新生儿乙型肝炎普遍接种——修订建议的风险

Universal Hepatitis B Vaccination at Birth-Risks of Revising the Recommendation

2025 年 9 月，新成立的免疫实践咨询委员会重新审议了其长期推行的新生儿乙型肝炎 universal 疫苗接种推荐意见，对该疫苗的安全性、有效性及公共卫生影响展开评估。12 月 4-5 日的免疫实践咨询委员会会议将讨论并可能投票决定，取消对孕期乙型肝炎表面抗原检测结果为阴性的健康母亲所生婴儿接种新生儿乙型肝炎疫苗（即出生 24 小时内接种）的推荐意见。此次拟议投票建议，这类婴儿至少在出生 1 个月内不接种乙型肝炎疫苗。本文将回顾该政策的发展历程、废除该推荐意见存在的风险，并估算修订后的指南可能导致的围生期感染病例数。

乙型肝炎病毒是一种传染性极强、在外界环境中抵抗力较强的双链 DNA 病毒，其在物体表面的传染性可维持长达 1 周。上世纪 80 年代，美国慢性乙型肝炎感染者峰值约达 120 万人。得益于乙型肝炎病毒感染诊断、治疗和预防工作的推进，美国的感染病例数已降至 66 万，其中约半数感染者仍未察觉自身病情，且感染率在亚裔和黑人社区更为集中。乙型肝炎病毒感染引发的发病、死亡及医疗成本，绝大部分与慢性感染相关，主要并发症为肝硬化和肝细胞癌。感染乙型肝炎病毒后发展为慢性感染的风险与感染时的年龄密切相关：6 岁后感染者仅 20%~30% 发展为慢性肝炎，而低龄儿童感染者的慢性化比例高达 70%~90%。未经治疗的围生期慢性乙型肝炎病毒感染婴儿中，25% 会过早死亡。因此，消除围生期和儿童期感染是乙型肝炎病毒预防工作的核心目标。

1969 年，乙型肝炎表面抗原检测首次问世，可用于诊断急慢性乙型肝炎病毒感染。1984 年，孕期乙型肝炎表面抗原筛查仅针对 “高风险” 女性，且推荐对乙型肝炎表面抗原阳性母亲所生婴儿在出生后尽快接种乙型肝炎疫苗。这种基于风险的筛查策略未能有效识别乙型肝炎病毒感染，因此 1988 年，美国疾病控制与预防中心和美国妇产科学会均推荐对所有孕妇开展乙型肝炎表面抗原 universal 检测。尽管专业学会发布了明确的指导意见，但在随后的十年里，美国每年仍有 50~100 例婴儿急性乙型肝炎病毒感染的报告病例。这些感染病例反映出母婴保健全流程（涵盖孕期、分娩期和产后阶段）存在的防控漏洞。为填补该漏洞，1991 年相关机构首次提出推荐意见，建议所有新生儿在出院前常规接种乙型肝炎疫苗。此后，筛查和新生儿免疫预防的完善工作持续推进并取得成效，免疫实践咨询委员会也分别在 2005 年和 2018 年强化并再次确认了新生儿乙型肝炎 universal 疫苗接种的推荐意见。

标准的乙型肝炎疫苗为三剂接种程序，于 0 月龄（出生时）、1 月龄和 6 月龄接种。该疫苗自获批上市以来，经过了严格的研究和持续的监测，新生儿接种推荐意见的制定，建立在大量证据基础之上，证实了疫苗在出生后短期内接种的安全性和有效性。尽管从未发现该疫苗存在安全隐患，美国仍在 1999 年将疫苗中的硫柳汞成分去除，这一举措是经过全面评估后实施的，旨在增强公众对疫苗的信任。此后，随机试验、安全性监测和大型队列研究均持续证实了该疫苗的安全性。与出生 1 个月或更晚接种相比，出生后短期内接种乙型肝炎疫苗，并未增加包括严重不良事件在内的任何不良事件发生风险。

目前，美国所有孕妇中约 0.5% 的乙型肝炎表面抗原检测结果为阳性，2021 年，这类阳性母亲的新生儿数量约为 17827 名。在此背景下，新生儿接种乙型肝炎疫苗可使围生期传播率降低约 70%，若联合乙型肝炎免疫球蛋白使用，预防围生期感染的有效率可达 90% 以上。荟萃分析显示，婴儿期接种疫苗可提供长期保护，至 17 岁时保护率至少仍达 90%；进一步研究表明，疫苗接种程序在出生后 7 天内启动与出生后 4 周启动相比，保护效果的持久性无差异。得益于疫苗显著的有效性，过去十年美国每年报告的围生期乙型肝炎病毒感染病例仅为数十例，但由于筛查、随访和报告工作的不足，这一数据很可能低估了实际的感染负担。即便如此，婴儿和低龄儿童的急性乙型肝炎病毒感染率已降至极低水平。

围生期感染主要通过三种途径发生：第一，部分乙型肝炎表面抗原真阳性的母亲，因体系、后勤或就医可及性问题，其新生儿未得到符合指南的管理或及时的免疫预防；第二，部分母亲在孕期未接受乙型肝炎表面抗原筛查，其病毒感染状态未知，尽管指南推荐为这类母亲的新生儿接种疫苗，但仅有约 80% 的婴儿完成了推荐接种；第三，部分母亲孕期乙型肝炎表面抗原检测为阴性，但分娩时已感染乙型肝炎病毒，原因包括检测结果假阴性，或在筛查后、孕期内新发急性乙型肝炎病毒感染。若修订政策，取消对乙型肝炎表面抗原阴性母亲所生婴儿的新生儿疫苗接种，最后这一类婴儿将失去保护。

在当前的临床诊疗标准（新生儿乙型肝炎 universal 疫苗接种）下，我们预计美国每年的围生期乙型肝炎病毒感染病例为 625 例。若按拟议方案，取消对乙型肝炎表面抗原阴性母亲所生婴儿的新生儿疫苗接种，感染病例数将增至 674 例，增幅达 8%；若仅对乙型肝炎表面抗原阳性母亲所生婴儿实施新生儿疫苗接种，围生期乙型肝炎病毒感染病例数将增至 1101 例，较当前水平增加 63%，增幅达 76%。我们预测的传播病例数高于美国疾病控制与预防中心的报告数据，而由于漏报、未诊断感染及模型可能存在的偏倚，疾控中心的报告数据本身已低估了实际的疾病负担。尽管如此，该模型仍可有效评估新生儿疫苗接种推荐意见的调整对预期围生期传播的影响。事实上，该模型可能低估了取消新生儿 universal 疫苗接种政策后的感染增幅，因为模型未考虑疫苗犹豫情绪的上升、新生儿疫苗接种对婴儿期产后乙型肝炎病毒传播的保护作用，以及首剂疫苗延迟至 1 月龄接种后接种依从性的下降。

我们认可在新数据出现、疾病流行病学特征发生变化时，对常规推荐意见进行定期重新审议。在此背景下，针对新生儿乙型肝炎疫苗接种的最新研究进一步证实了该疫苗卓越的安全性和显著的有效性，也印证了美国婴儿和儿童乙型肝炎病毒感染率的大幅下降。将乙型肝炎疫苗首剂接种推迟至新生儿期之后，会带来伴随终身的不良后果风险，且无任何可衡量的健康获益。新生儿乙型肝炎 universal 疫苗接种的推荐意见，为婴儿提供了关键的安全保障，仍是美国消除乙型肝炎战略的基石。

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