恰加斯病：成人和青少年机会性感染

流行病学

恰加斯病（美洲锥虫病）是由原生动物寄生虫克氏锥虫引起的。它通过受感染的锥蝽虫（接吻虫）传播给人类，较少通过输血、器官移植、母婴传播，在极少数情况下，通过摄入受污染的食物或饮料传播。

病媒传播仅发生在美洲，那里估计有600万人患有恰加斯病。从历史上看，传播主要发生在拉丁美洲的农村地区，那里用泥砖建造的房屋很容易被锥虫病媒定殖。在这些地区，恰加斯病通常是在儿童时期获得的。在过去几十年里，成功的病媒控制规划大大降低了拉丁美洲大部分地区的传播率。

受感染的锥蝽病媒和 ；感染克鲁兹病的家畜和野生动物遍布美国南部，当地媒介传播的罕见病例也有记录。然而，在美国，媒介传播感染的风险似乎很低。克鲁兹病也可以通过血液传播。2007年，在美国食品和药物管理局批准了一项血清学检测后，对献血进行抗克氏病毒抗体的筛查开始实施。

慢性感染T的人。由于先前的感染，严重的免疫抑制（例如，由于晚期艾滋病毒）可能导致疾病的重新激活，其特征是寄生虫血症，这与细胞内寄生虫复制增加和缺乏对感染的免疫控制有关。

临床表现

急性期T的急性期。克鲁兹感染通常无法被识别，持续时间长达90天，其特征是新鲜血液镜检或肉色被涂片可检出循环的锥乳糜虫。如果感染的门静脉是结膜，患者可能出现特征性的罗姆氏征，即上下眼睑单侧无痛性肿胀，通常持续数周。急性感染的其他症状通常局限于非特异性发热性疾病。然而，在一小部分患者中，可发生危及生命的急性心肌炎或脑膜脑炎。在急性期结束时，通常在感染后60至90天，寄生虫率低于显微镜检测水平，并且在缺乏有效的抗锥虫治疗的情况下。感染进入慢性期。<b2></b2>；

慢性阶段。大多数慢性T病人。克鲁兹感染没有任何体征或症状，据说有不确定的疾病形式。在他们的一生中，这些患者中有20%至30%会发展为临床上明显的恰加斯病，最常见的是心肌病，最早的表现通常是传导系统异常，如右束分支阻滞，单独或合并频繁的室性早搏，可能在感染后数年至数十年发生。该病可发展为更高级别的心脏传导阻滞和复杂的室性心律失常。在晚期心肌病患者中，不良预后因素包括充血性心力衰竭、室性动脉瘤和完全性心脏传导阻滞；这些疾病与短期死亡率有关，包括猝死。恰加斯消化系统疾病比心肌病少得多。吞咽困难是巨食道的特特性症状，长期便秘是巨结肠最常见的症状。

恰加斯病慢性期克氏锥虫再激活的特点是寄生虫复制和寄生虫血症恢复到高水平，通常可通过显微镜检测到，可发生在免疫抑制治疗以防止移植排斥反应和癌症化疗的环境中，也可发生在艾滋病毒感染患者中，即使没有症状。慢性恰加斯病合并hiv感染的患者克氏疟原虫血症水平明显高于免疫正常的患者。<b1></b1>；大多数临床明显再激活的病例发生在CD4 T淋巴细胞计数<；200个细胞/mm<；b2></b2>；既往有机会性感染史的患者，或两者兼有。<b3></ b2>；

艾滋病毒感染者再次激活的恰加斯病的临床特征不同于因其他原因免疫抑制的个体。最常见的表现包括T。脑膜脑炎，伴或不伴脑脓肿（白肿）。< < </b0>；艾滋病毒感染者的表现可能与中枢神经系统（CNS）弓形虫病混淆，在鉴别诊断中枢神经系统症状或影像学肿块病变时应予以考虑。在HIV感染者中，第二常见的再激活表现是急性心肌炎，有时合并已有的慢性恰加斯心脏病。<b1></b1>；患者可能出现新的心律失常、心包积液、急性心脏失代偿或现有慢性心肌病的快速进展。<b2></b2>；较不常见的再激活表现包括皮肤损害、结节性红斑和腹膜寄生虫侵袭。胃，或肠。<b3;</b3>；

诊断

建议对在墨西哥或中美洲或南美洲居住超过6个月的所有个体进行血清学筛查。

大多数感染克氏锥虫的人处于慢性期，通常不知道自己被感染了。筛查感染，以确定患有慢性恰加斯病的不确定或早期临床形式的人，对于确定那些可能受益于抗寄生虫治疗和关于潜在传播的咨询的人很重要。捐赠给他人（如献血、器官捐赠）。这对艾滋病毒感染者尤其重要，因为他们有再激活疾病的风险。

慢性感染的诊断依赖于血清学方法检测T的免疫球蛋白G抗体。最常见的是酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫荧光抗体试验（IFA）。没有可用的检测方法具有足够的灵敏度和特异性来单独使用；单个阳性结果不构成确诊。对疑似恰加斯病患者应采用基于不同抗原（即，整个寄生虫裂解物和重组抗原）和/或技术（例如，ELISA和IFA）的两种血清学试验。在某些情况下，即使在第三次检测之后，感染状况仍然难以确定，因为没有真正的慢性结核金标准检测方法。cruzi 感染。你们b0> & lt; / b0>

数据表明，血清学检测的敏感性因地理位置而异，可能是因为T。克鲁兹菌株差异和由此产生的抗体反应。在美国，克鲁兹血清学检测的选择包括基于寄生虫裂解物或重组抗原的诊断ELISA试剂盒。一般来说，聚合酶链反应（PCR）不是慢性T的有用诊断试验。克鲁兹感染，因为它的敏感性变化很大。<b2;</b2>；

在艾滋病毒感染者和恰加斯病流行病学危险因素中，合并感染 ；在鉴别诊断中枢神经系统肿块、脑膜脑炎、心律失常或心力衰竭时应考虑克氏病和再激活病。<b0></b0>；脑白肿的成像模式与脑弓形虫病相似，尽管白肿往往比弓形虫病大。<b1></b1> ；计算机断层扫描和磁共振成像显示皮质下低密度病变，增强造影剂或钆增强。这些病变通常涉及脑白质。组织病理学显示炎症和T的存在。神经胶质细胞中的无尾线虫，很少出现在神经元中。脑脊液（CSF）典型表现为轻度多细胞增多（淋巴细胞为主）、蛋白升高和T。在一个包括15人同时感染艾滋病毒和艾滋病毒的病例系列中， ；临床脑膜脑炎患者脑脊液中可见色乳突虫占85%。<b3><；

再激活的明确诊断是通过在组织（如脑活检、脑脊液或血液）中鉴定寄生虫或其产物来确定的。在免疫能力强的慢性感染患者或在没有再激活的情况下合并HIV感染的患者中，循环血液中通常检测不到锥乳鞭毛虫。如果在合并感染的患者中观察到循环寄生虫，则提示再激活和需要治疗。

应考虑对疑似慢性恰加斯病再激活的所有高危个体进行克氏锥虫检测。初步的评估可以通过外周血涂片来完成。血液浓缩技术，如毛细管离心，可以提高敏感性。<b0></b0> ；锥乳突虫位于肉色被毛的正上方。在淋巴结、骨髓、皮肤病变或心包液中也可观察到寄生虫。血液培养比直接方法更敏感，但需要2至8周才能发现寄生虫。对一系列血液标本进行的定量PCR分析显示，随着时间的推移，寄生虫数量不断增加，这为再激活提供了最早和最敏感的指标。因此，临床医生应考虑对所有临床怀疑程度高且血液和/或组织检测呈阴性的个体进行PCR检测。

对疑似中枢神经系统恰加斯病的艾滋病毒感染者，应进行离心和CSF显微镜检查。目前关于脑脊液PCR的公开资料很少，但对中枢神经系统再激活的诊断具有较高的敏感性。<；

在美国，疾病控制和预防中心（CDC）提供恰加斯病分子检测（对克氏锥虫DNA进行PCR检测）；咨询和检测请求应发送给医疗保健提供者寄生虫病热线（404-718-4745,parasites@cdc.gov，时间：美国东部时间周一和周五上午8点和下午4点），或通过疾病预防控制中心紧急行动中心（770-488-7100）处理工作时间以外、周末和联邦假日的紧急情况。

防止接触

前往流行国家的旅行者可能有感染T的风险。如果他们访问农村地区，住在乡村的旅馆里。锥蝽病媒通常寄生在由土坯砖、泥土或茅草建造的质量差的建筑物的墙壁和屋顶裂缝中。由于这种昆虫在夜间进食，居住或访问恰加斯病流行地区的人应避免在这些住所或户外睡觉。流行地区的控制方案依赖于向受感染的住所喷洒残留作用杀虫剂。如果无法避免睡在户外或可疑的住所，睡在经杀虫处理的蚊帐下可以提供重要的保护。< > /b1>；

在美国，所有献血者在首次献血时都要接受查加斯病筛查。在21个南美锥虫病流行的拉丁美洲国家实施了对献血者的普遍筛查。尽管输血获得性病例在美国并不常见，但输入受感染的血液制品仍然有感染南美锥虫病的风险。没有预防结核病的药物和疫苗。克鲁兹感染是可行的。

预防疾病

所有具有恰加斯病流行病学危险因素的艾滋病毒感染者都应进行T抗体检测。检测潜伏感染；< </b0>；

对于艾滋病毒感染者，对于以前没有接受过治疗且没有晚期恰加斯心肌病的T.克鲁兹感染患者，应给予苯硝唑或硝呋替莫单疗程治疗，并讨论潜在风险和益处，并共同决策（BIII）。然而，目前可用的药物在慢性期的疗效不是最理想的，没有有效的治愈测试，并且被治疗的个体仍然被认为有重新激活的风险。没有直接研究评估抗逆转录病毒药物与苯并硝唑或硝呋替莫之间的相互作用。然而，由于苯并硝唑可能被细胞色素P450 （CYP）系统部分代谢，抑制该系统的药物可能会增加苯并硝唑的毒性，而诱导CYP酶的药物可能会降低苯并硝唑的疗效。

虽然缺乏直接数据，但优化抗逆转录病毒治疗（ART）可能有助于预防合并感染患者的恰加斯再激活。大多数症状性再激活病例发生在抗逆转录病毒治疗未得到病毒学抑制的艾滋病毒感染者身上。

治疗疾病

用苯并硝唑或硝呋替莫治疗恰加斯病，可有效减少寄生虫血症，预防急性和复发性疾病患者的临床表现或减缓疾病进展。然而，这些药物在实现寄生虫学治愈方面的疗效有限。由于这两种药物都是美国食品和药物管理局（FDA）仅批准用于儿童，因此在美国用于成人治疗是标签外的。患有晚期恰加斯心肌病的个体不会从治疗中获益。应寻求专家咨询。与疾病预防控制中心专家的咨询可通过医疗保健提供者寄生虫病热线（404 – 718 – 4745,parasites@cdc.gov）进行。

苯并硝唑（可在http://www.benznidazoletablets.com/en上买到）被FDA批准用于2至12岁的儿童。使用苯并硝唑治疗fda批准的年龄范围以外的患者是基于临床诊断和治疗医生在医学实践下的决定。推荐的治疗方案是5 – 8mg /kg/天，分两次服用，有或没有食物，持续60天；大多数专家建议每日最大剂量为300毫克。

尼福替莫（Lampit<b0></b0>）也被FDA批准用于18岁以下儿童，并可从零售渠道获得。使用尼福替莫治疗FDA批准的年龄范围以外的患者是基于临床诊断和治疗医生在医学实践下的决定。推荐的治疗方案是8 – 10mg /kg/天，分三次给药，随食物一起服用60天（BIII）。

对于任何一种药物在fda批准的年龄范围之外的患者的治疗是基于临床诊断和治疗医生在医学实践下的决定。这两种药物的治疗持续时间还没有在艾滋病毒感染者中进行过研究。有症状的再激活T的死亡率很高。有限的数据表明，早期识别和治疗再激活可能改善预后。<b1;</b1；

关于开始抗逆转录病毒治疗的特殊考虑

与其他局限于中枢神经系统的寄生虫感染一样，在艾滋病毒和T细胞重新激活的人群中，启动抗逆转录病毒治疗的决定必须仔细考虑。一种涉及大脑的感染。关于诊断出中枢神经系统恰加斯病后开始抗逆转录病毒治疗的后果，目前只有零星的信息存在，但没有关于恰加斯相关免疫重建炎症综合征（IRIS）的病例得到很好的描述。因此，没有已知的禁忌，开始或优化抗逆转录病毒治疗的患者与中枢神经系统恰加斯病。所有伴有克氏锥虫的患者都应开始抗逆转录病毒治疗（AIII）。一般来说，由于IRIS在合并感染的情况下不被认为是一种常见的表现，因此克氏锥虫的治疗并不意味着延迟抗逆转录病毒治疗。

不良事件监测

接受治疗的患者应密切监测，因为苯并硝唑和硝呋替莫都有明显的毒性。

苯硝唑相关药物不良反应包括腹部症状（腹痛、恶心、呕吐、腹泻）、可逆性周围神经病变、皮疹和粒细胞减少症。在开始治疗前和治疗期间应监测综合代谢组（CMP）和全血细胞计数（CBC）。应避免与双硫仑、酒精和含有丙二醇的产品同时给药。

硝呋替莫相关的药物不良反应包括厌食、恶心、呕吐、腹痛和体重减轻、皮疹、躁动、震颤和剂量依赖性周围神经病变。应避免与硝呋替莫同时饮酒。在开始使用尼福替莫治疗前和治疗期间，应监测CMP和CBC。

治疗期间监测CMP和CBC的频率虽然没有标准化，但一般为每2周一次。停药后，两种药物的副作用都会减弱。欲了解更多信息，请参阅药物不良反应表。

如上所述，目前没有关于T的报告。克鲁兹感染和IRIS。

处理治疗失败

由于慢性感染的间歇性再激活，艾滋病毒感染者有临床表现的风险。<b0></b0> ；苯硝唑和硝呋替莫在艾滋病毒感染的慢性期仅部分有效，并且可能是抑制作用而不是治愈作用。< b11 ></ b11 >；应寻求专家意见。对于潜伏性恰加斯病的艾滋病毒感染者是否应采用二级预防或慢性维持治疗尚不清楚，特别是在使用强效抗逆转录病毒治疗时。

目前尚无治疗后再激活监测的建议。克氏锥虫抗体在治疗后可能持续存在。治疗后的再激活是根据相容的临床症状和通过显微镜或PCR在血液或中枢神经系统液体/组织中鉴定寄生虫来诊断的。虽然没有疗效数据，但建议对艾滋病毒和T病毒感染者使用苯并硝唑或硝呋替莫进行再治疗。在最初的抗锥虫治疗后没有反应或再次激活的患者（AIII）。

怀孕期间的特别注意事项

任何在流行地区生活过的人，特别是怀孕的人，都应接受恰加斯病筛查，以确定母体感染及其后代可能感染的风险。请参阅疾病预防控制中心资源先天性查加斯病的更多信息。

在患有克氏锥虫的母亲所生的婴儿中，有1%到10%的婴儿出生时患有急性锥虫病。cruzi 感染。你们b0> & lt; / b0>大多数congenital  T。克鲁兹感染无症状或引起非特异性体征；在一小部分患者中，先天性感染会导致严重的发病率，包括低出生体重、肝脾肿大、贫血、脑膜脑炎和/或呼吸功能不全。死亡率高。<b2></b2> ；有限的数据表明，携带艾滋病毒的妇女先天性传播率高于免疫功能正常的妇女。<b3></b3>；携带艾滋病毒和伴发艾滋病毒的婴儿。克鲁兹也可能更容易出现症状，尤其是神经系统症状。<b4></b4>；

关于苯并硝唑和硝呋替莫的潜在生殖毒性的数据很少，尽管这两种药物都与接受恰加斯病治疗的儿童中染色体畸变的检出率增加有关。<b0></b0> ；苯并硝唑在大鼠中穿过胎盘。<b1></b1> ；由于这些药物的毒性和在妊娠期间使用这些药物的经验有限，妊娠期急性感染的治疗只有在咨询了这方面的专家后才能进行，而慢性疾病的治疗只有在怀孕和哺乳结束后才能考虑。在怀孕期间出现T.   ；克鲁兹病毒感染症状性再激活的情况下，应开始 ；（AIII） ；作为初始治疗。仅报道了两例用苯并硝唑治疗妊娠期恰加斯病的艾滋病毒感染者。<b2></b2>；一名婴儿出生时体重过低。<b3></b3>；所有患有克氏锥虫的妇女所生的婴儿都应接受适当的先天性获得性锥虫检测。感染，如确诊感染应及时治疗。<b4></b4>；

参考文献