成人和青少年机会性感染 HIV 临床指南：引言

机会性感染（OIs）在 HIV 感染背景下被定义为由于 HIV 介导的免疫抑制而更频繁或更严重的感染 ¹ ，是临床医生最早发现艾滋病的临床表现。 肺孢子菌肺炎（PCP）、 弓形虫脑炎、巨细胞病毒性视网膜炎、隐球菌性脑膜炎、结核病、播散性鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染、肺炎球菌性呼吸道疾病以及卡波西肉瘤和中枢神经系统淋巴瘤等都是艾滋病的标志性疾病。这些机会性感染平均发生在 HIV 感染后 7 至 10 年。 ^2,3 在有效的抗逆转录病毒疗法（ART）出现之前，患者通常在出现艾滋病初始临床表现后仅存活 1 至 2 年。 ⁴

自 20 世纪 80 年代末以来，化学预防、免疫接种以及更有效的机会性感染管理策略的应用，提高了艾滋病毒感染者的生活质量并延长了他们的生存期。 ⁵ 20 世纪 90 年代中期，高效联合抗逆转录病毒疗法的引入，显著降低了艾滋病毒感染者机会性感染相关的发病率和死亡率。 ^.6-12

尽管安全、有效且简便的抗逆转录病毒疗法（ART）方案的普及和广泛应​​用已导致机会性感染（OI）的发病率在人群层面相应下降，但美国疾病控制与预防中心（CDC）估计，到 2022 年，美国仍有 13%的 HIV 感染者不知道自己感染了 HIV，而 43%的已知感染 HIV 的美国人病毒载量未得到有效抑制（参见 CDC HIV 监测报告中的图 14 和表 5 ）。因此，机会性感染仍然是美国造成可预防的疾病和死亡的主要原因。

在所有 HIV 感染者中实现并维持持久的病毒抑制，以及预防或大幅降低 HIV 相关机会性感染的发生率，仍然面临挑战，主要原因有三：

• 并非所有 HIV 感染者都已确诊，而且一旦确诊，许多人已经出现严重的免疫抑制 。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，2022 年，在已确诊的 HIV 感染者中，约 21% 的人在确诊时 CD4 T 淋巴细胞 (CD4) 计数低于 200 个/mm³（或低于 14%）（参见 CDC HIV 监测报告中的图 2 和表 1a ）。 ¹⁵
• 并非所有确诊感染艾滋病毒的人都能及时获得持续的艾滋病毒治疗或接受抗逆转录病毒疗法（ART） 。美国疾病控制与预防中心（CDC）估计，2022 年，82%的新确诊艾滋病毒感染者在 1 个月内接受了治疗（见 CDC 艾滋病毒监测报告中的图 3 和表 2a ）。然而，只有 47%的艾滋病毒感染者得到了充分的持续治疗（见 CDC 艾滋病毒监测报告中的图 14 ）。
• 并非所有接受 HIV 治疗的人都能实现持久的病毒抑制 。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，2022 年，仅有 65% 的人在确诊 HIV 后 6 个月内既接受了治疗又实现了持久的病毒抑制（参见 CDC HIV 监测报告中的图 11 ）。 ¹⁵ 治疗效果不佳的原因包括依从性问题、药物代谢动力学异常或无法解释的生物学因素。 ¹⁷

因此，一些艾滋病毒感染者仍会以机会性感染作为首发事件（从而确诊艾滋病毒感染），或者以机会性感染作为病毒抑制失败的并发症。 ¹⁵

持久的病毒抑制可以消除大多数但并非全部的机会性感染。结核病、肺炎球菌感染和带状疱疹是 HIV 感染者中发病率较高的传染病，且与 CD4 计数无关。然而，每种机会性感染的发生概率与 CD4 计数呈反比关系。某些机会性感染——尤其是结核病和梅毒——会增加血浆病毒载量，这既会加速 HIV 的进展，也会在患者未接受抗逆转录病毒疗法（ART）抑制病毒载量的情况下增加 HIV 传播的风险。

因此，临床医生仍需了解 HIV 相关机会性感染的预防和治疗。

这些准则的历史

1989 年，《人类免疫缺陷病毒感染者卡氏肺囊虫肺炎预防指南》成为美国政府发布的首个与 HIV 相关的治疗指南。 ³⁰ 该指南发表于《 发病率和死亡率周报》 （MMWR） ，这是当时最快的出版方式。随后，1993 年发布了《鸟分枝杆菌复合群（MAC）疾病预防指南》。 ³¹ 1995 年，这些指南扩展至涵盖 18 种 HIV 相关机会性感染的治疗。2004 年，指南中纳入了 HIV 相关机会性感染的预防信息。美国国立卫生研究院 (NIH)、艾滋病医学协会 (HIVMA) 和美国传染病学会 (IDSA) 共同发起制定了这些指南 ^1,32,33 ，这些指南已于 1997 年、1999 年、2002 年、2004 年和 2009 年在同行评审期刊和/或《发病率和死亡率周报》(MMWR ) 上发表 ^33-44 。自 2009 年以来，这些机会性感染指南以网络动态文档的形式进行管理，指南委员会每季度对每个章节进行审核。指南委员会将根据实际情况，酌情发布更新内容。

2023 年，成人和青少年机会性感染指南的在线页面浏览量接近 56.6 万次，PDF 下载量约为 1.74 万次，这表明该指南仍然是美国临床医生、其他医疗保健提供者、艾滋病毒感染者和政策制定者的重要参考资料。适用于世界其他地区，特别是资源匮乏国家的指南，在相关机会性感染的种类以及临床医生可用的诊断和治疗方案方面可能有所不同。

所有与预防或治疗相关的指南建议均根据严格的标准进行评级，这些标准包括支持性证据的质量。这些评级使读者能够评估每项建议的相对重要性。

这些指南针对成人和青少年 HIV 相关机会性感染的预防和治疗。针对儿童 HIV 相关机会性感染的预防和治疗指南可在 Clinicalinfo 网站上找到。

指南制定过​​程概览

这些指南由艾滋病研究咨询委员会办公室 (OARAC) 主持的“成人和青少年 HIV 感染者机会性感染预防和治疗指南小组”（以下简称“小组”）制定。OARAC 是美国卫生与公众服务部于 1994 年设立的授权联邦咨询委员会。由各自机构或组织（例如，美国国立卫生研究院 (NIH)、美国传染病学会 (IDSA)、美国艾滋病医学协会 (HIVMA)）选拔和任命的联合主席召集由在特定机会性感染领域具有专业知识的临床医生和科学家组成的特定机会性感染工作组。

各工作组实时审查自上次审查以来发表的相关文献，并借助指南支持人员提供的季度文献检索服务，查找与其章节相关的文章。各工作组酌情提出对其章节的修订建议。联合主席、HIVMA 和 IDSA 的代表以及其他具有特殊专业知识（例如，药理学、妊娠）的专家组工作组将审查这些修订建议。

联合主席和各工作组组长每季度召开电话会议，讨论各章节的最新进展。此外，联合主席每年还会召集专家组成员召开年会，讨论指南内容和战略规划。所有贡献者的姓名、单位以及财务披露信息均列于附录 B：专家组成员名册及财务披露 。

如何使用本指南中的信息

本报告中的建议主要针对以下方面——

• 预防接触机会性病原体；
• 预防疾病；
• 免疫重建后停止一级预防；
• 治疗疾病；
• 急性机会性感染时何时开始抗逆转录病毒治疗；
• 监测不良反应（包括免疫重建炎症综合征）；
• 治疗失败的处理；
• 预防疾病复发（二级预防或慢性维持治疗）；
• 免疫重建后停止二级预防或长期维持治疗 ；
• 怀孕期间的特殊注意事项。

建议根据下表中的标准进行评级，并根据需要附上解释性文字，回顾相关证据和工作组的评估。在该评级系统中，字母 A、B 或 C 分别表示支持或反对某项预防或治疗措施的建议强度，罗马数字 I、II 或 III 则表示支持该建议的证据质量。

本文档还包含各章节中与该章节中机会性感染的预防和治疗相关的表格，以及文档末尾的六个汇总表（表 1-6）。

参考

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