指导
白喉抗毒素临床指南（2022年5月发布）
Diphtheria anti-toxin: clinical guidance (issued May 2022)
更新时间2024/2/20
适用于英国
内容
.过敏测试
.抗菌治疗
白喉抗毒素
在引入白喉抗毒素（DAT）之前，临床白喉的死亡率经常超过50%。一项临床试验发现，接受DAT治疗的患者死亡率为3.3%，而未经治疗的患者死亡率为12.2%[1]。
DAT的早期治疗至关重要，因为保护作用与给药前临床疾病的持续时间呈负相关。
对于疑似和确诊的白喉病例，应与传染病临床医生讨论治疗——如果患者有典型的呼吸道白喉表现，则无需等待实验室确认产毒菌株后再给予 DAT。
DAT 基于马血清，过敏反应比人免疫球蛋白产品更常见。然而，根据我们在英国治疗 DAT 患者的经验，过敏反应非常罕见。
目前，英国正在供应一种白喉抗毒素（马）产品。
白喉抗毒素（DAT）由Butantan研究所（Instituo Butanan）生产，装在10毫升安瓿中，每安瓿含有10,000IU（每毫升至少1,000IU DAT）。
适应症
DAT适应症用于治疗：
- 疑似白喉病例*
- 在临床上适当的情况下，由产毒棒状杆菌溃疡或白喉衣原体确诊感染
*根据国家指南中的定义
笔记
白喉抗毒素不应用于白喉预防。
接触者应按照国家指南接种含白喉疫苗和抗生素预防。
治疗应尽快进行，因为DAT的有效性与发病时间密切相关。
剂量
如下表所示，白喉抗毒素的剂量取决于疾病的严重程度和持续时间。成人和儿童的剂量相同，并且还显示了所需的安瓿数量。
| 白喉的类型 | 剂量：成人和儿童 | 安瓿瓶数量（10,000IU/安瓿瓶） |
|---|---|---|
| 严重白喉，例如广泛膜或严重水肿（“牛颈”） | 100,000国际单位 | 10 |
| 喉部或咽部或鼻咽部疾病超过48小时 | 100,000国际单位 | 10 |
| 喉部或咽部或鼻咽部疾病少于48小时 | 70,000国际单位 | 7 |
| 皮肤病变 | 40,000国际单位 | 4 |
世界卫生组织（World Health Organization，WHO）[2]指出，抗毒素在皮肤疾病中的价值有限。在大多数皮肤感染中，不太可能大规模吸收毒素，因此通常认为给予抗毒素的风险远大于任何益处。然而，如果皮肤溃疡足够大（即超过2平方厘米）和膜状，那么抗毒素可能是合理的。
注意：本指南与随产品一起分发的产品特性摘要（SmPC）中的剂量说明不同。在这种情况下，应遵循本指导文件。
在给予抗毒素药物之前，请仔细阅读给药部分。
注射
给药注意事项
给药前，应采集详细病史，包括：
既往服用过马源性抗毒素或免疫球蛋白
有记录或已知的动物过敏，特别是马（马）过敏
路线
静脉内（IV） 途径是 DAT 的首选给药途径，尤其是在严重病例中。
抗毒素剂量应混合在250ml至500ml生理盐水（即0.9%氯化钠注射液）中，并在2至4小时内缓慢给药，密切监测全身性过敏反应。
剂量递送
1.如有指征，应进行敏感性试验，必要时进行脱敏试验。
2.除非出现过敏反应，否则在单次给药中给予整个治疗剂量的抗毒素静脉注射（脱敏所需的一系列注射除外）。不建议分次服用，因为这会增加敏感反应的风险（参见副作用部分）。
但是，如果在特殊情况下，不能在一次给药中给予全剂量，例如，在小孩中，则2次分次给药之间的最大间隔不应超过24小时。如果分次给药延迟72小时，应进行敏感性测试。对于24至72小时之间的任何分次给药，给药应谨慎进行。
图1.根据患者病史和药敏试验总结 DAT 给药
有关详细信息，请参阅下面的敏感性测试部分。
灵敏度测试
对于动物过敏阴性病史且既往未接触过马源性免疫球蛋白的人群：
不要进行敏感性测试，并继续缓慢静脉输注全部推荐剂量。
抗毒素应混合在250毫升至500毫升生理盐水中，在最初30分钟内以10%的体积缓慢给药，其余剂量在2至4小时内缓慢给药，并密切监测全身性过敏反应。
对于有动物过敏阳性病史或既往接触马源性免疫球蛋白提示风险增加的患者：
1.皮内注射~0.05ml的1：100稀释血清（生理盐水），引起~5mm水泡，等待30分钟。
2.如果没有超敏反应的证据，使用1：10稀释的血清（生理盐水）重复皮内注射，等待30分钟。
3.如果没有超敏反应（红斑，瘙痒）的证据，则进行全推荐剂量的缓慢静脉输注。抗毒素应混合在250毫升至500毫升生理盐水中，在最初30分钟内以10%的体积缓慢给药，其余剂量在2至4小时内缓慢给药，并密切监测全身性过敏反应。
4.如果皮内试验呈阳性或模棱两可，则应遵循脱敏时间表。要稀释用于皮内测试，请按以下方式进行连续稀释（另见对DAT 的致敏–静脉内途径表）：
0.1ml血清+0.9ml生理盐水=1：10稀释
0.1ml1：10稀释液+0.9ml生理盐水=1：100稀释液
近期使用抗组胺药（过去48至72小时内）可能会干扰皮内试验。在这种情况下，要么寻求过敏专家的建议，使用阳性（组胺）和阴性（生理盐水）对照进行筛查，要么遵循皮内试验阳性患者的脱敏方案。
5.在治疗期间仔细监测患者，并确保治疗过敏反应的设施（包括1：1,000注射用肾上腺素）随时可用。
对 DAT 脱敏
对 DAT 敏感性试验呈阳性或既往有 DAT 给药不良反应史（即使皮内试验呈阴性或模棱两可）的患者应进行脱敏治疗，如下表所示。静脉输液途径被认为更安全，因为它提供了更好的控制[3]。
对 DAT 脱敏–静脉途径
| 剂量编号* | 在生理盐水中稀释 DAT | 注射量（ml） |
|---|---|---|
| 1 | 1:1,000** | 0.1 |
| 2 | 1:1,000 | 0.3 |
| 3 | 1:1,000 | 0.6 |
| 4 | 1:100** | 0.1 |
| 5 | 1:100 | 0.3 |
| 6 | 1:100 | 0.6 |
| 7 | 1:10** | 0.1 |
| 8 | 1:10 | 0.3 |
| 9 | 1:10 | 0.6 |
| 10 | 未稀释 | 0.1 |
| 11 | 未稀释 | 0.2 |
| 12 | 未稀释 | 0.6 |
| 13 | 未稀释 | 1.0 |
*每15分钟给药一次
**1毫升（抗毒素）+9.0毫升生理盐水（氯化钠0.9%注射液）=1：10稀释1毫升（1：10稀释）+9.0毫升生理盐水=1：100稀释0.1毫升（1：10稀释）+9.9毫升生理盐水=1：1,000稀释度1毫升（1：100稀释度）+9毫升生理盐水=1：1,000稀释度
根据该脱敏方案给予 DAT 提供的过敏反应保护要求剂量给药顺序不会发生中断。如果发生中断，则保护将丢失。
如果没有发生超敏反应，则按上述方式给予剩余量的抗毒素。
抗菌治疗
应根据国家指南开始使用全治疗剂量的适当抗微生物药物。
怀孕
怀孕期间应谨慎使用白喉抗毒素（马）。
副作用
给予白喉抗毒素可能引起超敏反应，包括过敏反应。反应发生在先前通过先前以其他方式给药对马抗毒素或马蛋白敏感的个体中。
对抗毒素的反应可能表现为过敏反应和/或血清病。这就是为什么建议在单次给药中给予所需剂量的抗毒素。
全身性过敏反应通常发生在给药后1至2小时内。青少年和成人过敏反应的肾上腺素剂量为0.5毫升1：1,000肾上腺素，肌肉注射，每5分钟一次。
如果出现严重的过敏反应（对2+肌内（IM） 注射肾上腺素没有反应），可能需要输注肾上腺素——寻求专家支持。
根据历史数据，多达5%的患者可出现血清病，通常在第一次注射后7至12天左右，但据报道，先前接受过马抗毒素制剂的患者反应加速，在数天甚至数小时内发病。
症状包括更全面的红斑、荨麻疹、瘙痒，偶尔出现发烧、疼痛和关节和淋巴结水肿。
治疗是支持性的，使用抗炎制剂和抗组胺药来缓解症状——更严重的病例可能需要全身性类固醇。
存储
储存在2ºC至8ºC。一旦安瓿打开，必须立即使用制剂。
确认
本指南由以下人员编写：Gayatri Amirthalingam、Charlotte Gower、Meera Chand、Kevin Brown、Colin Brown、Mary Ramsay。
如对本文档有任何疑问，请联系 immunisation.lead@phe.gov.uk
作者非常感谢以下专家的评价和建议：伦敦帝国理工学院儿科过敏和免疫学名誉顾问Paul Turner博士。
引用
1.’白喉;其他棒状细菌和棒状菌样感染“，在托普利和威尔逊的细菌学、病毒学和免疫学原理（第60章）中。第5版。马里兰州巴尔的摩：威廉姆斯和威尔金斯，1964年，第1695–98页
2. 世界卫生组织（1994年）白喉。欧洲区域白喉管理和控制手册。WHO，哥本哈根
3.CDC（2016）扩大准入研究性新药（IND）应用方案：“将白喉抗毒素（DAT）用于疑似白喉病例” IND 赞助商：美国疾病控制与预防中心（CDC） 协议 CDC IRB#4167
Diphtheria anti-toxin: clinical guidance (issued May 2022) – GOV.UK (www.gov.uk)
