医生推荐和疫苗犹豫是影响中国老年人肺炎球菌疫苗接种的关键因素：一项基于政策分层结构方程模型的横断面研究

1. 引言

肺炎球菌疾病仍然是全球老年人重症和死亡的主要原因之一，欧洲的报告发病率为每10万人12.6例[1,2]。病原体肺炎链球菌可导致肺炎、菌血症和脑膜炎，老年人群由于免疫衰老和慢性合并症，风险更高[3-5]。在中国，60岁及以上老年人口已超过2.8亿，肺炎是该年龄组残疾调整生命年损失的主要原因之一[6,7]。因此，控制肺炎球菌感染是健康老龄化战略中亟需解决的问题，也是市政卫生系统日益重视的优先事项。

接种疫苗可有效预防肺炎球菌疾病及其并发症。大量证据证实，这些疫苗接种计划能够有效降低侵袭性肺炎球菌疾病的发病率和住院率，凸显了其在老龄化人口公共卫生战略中的关键作用[8,9]。世界卫生组织和各国指南均建议老年人接种肺炎球菌疫苗[10,11]。尽管有这些建议，中国的疫苗接种覆盖率仍然很低：全国调查估计，只有不到25%的符合接种条件的老年人接种了肺炎球菌疫苗，且不同地区和收入群体之间的差异仍然很大[12-14]。在“健康中国2030”倡议的指导下，中国正在向全生命周期免疫战略转型。近期官方报告证实，通过快速建立标准化的成人疫苗接种诊所和试点实施成人健康教育处方，这一战略正在逐步扩大[15,16]。在此背景下，了解疫苗接种率的决定因素变得日益重要。

除了个人层面的驱动因素外，城市层面的疫苗接种政策在塑造成人疫苗的可及性、公平性和预期方面发挥着越来越重要的作用[17]。在中国，老年人肺炎球菌疫苗接种并未纳入国家免疫规划，也没有统一的国家或省级政策[18]。地方政府独立决定是否提供免费或补贴疫苗接种，导致各城市疫苗接种政策存在显著差异，这反映了分散的公共卫生治理模式。例如，深圳、上海、北京、苏州等城市为符合条件的老年人提供全额免费的疫苗接种，而其他一些城市则采取不同的模式：青岛实行以区为单位的模式，杭州则强制要求自费[19-21]。这些政策差异不仅减轻了经济负担，也可能体现了政府的支持，增强了公众信任，并促进了医疗服务提供者的积极参与。这种差异为研究公共投资如何与社区卫生服务中心（CHSC）的一线服务相结合，从而影响疫苗的可及性和接种行为提供了一个有价值的背景[22]。

疫苗犹豫，即尽管疫苗可用却仍选择延迟或拒绝接种，已成为成人免疫研究的核心概念[23]。5C 框架指出了导致疫苗犹豫的五个关键心理因素：信心（Confidence）、自满（Complacency）、限制（Constraints）、计算（Calculation）和集体责任（Collective responsibility）[24-26]。疫苗犹豫是提高疫苗接种覆盖率的一大障碍，威胁群体免疫，并使控制社区传播的努力更加复杂[27]。例如，对肺炎风险的认知不足会导致自满情绪，而对疫苗安全性的担忧（受主观健康认知和既往就医经历的影响）则会影响信心和风险评估[28,29]。在中国，老年人的疫苗犹豫可能源于对风险认知不足、对疫苗质量的担忧或对安全性的不确定性——这些因素通常受到主观健康认知、既往就医经历和社会宣传的影响[3​​0,31]。与此同时，老年人获取信息来源的多样性——从电视和报纸到微信和社区广播——既可以增强信心，也可以加剧疑虑[32]。

医生推荐是疫苗接种率的另一个重要驱动因素，尤其是在基层医疗机构[33,34]。针对成人和老年人群的研究一致表明，医务人员的认可和支持是影响疫苗接受度的最重要因素之一[35-37]。例如，家庭医生的建议可以提高人们对疫苗益处的认知，消除疑虑，并改善对相互矛盾或质量低劣信息来源的解读[38]。在中国，医生没有开具疫苗处方的权限，也不负责向个人提供疫苗接种建议。有主观需求的个人需要自行前往社区中心的疫苗接种点接种疫苗。近年来，中国卫生管理部门致力于改革这一体系，将疫苗接种纳入全科医疗实践。这些改革旨在允许并鼓励全科医生在适当情况下向高危人群推荐疫苗接种，并在慢性病咨询期间开具疫苗处方[39]。一些城市已经开始实施疫苗处方政策[40]。

本研究对中国六个城市 60 岁及以上成年人进行了横断面研究，并采用结构方程模型（SEM）验证了所提出的概念模型。具体而言，该模型假设慢性病史、感知健康状况、医生建议和信息来源类型数量这四个关键决定因素通过双重途径影响肺炎球菌疫苗接种率[1]：一是直接影响接种行为，二是疫苗犹豫通过间接途径产生影响[2]。此外，我们假设地方疫苗接种经费政策起到调节作用，改变这些结构性途径的强度。通过检验这一多组模型，我们旨在量化这些决定因素的直接和间接影响，并确定针对不同政策背景的具体干预目标。