肺炎球菌肺炎：鉴往知来

Pneumococcal Pneumonia: Understanding the Past to See the Future

在本期《儿科学》杂志中，恩斯特伦等人依托一项独特资源 —— 美国儿童多中心肺炎球菌监测研究组（PMPSSG）的数据，深入解析了当前儿童肺炎球菌肺炎的流行病学特征。鉴于新冠疫情期间及疫情后呼吸道病原体流行病学发生显著变化，加之新型多价肺炎球菌结合疫苗（PCV）问世，这项研究兼具时效性与临床价值。

肺炎链球菌（肺炎球菌）可引发多种临床疾病；尽管已有有效疫苗，它仍是儿童主要致病菌，也是全球儿童死亡的重要诱因。肺炎球菌肺炎与侵袭性肺炎球菌病（IPD，包括菌血症、脑膜炎）是多数致死性肺炎球菌感染的元凶。肺炎链球菌有100 余种明确血清型，感染或接种疫苗后，血清型间交叉保护作用微弱甚至无交叉保护。早期肺炎球菌疫苗为纯化荚膜多糖制剂，在低龄儿童中免疫原性不佳。b 型流感嗜血杆菌多糖–蛋白结合疫苗取得巨大成功后，首款肺炎球菌结合疫苗于2000 年在美国获批，覆盖当时导致侵袭性肺炎球菌病与耐药最多的7 种肺炎球菌血清型。

初代疫苗 PCV7 广泛接种后，美国侵袭性肺炎球菌病与肺炎球菌肺炎发病率大幅下降。重要的是，疫苗减少了无症状定植，即便未接种 PCV 的人群（如老年人），同期肺炎球菌病发病率也有所下降。PCV7 获批后数年间，非疫苗覆盖血清型所致的定植与侵袭性肺炎球菌病发病率上升，这一现象被称为血清型替换；但总体侵袭性肺炎球菌病发病率仍远低于疫苗前时代。2010 年，覆盖血清型更广的新一代疫苗 PCV13 问世，疾病发病率进一步下降。目前，美国儿童常规推荐接种PCV15 与 PCV20两种结合疫苗；此外，针对成人高发血清型的 PCV21，也已依据年龄或危险因素推荐用于成人接种。因此，即便在结合疫苗时代，肺炎球菌流行病学仍处于动态变化中，持续监测对理解病原体特征、研发新一代疫苗至关重要。

美国儿童多中心肺炎球菌监测研究组（PMPSSG）在美国8 家儿童医院开展侵袭性肺炎球菌病前瞻性监测，收集临床数据与无菌部位分离株进行血清分型。该团队已发表多项开创性研究，记录了疫苗前时代侵袭性肺炎球菌病的疾病负担、PCV7 带来的侵袭性肺炎球菌病大幅下降、PCV7 后血清型替换、PCV13 的保护效力，以及新冠疫情期间侵袭性肺炎球菌病发病率降低等关键发现。本次研究延续这一传统，纳入无菌部位培养（几乎均为血液 / 胸腔积液）肺炎链球菌阳性的住院肺炎球菌肺炎患儿。

这一严格定义限制了研究结论的外推性 —— 多数肺炎球菌肺炎患儿无需住院，仅少数患儿血培养或胸腔积液培养阳性，且仅通过聚合酶链反应等非培养检测确诊肺炎链球菌的患儿被排除。但该研究设计也带来极高的特异性，培养阳性病例几乎不会误诊；血清型数据可与 PMPSSG 既往研究纵向对比。PMPSSG 研究者收集的临床数据提供了重要启示：住院期间反复或持续发热的患儿中，复杂性 / 坏死性肺炎十分常见。研究队列中3 例死亡提示，即便在当下，美国医院内仍有儿童死于肺炎球菌肺炎。

新冠疫情除直接影响儿童与家庭外，2020 年疫情暴发以来，其他儿童病原体的流行特征也发生显著改变，这大概率与佩戴口罩、保持社交距离等非药物干预措施（NPI）相关。疫情初期，流感、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体等非新冠呼吸道感染发病率大幅下降；部分病种随后出现感染率大幅反弹，且流行季呈现非典型特征。多项研究显示，2020—2021 年侵袭性肺炎球菌病发病率下降，或与非药物干预有关。恩斯特伦等人通过 PMPSSG 数据证实了这一下降趋势，并描述了 2022—2023 年肺炎球菌肺炎较疫情前显著反弹。值得注意的是，2022—2023 年肺炎球菌肺炎发病率上升，主要由 3 型菌株驱动。3 型未纳入 PCV7，但此后美国获批的所有肺炎球菌结合疫苗（包括成人用 PCV21）均覆盖该血清型。3 型肺炎链球菌可从菌体表面大量释放荚膜多糖，抑制抗体介导的清除作用，即便接种疫苗，仍可能持续定植并引发侵袭性肺炎球菌病。

已知肺炎球菌肺炎常继发于呼吸道病毒感染，最典型的案例是 1918 年流感大流行。尽管 PMPSSG 队列未统一开展病毒监测，但研究者收集了可获得的病毒检测数据。结果显示，在临床检测检出 1 种及以上病毒的患儿中，仅流感病毒与复杂性肺炎球菌肺炎高风险相关。

疫苗时代，肺炎链球菌对 β- 内酰胺类药物不敏感的情况已显著减少，PMPSSG 数据也印证了这一点。约5%菌株对青霉素不敏感，且均为19A 型；约 **5%菌株对头孢曲松不敏感（头孢曲松是本研究中住院肺炎球菌肺炎患儿最常用的经验性治疗药物），其中80%** 为 19A 型。上述结果表明，尽管 19A 型自 PCV13 起已纳入获批疫苗，至今仍具重要临床意义。

恩斯特伦等人提供了重要且及时的数据。同样重要的是，他们的研究彰显了肺炎球菌肺炎及其他疫苗可预防疾病（VPD）监测的核心价值 —— 即便已有有效疫苗，仍能帮助我们理解儿童病原体的动态演变。前瞻性样本库支持研究者开展血清型鉴定、细菌全基因组测序等新分析，结合临床数据可深化对疫苗可预防疾病流行病学的认知。这类研究让我们洞悉病原体的过往规律，更重要的是，预见未来趋势。

缩写注释

• IPD：侵袭性肺炎球菌病
• NPI：非药物干预措施
• PCV：肺炎球菌结合疫苗
• PMPSSG：儿童多中心肺炎球菌监测研究组
• PPSV：肺炎球菌多糖疫苗
• VPD：疫苗可预防疾病

作者信息

Hits: 2