表现包括坏死性消化道病变、弥漫性结节性肺病（伴有梗死和支气管肺炎）、脑炎和横贯性脊髓炎、心肌炎和心包炎、化脓性关节炎、病毒性感冒脓肿以及生殖器坏死。 ^30,44-46

感染 HIV 且免疫功能严重受损（即病毒载量未被抑制或 CD4 T 淋巴细胞 [CD4] 计数低于 200 个/mm³ ³ ，尤其是低于 50 个/mm³ ³ ）的人群更容易出现持续进展的疾病，最终导致住院或死亡。 ^{19-30,37,47,48} 疾病可能包括皮肤和黏膜的融合性或坏死性病变，需要进行手术清创。即使开始接受 mpox 的药物治疗（参见下文 “疾病治疗” ），这些病变仍可能继续扩大和加深。 ^49-51

孕妇病例较少见，且尚未发现与重症相关的病例。 ^52,53

虽然 I 型感染的临床表现与 II 型感染非常相似（例如，发热、淋巴结肿大、乏力以及伴有典型皮损的离心性皮疹），但总体而言，I 型感染的这些体征和症状通常更为严重。 ^2,54-58 历史上，在非洲，I 型感染的病死率高于 II 型；然而，获得强有力的支持治疗有望大幅降低 I 型感染的死亡率。 ^2,54-58

诊断

对于脓疱疮（mpox），应高度警惕。出现特征性皮疹等临床症状强烈提示脓疱疮。 ⁵⁹ 然而，仅凭临床表现诊断脓疱疮可能具有挑战性。该病可能表现不典型，例如仅出现孤立性直肠炎或直肠出血，或仅有少量皮损。皮肤和黏膜病变可能与其他感染（如带状疱疹、单纯疱疹、梅毒和传染性软疣）的病变相似。鉴于这些原因，以及在 2022 年多国爆发的 II 型脓疱疮疫情中观察到性传播感染合并感染的高发率，建议对所有接受脓疱疮评估的人员进行广泛的鉴别诊断。建议在可能发生性接触脓疱疮的人群中进行性传播感染（包括 HIV）筛查。 ⁸

可通过聚合酶链式反应 (PCR) 检测临床标本中是否存在病毒 DNA 来确诊痘疮。 ^7,59 推荐的标本为皮肤病变组织，包括病变表面拭子、病变渗出物或病变结痂。若上皮化皮肤上无病变，则可采集黏膜（例如口咽、肛门直肠）病变或组织标本以辅助诊断痘疮。 ^9,60-62 无需也不建议切开或抽吸病变组织，因为这样做会导致因被污染的锐器刺伤而造成的职业感染；仅需对病变表面进行充分拭子擦拭即可。 ^13,14,63 可通过州公共卫生实验室和多家商业实验室进行检测。请咨询当地机构或公共卫生部门，了解标本采集和运输的相关说明。

痘病毒感染的诊断也可通过血清学检测确立，该检测可在皮疹出现后 4 至 56 天内，且在近期未接种痘病毒疫苗的情况下，检测到抗正痘病毒免疫球蛋白 M 抗体。 ⁵⁹ 如果临床高度怀疑痘病毒感染，但 PCR 或抗体检测结果不确定或为阴性，则可采用其他检测方法确诊。可选方法包括二代测序、病毒培养（用于证实存在具有复制能力的病毒）、活检并进行免疫组织化学染色（用于证实存在病毒抗原）或电子显微镜检查（用于证实存在特征性病毒颗粒）；然而，这些诊断技术的普及程度各不相同。 ⁵⁹

除非洲以外，I 型痘病毒感染仍然罕见，且主要局限于旅行者。因此，美国疾病控制与预防中心（CDC）建议，疑似痘痘患者如果在发病前 21 天内曾前往中非和东非疫区，则应进行 I 型痘病毒特异性检测。 ⁶⁴ 请参阅 CDC 的 “源自中非的 I 型痘病毒暴发” 网页，了解受痘痘影响的国家/地区列表。进行 I 型痘病毒特异性检测的临床医生应咨询所在州的卫生部门，了解标本采集和运输的详细信息。 ^65,66

预防接触

预防绵羊痘的策略对于 HIV 感染者和非感染者都类似。 ⁶⁷ 无论疫苗接种情况如何，HIV 感染者都应避免与可能出现绵羊痘症状的人直接接触（包括性行为），避免接触可能被绵羊痘患者使用过的表面或物品，并在接触皮疹物质或受污染的表面后勤洗手 （AIII）。 在性行为或其他亲密行为期间，使用安全套或其他屏障避孕方法可提供额外保护。在绵羊痘疫情活跃期，社区传播率较高时，建议对所有人（包括 HIV 感染者）进行咨询，告知其暂时减少性伴侣数量以及限制前往可能发生群交或其他长时间皮肤接触的场所的重要性 （CIII）。

对于诊治确诊或疑似猴痘患者的临床医生，建议使用的个人防护装备包括防护服、手套、护目镜和 N95 口罩。可能导致口腔分泌物传播的操作应在空气传播感染隔离病房内进行。使用被猴痘病毒污染的锐器进行自我接种是医疗相关感染的主要原因。因此，如上所述（参见“诊断”部分），在采集诊断样本时，既没有必要也不建议使用锐器刺破皮损。有关更多感染控制建议，请参阅美国疾病控制与预防中心（CDC）的“医疗机构猴痘感染预防与控制” 网页。

预防疾病

无论属于哪个亚型，接种疫苗都是预防痘病毒感染的主要生物医学手段。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的临时临床建议 （BII），所有既往未感染过痘病毒且可能接触或预期会接触到痘病毒的 HIV 感染者，无论 CD4 计数如何，都应接种痘病毒疫苗。 ⁷⁰

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的临时临床建议 ，对于未接种疫苗且已知或疑似暴露于艾滋病毒的人群，建议尽快进行暴露后疫苗接种。 ⁷¹

根据具体情况，并咨询传染病专家和美国疾病控制与预防中心（CDC）的意见，可考虑使用治疗痘苗病毒感染的药物（例如，替考韦瑞特、牛痘免疫球蛋白静脉注射剂[VIGIV]）对免疫抑制严重或存在疫苗接种禁忌症的 HIV 感染者进行痘苗病毒暴露后预防。目前，关于这些药物用于痘苗病毒暴露后预防的有效性，临床数据尚不完整。

有关暴露前和暴露后预防的痘苗疫苗接种的更多详细信息，请参阅免疫接种章节中的痘苗疫苗部分 。

治疗疾病

痘病毒感染通常是一种自限性疾病，在 HIV 感染控制良好的患者中可自行消退。对于轻度至中度痘病毒感染且无重症高危人群，应给予支持性治疗，包括充分的疼痛控制 （BIII 级）， 并应考虑是否参与痘病毒治疗的临床试验 （CIII 级）。 美国疾病控制与预防中心 (CDC) 提供临床咨询服务（邮箱  或者，医疗保健提供者可以联系 CDC 紧急行动中心，电话为 770‑488‑7100，CDC 可以为有患者管理问题的临床医生提供更多指导。

感染 HIV 且出现或有较高风险发展为更严重、持续时间更长且可能危及生命的痘疮（例如，CD4 计数低于 200 个细胞/mm³ 或存在其他严重免疫功能低下）的患者应接受针对性痘疮抗病毒治疗 （BIII）。 专家组建议尽早咨询美国疾病控制与预防中心 (CDC) 或痘疮治疗专家，并尽快使用联合疗法，理想情况下应在首次就诊时进行，并在权衡风险和获益后进行 （CIII）。 如果出现新的确诊痘疮病变，或现有病变或症状在治疗后恶化，严重免疫功能低下的患者可能需要延长治疗时间（即 14 天） 。（CIII）

临床医生可通过美国疾病控制与预防中心 (CDC) 资助的扩大使用研究性新药 (EA-IND) 方案申请并获得 tecovirimat 用于非研究性单例患者，该药物也可能通过临床试验获得。目前，根据 EA-IND 方案，tecovirimat 可用于 CD4 计数低于 200 个细胞/mm³ 的 HIV 感染者，或患有某些免疫功能低下疾病或正在接受某些免疫功能低下治疗的患者，或患有特应性皮炎或其他影响皮肤完整性的疾病的患者，或儿童、孕妇或哺乳期妇女。对于不符合纳入标准的患者，建议提供支持性治疗 。

Tecovirimat 是一种抑制正痘病毒 VP37 包膜蛋白的药物，有口服胶囊和静脉注射两种剂型。临床试验表明该药具有可接受的安全性 ^72-74 ，观察性研究数据提示，Tecovirimat 可能加速重度痘痘患者的主观症状改善 ⁷⁵ 。然而，两项随机、安慰剂对照、双盲试验发现 Tecovirimat 对痘痘无效。具体而言，在刚果民主共和国开展的 PALM007 试验 ⁷⁶ 表明，对于 I 型感染者，Tecovirimat 对痘痘皮损消退时间没有影响 ⁷⁷ ；而国际 STOMP 试验 ⁷⁸ 则因疗效不佳而提前终止，因为 Tecovirimat 既没有缩短 II 型感染轻度至中度患者的皮损消退时间，也没有改善患者的自述疼痛评分或疼痛持续时间。 ⁷⁷ 因此，在美国，目前 HIV 患者获得 tecovirimat 的非研究用途仅限于 CD4 计数 <200 个细胞/mm 的患者 ³ 或严重免疫功能低下、患有特应性皮炎或其他影响皮肤完整性的疾病、儿童、孕妇或哺乳期妇女 (BIII)。

选择口服或静脉注射替考韦瑞特应取决于疾病的严重程度（例如，其他器官系统受累范围、是否存在融合性难愈性病变）、可能加重病情的其他合并症、患者对口服制剂的预期依从性以及胃肠道吸收能力。 ³⁷ 口服替考韦瑞特需要胃肠道吸收功能良好，并且在服用促进吸收的剂量时，患者能够摄入高脂肪餐（600 卡路里和 25 克脂肪）。 ⁷⁹

对于患有或有罹患重症风险的患者，或在接受替考韦瑞马治疗期间病情出现临床显著进展、在接受替考韦瑞马治疗初期病情改善后出现疾病复发，或因其他原因不适合接受口服或静脉注射替考韦瑞马治疗的患者，静脉注射西多福韦或口服布林西多福韦可作为辅助治疗 （BIII）。 西多福韦通过竞争性抑制 DNA 聚合酶来阻断多种 DNA 病毒的 DNA 合成，是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的用于治疗晚期 HIV 感染者巨细胞病毒性视网膜炎的抗病毒药物。布林西多福韦是西多福韦的前体药物，作用机制类似，但肾毒性较低。目前尚缺乏西多福韦或布林西多福韦治疗人类痘（包括 HIV 感染者）疗效的临床试验数据。然而， 体外和动物研究表明，这些药物对其他正痘病毒有效。 ^80-85 动物模型数据表明，替考韦瑞特和布林西多福韦联合用药可能具有协同作用，改善治疗效果，可考虑用于播散性感染患者 （CIII）。⁸⁶ 一项评估布林西多福韦治疗痘痘的安全性和有效性的随机、安慰剂对照试验正在非洲进行。 ⁸⁷ 目前，布林西多福韦仅可通过联邦合作伙伴提供给申请并获得单例患者紧急使用 IND 授权的临床医生，用于治疗痘痘  。 临床医生在决定使用这两种药物时应考虑它们的副作用情况（更多信息请参见表 5. 用于治疗或预防机会性感染的全身给药药物相关的严重和/或常见不良反应 ）。

VIGIV 可用于抗体反应可能受损的重症病例 （BIII 级）。 目前尚无 VIGIV 治疗人类猴痘（包括 HIV 感染者）疗效的数据。在非人灵长类动物模型中，疫苗诱导的痘苗病毒抗体可有效抵抗猴痘病毒的致命攻击。VIGIV 治疗重症猴痘的益处尚不明确。VIGIV 需按照美国疾病控制与预防中心（CDC）的特定方案进行给药。后续给药（即重复给药）的决定应根据具体情况，并咨询美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的意见。当诊断时，如果痤疮病变累及患者体表面积的很大比例（例如 25%），或在注射 VIGIV 后数日出现新的病变或现有病变边缘扩大，或病变影响活动能力或令人担忧长期后遗症（例如性功能障碍），或不良事件或禁忌症导致无法最大限度地使用其他医疗对策时，可考虑重复给药 (BIII)。³⁷

对于可能考虑使用 VIGIV 进行暴露前预防的人群，理论上 VIGIV 可能会降低减毒活病毒复制疫苗的效力；然而，VIGIV 对减毒活非复制疫苗（例如 JYNNEOS）的影响程度尚不明确。 ⁸⁸ 因此，任何活病毒疫苗的接种都应在 VIGIV 注射后 3 个月进行 （CIII）。⁸⁸ 在接种活病毒疫苗后不久接受 VIGIV 注射的人群，应在免疫球蛋白注射后 3 个月再次接种疫苗 （CIII）。⁸⁸

局部治疗在痘病毒感染（MPX）治疗中的作用尚不明确。局部应用西多福韦治疗皮肤病变，疗效不一。 ^89,90 对于眼部受累，除全身治疗外，三氟尿苷可用于 MPXV 结膜炎，并建议在咨询眼科医生后用于 MPXV 角膜炎 （BIII 级）。^41,91,92 三氟尿苷长期使用超过 21 天可能导致角膜上皮毒性，应避免使用 （AII 级）。⁹³

治疗痘苗病毒感染的药物可能与某些抗逆转录病毒药物发生复杂且可能双向的相互作用。有关治疗药物监测和剂量调整（如可行）的建议，请参阅《成人和青少年抗逆转录病毒治疗指南》中的 “药物相互作用” 部分。

针对 II 型脓疱疮的疫苗和疗法预计对 I 型脓疱疮也同样有效。

关于开始抗逆转录病毒治疗的特殊注意事项

感染 HIV 且目前未接受有效抗逆转录病毒疗法 (ART) 的患者，在确诊患有痘疮时，应尽快开始有效的抗逆转录病毒治疗方案，以改善 T 细胞和 B 细胞功能，因为它们在调节痘疮疾病严重程度和预防死亡方面起着关键作用 (AIII)。^37,94-96

治疗反应和不良事件（包括免疫重建炎症综合征）的监测

与其他晚期 HIV 感染者的机会性感染一样，人们担心在开始抗逆转录病毒治疗 (ART) 后可能出现免疫反应失调，例如免疫重建炎症综合征 (IRIS)。 ²⁶ IRIS 可能导致痘疮病情出现反常性恶化或病程延长。目前尚无足够数据指导如何识别和管理晚期 HIV 感染者痘疮感染中出现的免疫反应失调。在免疫功能恢复期间，应考虑使用静脉注射免疫球蛋白 (VIGIV) 提供被动免疫，并延长抗病毒药物（例如替考韦瑞马）的疗程 (CIII)。VIGIV 的半衰期估计可达 3 周。如果免疫重建缓慢，应根据具体情况考虑重复注射 VIGIV，如上所述 (BIII)。

建议在 mpox 治疗期间和治疗后进行监测，以检测药物毒性以及 mpox 的持续存在或复发。替考韦瑞马最常见的不良反应是头痛和恶心。 ⁷⁹ 对于严重肾功能损害（肌酐清除率[CrCl] ≤ 30 mL/min）的患者，由于赋形剂（羟丙基-β-环糊精）在高暴露水平下可能具有肾毒性，因此不应使用替考韦瑞马的静脉制剂 （BIII）。 可咨询美国疾病控制与预防中心（CDC）考虑例外情况。如果使用静脉制剂，应密切监测肾功能；如果怀疑出现肾毒性，请咨询 CDC，考虑改用口服替考韦瑞马（如果可能）或使用替代药物 （BIII）。 有关肾脏剂量信息，请参阅表 6。用于治疗或预防机会性感染的药物的剂量建议，这些药物需要对肾功能不全的成年人进行剂量调整 。

西多福韦的不良反应包括剂量相关性肾毒性、中性粒细胞减少症、葡萄膜炎和低眼压。 ⁹⁷ 静脉注射西多福韦引起严重肾损伤的风险可通过预先水化以及在西多福韦给药前后口服丙磺舒来降低。接受静脉注射西多福韦的患者，每次输注前均应进行血尿素氮和肌酐水平分析以及尿液分析。 ⁹⁷ 如果检测到肾功能障碍或大量蛋白尿（血清肌酐≥3-1.5 mg/dL，肌酐清除率≤55 mL/min，或尿蛋白≥100 mg/dL [相当于≥2+蛋白尿]），则禁用西多福韦 。 ⁹⁷ 正在服用其他潜在肾毒性药物（包括富马酸替诺福韦酯）的患者需要特别注意。 ⁹⁷ 建议定期（例如每周）进行眼科检查，以监测西多福韦相关性葡萄膜炎或低眼压。 ⁹⁷

布林西多福韦的不良反应包括腹泻、恶心和其他胃肠道不良反应，例如肝酶（如丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）和胆红素升高。 ⁹⁸ 布林西多福韦引起的腹泻可能会影响口服替考韦瑞的吸收。开始治疗前应进行肝功能检查，并根据临床需要进行随访期间的复查。 ⁹⁸ 由于布林西多福韦通常仅需间隔 1 周服用两剂，因此通常在第二次给药前（第 8 天）监测肝功能指标。 ⁹⁸ 如果血清转氨酶升高并持续高于正常值上限的 10 倍以上，则应考虑不给予第二剂布林西多福韦。 ⁹⁸ 如果血清转氨酶升高伴有肝脏炎症的临床体征和症状，或直接胆红素、碱性磷酸酶或国际标准化比值升高，则不应在第 8 天给予第二剂布林西多福韦。 ⁹⁸ 根据动物研究中观察到的睾丸毒性，应告知男性患者该药物可能对男性生育能力造成不可逆影响的风险 （AII）。⁹⁸ 由于布林西多福韦具有致畸作用，育龄妇女在治疗期间以及末次给药后至少 4 个月内应采取有效的避孕措施和/或使用避孕套 （AIII）。⁹⁸

治疗失败的管理

对于接受抗逆转录病毒疗法（ART）后免疫功能未得到显著重建，或存在其他严重免疫功能低下的患者，治疗痘苗病毒感染（mpox）的临床失败风险更高。治疗失败也可能由胃肠道吸收不足、依从性差或耐药性导致的药物浓度不足引起。

替考韦瑞马的病毒耐药屏障相对较低。编码病毒 VP37 药物靶点的 F13L 基因中不同位置的单个氨基酸替换会导致替考韦瑞马抗病毒活性显著降低。 ⁷⁹ 在患有严重免疫功能低下、播散性进行性痘病毒感染且已接受或正在接受长期替考韦瑞马治疗的患者中，已证实存在对替考韦瑞马的基因型和表型耐药性。 ⁹⁹ 也有报道称，社区中存在与替考韦瑞马耐药相关的突变。 ¹⁰⁰

对于已确诊或疑似对替考韦瑞特产生耐药性的患者（例如，在 14 天疗程的前 7 天后出现新的病灶），可考虑使用其他治疗药物，包括西多福韦或布林西多福韦以及 VIGIV。应努力确保患者依从性良好，胃肠道吸收率高，并通过确保接受有效的抗逆转录病毒疗法和限制使用免疫抑制疗法来最大限度地提高免疫功能。

如果在最初 14 天的抗病毒治疗期间出现新的病灶、现有病灶恶化或其他临床表现未见改善，延长治疗可能获益。如果尚未开始使用静脉注射替考韦瑞特，则应开始使用，尤其是在担心胃肠道吸收的情况下 （BIII）。 如果尚未使用其他治疗药物，例如布林西多福韦或西多福韦以及 VIGIV，也应评估是否需要添加这些药物。延长替考韦瑞特治疗疗程应谨慎进行，每次增加较短时间（例如，额外增加 3 至 7 天），同时监测临床改善或无反应以及不良事件，以评估是否继续或停止治疗 （BIII）。 在少数接受替考韦瑞特治疗数周至数月的晚期 HIV 患者中也检测到了替考韦瑞特耐药性。 ^101,102

临床医生可将重复样本拭子送至美国疾病控制与预防中心 (CDC)，以评估 MPXV 是否持续存在，并基于基因测序 (CIII) 检测潜在的病毒耐药性。 正式的替考韦瑞特敏感性检测结果不能用于指导个体患者的治疗决策，原因有二：首先，此类检测需要基于培养的耐药性检测技术，耗时数周（即无法及时获得结果）；其次，根据《临床实验室改进修正案》(CLIA)，不允许报告此类结果。然而，替考韦瑞特敏感性检测结果有助于公共卫生部门监测替考韦瑞特耐药性的出现。

预计在病灶消退前，PCR 检测结果将持续呈阳性；因此，除非在接受 tecovirimat 治疗 14 天后出现新的病灶或病灶进展，否则对病灶标本进行后续检测可能意义不大。评估 MPXV PCR 循环阈值 (Ct) 值的变化趋势可能具有参考价值；Ct 值 ≥35 通常被认为是临床相关浓度下不存在具有复制能力的病毒的证据。 ¹⁰³ 某些实验室可以使用培养技术检测是否存在活病毒，但这些结果可能无法在临床相关的时间范围内获得。

治疗失败的其他可能原因包括免疫反应失调伴炎症，或存在其他机会性感染。如果培养仍能检测到活的 MPXV，则病毒复制和持续感染可能是疾病进展的主要驱动因素，应继续使用抗病毒药物。对于出现新的或非典型病变，且无法确定病变是由 MPX 病毒还是其他感染性病因（包括继发性细菌或真菌感染）引起的病例，以及出现严重并发症（例如黏膜或肠道病变、严重淋巴结肿大、肺结节性病变、严重结膜炎）的病例，可进行受累组织活检。建议咨询传染病专家和美国疾病控制与预防中心（CDC）。

已有报道称，局部或消融疗法可用于治疗进行性肥大性病变，但其作用仍有待探索。建议咨询传染病专家、皮肤科医生和伤口护理专家（或相关机构）。美国疾病控制 或者，医疗保健提供者可以联系 CDC 紧急行动中心，电话为 770‑488‑7100，CDC 可以为有患者管理问题的临床医生提供更多指导。

预防复发和再感染

感染痘病毒或接种疫苗后免疫力的持久性尚不明确，包括 HIV 感染者在内。目前尚未建立免疫力的临床相关性指标来指导感染后何时需要再次接种疫苗。痘病毒的再次感染仍然非常罕见。观察性数据表明，初次感染后获得免疫力的人通常病情较轻，皮损较少，可在门诊进行管理。 ^105,106 根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的临床建议， 不建议痘病毒感染康复者接种 JYNNEOS 疫苗。 ⁷⁰ 目前，对于既往感染过痘病毒且 HIV 感染程度较高（CD4 细胞计数≥200 个/mm³）的患者，即使免疫重建后也不建议再次接种疫苗（CIII）。

怀孕期间的特殊注意事项

关于妊娠期绵羊痘感染的数据很少，主要局限于病例报告和病例系列。 ^5,52,107-112 孕妇是否更容易感染绵羊痘或病情更严重尚不清楚。 ^107,113 有关妊娠期免疫接种的注意事项，请参阅绵羊痘相关资料。   疫苗   免疫接种章节 。

既往研究表明，与母体感染相关的痘疮不良妊娠结局包括自然流产、死产和早产。 ⁵ 一项荟萃分析综合了 2019 年之前四项研究的现有数据，这些研究共纳入七例痘疮感染妊娠，估计流产风险为 39%（三例妊娠，95%置信区间[CI]为 0.00–0.89），宫内胎儿死亡风险为 23%（两例妊娠，95% CI 为 0.00–0.74）。 ¹⁰⁹ 随后的一项荟萃​​分析综合了六项研究的数据（除先前荟萃分析中分析的四项研究外，新增两项研究），这些研究共纳入 12 例痘疮感染妊娠，其中包括近期疫情爆发期间的妊娠，估计胎儿死亡风险为 50%（95% CI 为 27–79）。 ¹¹⁰ 不同 MPXV 亚型的不良后果可能有所不同，但相关数据仍然有限。最​​近一份关于刚果民主共和国（刚果（金））8 名确诊感染 I 亚型 MPXV 的孕妇的报告显示，所有 4 名在妊娠早期感染的孕妇均发生流产。 ^{114 也有报道称 I 亚型 MPXV 可}通过宫内传播。一名来自刚果（金）的孕妇确诊感染 I 亚型 MPXV，其所生的 21 周死胎出现皮肤斑丘疹，并在胎儿和胎盘组织中均检测到病毒 DNA，证实了宫内传播。 ⁵

相比之下，在 2022 年至 2023 年 II 型痘病毒暴发期间，未报告孕产妇死亡或宫内感染病例，不良妊娠结局（例如流产）也较少见。 ^52,111,112 这些发现表明，II 型痘病毒感染可能比 I 型痘病毒感染具有更低的围产期不良结局风险。

孕妇发生痘痘感染的体征和症状与非孕妇相似，包括前驱症状和皮疹。孕妇痘痘的诊断方法与非孕妇相同。

由于妊娠期免疫抑制，且已证实存在绵羊痘的垂直传播，因此应为妊娠期、近期妊娠期或哺乳期妇女提供绵羊痘治疗 （AIII）。Tecovirimat 可通过美国疾病控制与预防中心 (CDC) 资助的早期研究申请 (EA-IND) 获得，适用于妊娠期或哺乳期妇女。一项针对接受 Tecovirimat 治疗的小型孕妇系列研究未报告不良反应。 ¹¹¹ 关于 Tecovirimat 对生殖发育的影响，目前仅有动物研究数据，未观察到对胎儿的特定影响。 ⁷⁹ 尚不清楚妊娠期使用 Tecovirimat 治疗是否能预防先天性绵羊痘，但已有 12 例人类妊娠中使用 Tecovirimat 的报告，未发现有害影响。 ¹¹⁵ 尚未进行 VIGIV 的动物生殖研究；因此，尚不清楚妊娠期使用 VIGIV 是否会对胎儿造成伤害或影响未来的生育能力。 ⁸⁸ 然而，其他免疫球蛋白已在妊娠期广泛使用多年，未发现任何明显的生殖毒性影响。动物研究表明，西多福韦和布林西多福韦具有致畸性；因此， 不 建议在妊娠期使用这些药物 （AIII）。^97,98

乳头状腺瘤病（Mpox）与母乳喂养之间的考量较为复杂，应与患者共同商讨，采取共同决策的方式。更多信息，请参阅 “妊娠期乳头状腺瘤病的临床护理和治疗” 。

参考

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