临床指南
2023年11月14日更新
适用于英国
内容
❆适应症
❆注意
❆剂量
❆给药
❆抗菌疗法
❆怀孕
❆副作用
❆储存
❆致谢
❆参考
白喉抗毒素
在引入白喉抗毒素(DAT,白喉抗毒素)，临床白喉的死亡率经常超过50%。一项临床试验发现接受白喉抗毒素治疗的患者死亡率为3.3%，相比之下未经治疗的患者死亡率为12.2%[1]。
白喉抗毒素的早期治疗至关重要，因为保护作用与用药前的临床疾病持续时间成反比。
应与传染病临床医生讨论疑似和确诊白喉病例的治疗——如果患者出现典型的呼吸道白喉症状，则无需等待实验室确认产毒菌株后再给药白喉抗毒素。
DAT基于马血清，过敏反应比人类免疫球蛋白产品更常见。然而，根据我们在英国治疗DAT患者的经验，过敏反应是非常罕见的。英国目前供应单一白喉抗毒素(马)产品。
白喉抗毒素(白喉抗毒素)由布坦研究所(Instituo Butanan)生产，每支10毫升安瓿含10，000IU(至少1，000 IU白喉抗毒素/毫升)。
适应症
白喉抗毒素适应症为治疗:
- 疑似白喉病例*
- 在临床上适当的情况下，由产毒性溃疡棒状杆菌或白喉棒状杆菌引起的确诊感染
*如中所定义国家指导方针
注意
白喉抗毒素不应用于白喉预防。
应给予接触者含白喉的疫苗和抗生素预防符合国家指导方针.
治疗应尽快进行，因为DAT的有效性与发病后的时间密切相关。
剂量
白喉抗毒素的剂量取决于疾病的严重程度和持续时间，如下表所示。成人和儿童的剂量相同，所需的安瓿数量也有显示。
| 白喉类型 | 成人和儿童剂量 | 安瓿数量(10，000 IU/安瓿) |
|---|---|---|
| 严重的白喉，例如，广泛的膜或严重的水肿(“牛脖子”) | 10万IU | 10 |
| 超过48小时的喉或咽或鼻咽疾病 | 10万IU | 10 |
| 少于48小时的喉或咽或鼻咽疾病 | 7万IU | 7 |
| 皮肤损伤 | 4万IU | 4 |
世界卫生组织(WHO)[2]指出抗毒素在皮肤病中的价值有限。在大多数皮肤感染中，大规模毒素吸收是不可能的，因此通常认为给予抗毒素的风险远大于任何益处。然而，如果皮肤溃疡足够大(也就是说，超过2平方厘米)和膜，那么抗毒素可能是合理的。
注意:本指南将不同于产品特性概要中的剂量说明(SmPC)随产品一起分发。在这种情况下，应遵循该指导文件。
在注射抗毒素前，请仔细阅读给药部分。
给药
给药注意事项
给药前，应记录详细的病史，包括:
以前使用过马来源的抗毒素或免疫球蛋白
记录在案或已知的动物过敏，特别是马免疫球蛋白过敏
途径
白喉抗毒素静脉注射(注入静脉的)途径是优选的给药途径，特别是在严重的情况下。
抗毒素剂量应混合在250毫升至500毫升的生理盐水(即0.9%氯化钠注射液)中，并在2至4小时内缓慢给药，密切监测过敏反应。
剂量输送
.如有需要，进行敏感性试验，必要时进行脱敏试验。
.给予整个治疗剂量的抗毒素注入静脉的单次给药(脱敏所需的一系列注射除外)，除非出现过敏反应。不建议分剂量给药，因为这会增加过敏反应的风险(见副作用一节)。
但是，如果在特殊情况下，不能一次给药全部剂量，例如，对于幼儿，两次分剂量之间的最大间隔不应超过24小时。如果分剂量延迟72小时，应进行敏感性试验。对于24至72小时之间的任何分剂量，应谨慎用药。
图1.摘要信息白喉抗毒素根据患者病史和敏感性试验给药
看见敏感性测试部分详情如下。
敏感性测试
对动物过敏史阴性且之前未接触马免疫球蛋白的人群:
不要进行敏感性测试，缓慢进行注入静脉的输注全部推荐剂量。
抗毒素应混合在250毫升至500毫升的生理盐水中，并在最初30分钟内以10%的体积缓慢给药，其余部分在2至4小时内给药，同时密切监测过敏反应。
对于有动物过敏史或之前接触过马免疫球蛋白的阳性患者，提示风险增加:
1.皮内注射约0.05毫升1:100稀释的血清(在生理盐水中)以形成约5毫米的水泡，并等待30分钟。
2.如果没有过敏反应的证据，使用1:10稀释的血清(在生理盐水中)重复皮内注射，并等待30分钟。
3.如果没有过敏反应(红斑、瘙痒)的证据，继续缓慢注入静脉的输注全部推荐剂量。抗毒素应混合在250毫升至500毫升的生理盐水中，并在最初30分钟内以10%的体积缓慢给药，其余部分在2至4小时内给药，同时密切监测过敏反应。
4.如果皮内试验呈阳性或可疑，则应遵循脱敏时间表。要进行皮内试验稀释，请进行如下系列稀释(另请参见对…脱敏白喉抗毒素–静脉途径表):
0.1毫升血清+0.9毫升生理盐水= 1:10稀释
0.1毫升1:10稀释液+0.9毫升生理盐水= 1:100稀释液
最近使用抗组胺药(在过去48至72小时内)-包括存在于非处方制剂(如咳嗽药)中的抗组胺药-可能会干扰皮内试验。在这种情况下，要么寻求过敏专家的建议，使用阳性(组胺)和阴性(生理盐水)质控品进行筛查，要么遵循皮内试验阳性者的脱敏方案。
5.在治疗期间仔细监测患者，并确保治疗过敏反应的设施(包括1:1000注射用肾上腺素)随时可用。
对白喉抗毒素不敏感
对以下药物呈阳性反应的患者白喉抗毒素或有不良反应史白喉抗毒素给药(即使是阴性或可疑的皮内试验)应进行脱敏，如下表所示。这注入静脉的路线被认为更安全，因为它提供了更好的控制[3]。
对白喉抗毒素不敏感–静脉途径
| 剂量数* | 稀释白喉抗毒素在生理盐水中 | 注射量(毫升) |
|---|---|---|
| 1 | 1:1,000** | 0.1 |
| 2 | 1:1,000 | 0.3 |
| 3 | 1:1,000 | 0.6 |
| 4 | 1:100** | 0.1 |
| 5 | 1:100 | 0.3 |
| 6 | 1:100 | 0.6 |
| 7 | 1:10** | 0.1 |
| 8 | 1:10 | 0.3 |
| 9 | 1:10 | 0.6 |
| 10 | 未冲淡的 | 0.1 |
| 11 | 未冲淡的 | 0.2 |
| 12 | 未冲淡的 | 0.6 |
| 13 | 未冲淡的 | 1.0 |
*间隔15分钟给药
**1毫升(抗毒素)+ 9.0毫升生理盐水(0.9%氯化钠注射液)= 1:10稀释度
1毫升(1:10稀释)+ 9.0毫升生理盐水= 1:100稀释
0.1毫升(1:10稀释)+ 9.9毫升生理盐水= 1:1000稀释
1毫升(1:100稀释)+ 9毫升生理盐水= 1:1000稀释
给予的过敏反应的保护白喉抗毒素根据该脱敏方案，要求在给药顺序中不发生中断。如果发生中断，保护就会失去。
如果没有发生过敏反应，使用上述剩余量的抗毒素。
抗菌疗法
应开始使用全治疗剂量的适当抗菌药物符合国家指导方针。
怀孕
白喉抗毒素(马)在怀孕期间应谨慎使用。
副作用
使用白喉抗毒素可能会引起过敏反应，包括过敏反应。反应发生在以前对马抗毒素或马蛋白过敏的个体中，或者是通过以前的给药或其它方式。
对抗毒素的反应可能表现为过敏反应和/或血清病。这就是为什么建议在单次给药中给予所需剂量的抗毒素。
过敏反应通常在给药后1至2小时内发生。青少年和成人过敏反应的肾上腺素剂量为0.5毫升1:1，000肾上腺素肌肉注射，每5分钟一次。
如果出现严重过敏反应(对2+肌肉注射无反应(即时信息)注射肾上腺素)，可能需要注射肾上腺素-呼叫专家支持。
根据历史数据，血清病可发生在高达5%的患者中，通常在第一次注射后约7至12天，尽管已报道在先前接受马抗毒素制剂的患者中出现加速反应，在数天或甚至数小时内发作。
症状包括更广泛的红斑、荨麻疹、瘙痒，偶尔还有发热、疼痛以及关节和淋巴结水肿。
治疗是支持性的，使用抗炎制剂和抗组胺药来缓解症状-在更严重的情况下可能需要全身性类固醇。
储存
储存在2℃至8℃下。一旦打开安瓿，必须立即使用制剂。
致谢
本指南由以下人员编制:Gayatri Amirthalingam、Charlotte Gower、Meera Chand、凯文·布朗、Colin Brown、Mary Ramsay。
如对本文件有任何疑问，请联系immunisation.lead@phe.gov.uk
作者非常感谢专家的评论和建议，他们来自:伦敦帝国理工学院儿科过敏和免疫学名誉顾问保罗·特纳博士。
参考
1.白喉；“其他棒状杆菌和棒状杆菌感染”，载于Topley和Wilson的《细菌学、病毒学和免疫原理》(第60章)。第五版。马里兰州巴尔的摩:威廉姆斯和威尔金斯出版社，1964年，第1695-98页
2. 世卫组织(1994)白喉。欧洲地区白喉注射和控制手册。世卫组织，哥本哈根
3. 美国疾病控制与预防中心(2016)扩大准入研究新药(印度)应用方案:“白喉抗毒素的使用(白喉抗毒素)用于疑似白喉病例印度主办单位:美国疾病控制与预防中心(美国疾病控制与预防中心)协议美国疾病控制与预防中心IRB #4167
https://www.gov.uk/government/publications/immunoglobulin-when-to-use/diphtheria-anti-toxin-clinical-guidance-issued-may-2022
