流感疫苗接种下降
我的雇主或附属医疗机构， ，建议我接种流感疫苗以保护我自己、患者、工作人员和医疗机构中的其他人。
我承认我知道以下事实(请阅读并检查每个方框):
- 流感是一种严重的呼吸道疾病。在美国，每年流感导致数千人死亡，数十万人住院。
- 建议我和所有其他医护人员接种流感疫苗，以保护我们的员工和我们机构的患者免受流感、其并发症和死亡的影响。
- 如果我感染了流感，我可以在任何流感症状出现之前的24小时内释放病毒。在我传播病毒期间，我可以将流感传染给这里的病人和工作人员。
- 如果我感染了流感，即使我的症状很轻微或不存在，我也可以将流感传播给他人。我身上轻微或不存在的症状会导致其他人的严重疾病和死亡。
- 我知道导致流感感染的病毒株几乎每年都在变化，即使它们没有变化，我的免疫力也会随着时间的推移而下降。这就是为什么每年都建议接种流感疫苗。
- 我明白接种流感疫苗是不可能感染流感的。
- 我拒绝接种疫苗的后果可能会对我的健康以及与我接触的所有人的健康产生威胁生命的后果，包括我的同事和该医疗机构中的所有患者。
尽管如此，我还是选择拒绝接种流感疫苗，原因如下:
- 我明白我可以随时改变主意，接受流感疫苗注射。
我已经阅读并完全理解这份表格上的信息。
签名 日期
姓名(印刷体) 部门
参考:疾控中心。用疫苗预防和控制季节性流感:美国免疫实践咨询委员会的建议。。。访问当前ACIP建议的链接，网址为www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/flu.html
对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4068.pdf项目编号p 4068(2022年9月)
