2003年预防医疗保健相关性肺炎指南

美国疾病控制与预防中心和医疗保健感染控制实践咨询委员会的建议

编制
Ofelia C. Tablan，医学博士， ¹
Larry J. Anderson，医学博士， ²
理查德·贝瑟，医学博士， ³
卡罗琳·布里奇斯，医学博士， ²
Rana Hajjeh，医学博士， ³

1. 国家传染病中心医疗质量促进部
² 国家传染病中心病毒和立克次体疾病部
³ 国家传染病中心细菌和真菌疾病部

本报告中的材料源自国家传染病中心，詹姆斯·M·休斯医学博士，医疗保健质量促进部主任丹尼斯·M·卡多医学博士，以及细菌和真菌疾病部主任米切尔·L·科恩医学博士。

概括

本报告更新、扩展并取代了之前发布的美国疾病控制与预防中心（CDC）《预防医院获得性肺炎指南》。新指南旨在降低急性护理医院和其他医疗机构（例如，门诊和长期护理机构）以及其他提供医疗保健服务的场所中肺炎和其他严重急性下呼吸道感染的发生率。

为预防细菌性肺炎，特别是呼吸机相关性肺炎，建议做出以下改变：对于接受机械辅助通气的患者，优先使用口咽气管插管而非鼻咽气管插管；使用无创通气以减少气管插管的必要性和持续时间；当呼吸机出现故障或明显受到污染时，更换呼吸机的呼吸回路；以及（在可行的情况下）使用带有背腔的气管插管以引流呼吸道分泌物；但对于使用硫糖铝、组胺-2 受体拮抗剂或抗酸剂进行应激性出血预防，并未提出任何建议。为预防医疗保健相关军团病，相关措施包括：保持饮用水温度不适宜军团菌属细菌繁殖；考虑在医疗机构预防和控制医疗保健相关军团病的综合计划中，对器官移植病房饮用水系统中的水样进行常规培养；以及当在住院造血干细胞移植（HSCT）受者中，或在发病前 2-10 天内曾到访门诊 HSCT 病房的两名或两名以上 HSCT 受者中，发现一例确诊或一例疑似实验室确诊的医疗保健相关军团病时，启动军团菌属细菌来源调查。 在曲霉病部分，修订后的建议包括：对于异基因造血干细胞移植（HSCT）受者，应使用配备高效空气微粒过滤器（HPLC）的房间而非层流空气净化系统作为保护环境；对于严重免疫功能低下的患者，在医疗机构内进行会产生粉尘的活动时，离开房间时应使用高效呼吸防护设备（例如 N95 口罩）。在呼吸道合胞病毒（RSV）部分，新的建议是：对于早产且 RSV 感染风险较高的≥24 个月龄的婴幼儿，应根据具体情况决定是否使用单克隆抗体（帕利珠单抗）。在流感部分，新的建议包括：对于所有未患流感的患者，在预防性治疗中加入奥司他韦（与金刚烷胺和利巴韦林联合使用）；对于在已确认发生流感暴发的病房中患有急性流感的患者，在治疗中加入奥司他韦和扎那米韦（与金刚烷胺和利巴韦林联合使用）。

除了修订后的建议外，该指南还新增了关于百日咳以及由腺病毒和人副流感病毒引起的下呼吸道感染的章节，并引导读者获取有关严重急性呼吸综合征预防和控制的最新信息来源。

介绍

由于医疗相关性肺炎具有较高的发病率和死亡率，因此已发布了多项预防和控制指南。美国疾病控制与预防中心（CDC）于 1981 年发布了首个《医院获得性肺炎预防指南》，该指南针对当时与医院获得性肺炎相关的主要感染控制问题，包括：使用连接呼吸机的大型雾化器以及呼吸护理设备处理不当（例如，清洁、消毒或灭菌不当）。该文件还涵盖了医院获得性流感和呼吸道合胞病毒（RSV）感染的预防和控制。

1994 年，医疗保健感染控制实践咨询委员会（HICPAC）（当时称为医院感染控制实践咨询委员会）修订并扩展了美国疾病控制与预防中心（CDC）的《预防医院获得性肺炎指南》，将军团病和肺曲霉病纳入其中（ 1 ）。HICPAC 向卫生部长提供建议。 与美国卫生与公众服务部和疾病控制与预防中心主任就预防和控制医疗保健相关感染进行了沟通。 以及相关的不良事件。1994 年的指南解决了与预防呼吸机相关性肺炎 (VAP) 相关的问题（例如，应激性溃疡预防在肺炎发生中的作用以及选择性用药的争议性作用）。 报告指出，应采取胃肠道消毒和定期更换呼吸机管路等措施来预防感染。此外，报告还对预防和控制医院获得性肺炎的建议进行了重大修改。 军团菌属和曲霉菌。

近年来，除急性护理医院外，其他医疗机构对肺炎及其他下呼吸道感染的预防和控制指南的需求日益增长，这可能部分源于美国医疗负担和重心逐渐从急性护理医院的住院治疗转向其他医疗机构的门诊和长期护理。为了应对这一需求，HICPAC 修订了指南，使其涵盖这些其他医疗机构。然而，关于急性护理医院的感染控制数据更为丰富且分析充分；相比之下，来自长期护理机构、门诊机构、精神科机构和其他医疗机构的数据则较为有限。

本报告由三部分文件（ 2 ）的第二部分和第三部分组成，其中包含 HICPAC 关于预防以下感染的共识建议：细菌性肺炎、军团病、百日咳、侵袭性肺曲霉病（IPA）、由呼吸道合胞病毒（RSV）、副流感病毒和腺病毒引起的下呼吸道感染以及流感。第三部分提供了建议的绩效指标，以帮助感染控制人员监测其所在机构指南建议的实施情况。

指南第一部分提供了各项建议的背景信息，并讨论了感染的流行病学、诊断、发病机制、传播途径以及预防和控制措施（ 3 ）。第一部分可作为医护人员教育的重要资源。由于医护人员教育是有效感染控制计划的基石，医疗机构应高度重视对其员工开展持续的感染控制教育计划。

HICPAC 建议涉及以下问题：对医务人员进行有关预防和控制医务相关肺炎和其他下呼吸道感染的教育；对已确诊的感染病例进行监测和报告；预防每种疾病的人际传播；以及降低宿主的感染风险。

本文档未涉及由结核分枝杆菌 引起的下呼吸道感染；但是，在另一份出版物中对此进行了介绍（ 3 ）。

该文件由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 编写；经感染控制、重症监护医学、肺病学、呼吸治疗、麻醉学、内科学和儿科学领域的专家审阅；并经医疗感染控制咨询委员会 (HICPAC) 批准。其建议得到了美国胸科医师学会、美国医疗保健协会、感染控制与流行病学专业人员协会、美国传染病学会、美国医疗保健流行病学会和美国重症医学会的认可。

指南中使用的关键术语

防护环境（PE）是专门的患者护理区域，通常位于医院内，其空气流动方向与走廊方向相反（即空气从房间流向相邻的室外空间）。高效微粒空气（HEPA）过滤、高换气次数（每小时 30-12 次 ）以及最大限度减少空气泄漏，共同营造出一个能够安全容纳接受异基因造血干细胞移植（HSCT）患者的环境。

免疫功能低下患者是指因免疫系统疾病（例如，人类免疫缺陷病毒[HIV]感染、先天性免疫缺陷综合征和慢性疾病[如糖尿病、癌症、肺气肿或心力衰竭]）或免疫抑制治疗（例如，放射治疗、细胞毒性化疗、抗排异药物和类固醇）而导致免疫机制缺陷的患者。被认定为高危人群的免疫功能低下患者感染风险最高，包括长期严重中性粒细胞减少症（即绝对中性粒细胞计数[ANC] 低于 500 个/mL）患者、接受异基因造血干细胞移植的患者以及接受高强度化疗的患者（例如，儿童急性髓系白血病患者）。

指南中使用的缩写

建议分类

本文件中，每项建议均根据现有科学证据、理论依据、适用性和潜在经济影响进行分类。此外，新增一类建议是基于现行国家或州卫生法规提出的。本指南采用以下分类方案：

IA 类。 强烈推荐实施，并得到了精心设计的实验、临床试验的有力支持。 或流行病学研究。
IB 类。强烈建议实施，并有某些临床或流行病学研究和强有力的理论依据支持。
IC类。根据联邦或州法规或标准的要求，实施时必须使用。
II类。建议实施，并有相关的临床或流行病学研究支持，或由…… 强有力的理论依据。

不予推荐；问题悬而未决 。指缺乏充分证据或疗效尚无共识的实践方法。

预防医疗保健相关性细菌性肺炎

一、员工教育和参与感染预防

对医务人员进行有关医疗保健相关细菌性肺炎的流行病学和感染控制程序的教育，以确保医务人员根据其在医疗保健机构中的责任级别具备相应的能力，并让医务人员参与实施预防医疗保健相关肺炎的干预措施，使用绩效改进工具和技术（IA）（ 4-11 ）。

二.感染和微生物监测

A. 对重症监护室 (ICU) 中发生医疗相关性细菌性肺炎高风险的患者（例如，患者）进行细菌性肺炎监测。 采用机械辅助通气或选择性通气 术后患者）以确定趋势并帮助识别疫情暴发和其他潜在的感染控制问题（ 12,13 ）。建议使用新的国家医院感染监测（NNIS）系统对肺炎的监测定义（ 14 ）。包括病因数据 微生物及其抗菌药物敏感性模式 （ 15 ）将数据以比率形式表示（例如，每 100 个 ICU 住院日或每 1000 个呼吸机使用日的感染患者人数或感染数），以便于院内比较和趋势判断（ 12,16,17 ）。将监测到的比率与预防措施联系起来。 并将数据返回给相应的医护人员（IB） （ 18 ）

B. 如果没有具体的临床、流行病学或感染控制目标，则不要常规进行 对患者或呼吸治疗设备或装置进行监测培养， 肺功能测试或吸入麻醉（II） （ 19-22 ）。

三、预防微生物传播

A. 设备和装置的灭菌或消毒及维护

1. 一般措施

a. 彻底清洁所有需要消毒或灭菌的设备和装置（IA）（ 23,24 ）。

b. 对于不敏感于热和湿的半关键设备或器械（即直接或间接接触下呼吸道黏膜的物品），如有可能，应采用蒸汽灭菌（高压蒸汽灭菌）或湿热巴氏杀菌法进行高水平消毒，温度为 3-158°F（3-70°C），持续 30 分钟（见 方框 ）。对于敏感于热或湿的设备或器械，应采用低温灭菌方法（经美国食品药品监督管理局[FDA]器械与放射健康中心器械评估办公室批准）（ 24-28 ）。消毒后，应进行适当的冲洗、干燥和包装，并注意避免在此过程中污染已消毒的物品（IA）（ 23,24 ）。

c. 对于化学消毒后需要冲洗的可重复使用的半关键呼吸设备和装置，应优先使用无菌水进行冲洗。如果无法做到这一点，则用过滤水（即经过 0.2 µm 过滤器的水）或自来水冲洗装置，然后用异丙醇冲洗，并用强制通风或在干燥柜 (IB) 中干燥 ( 24 )。

d. 遵守 FDA 针对第三方（IC）再处理的一次性医疗器械的执法文件中的规定（ 24,29 ）。

2. 机械呼吸机

不要对机械呼吸机的内部机械进行常规消毒或灭菌（II）。

3. 呼吸回路、加湿器和热湿交换器（HME）

a. 带加湿器的呼吸回路

1) 不要根据使用时间长短，常规更换单个患者正在使用的呼吸回路（即呼吸机管路、呼气阀和连接的加湿器）。当呼吸回路明显脏污或发生机械故障时，才应更换（IA）（ 30–35 ）。

2）呼吸回路——管路冷凝液

a) 定期排出并丢弃机械呼吸机管道中积聚的任何冷凝水，并采取预防措施，防止冷凝水流向患者（IB）（ 36 ）。

b) 执行上述操作和/或处理液体时戴手套 (IB) ( 37,38 )。

c) 执行操作或处理液体后，用肥皂和水（如果手明显脏污）或酒精类洗手液对双手进行消毒 ( IA ) ( 38,39 )。

3）目前尚无建议在呼吸回路呼气相管的远端放置过滤器或捕集器来收集冷凝水（未解决的问题）。

4）加湿器液

a) 使用无菌（非蒸馏、非无菌）水填充气泡加湿器（II）（ 36,40–43 ）。

b) 无法建议优先使用封闭式连续进料加湿系统（未解决的问题）。

b. 带热湿交换器的呼吸机呼吸回路

1) 不能建议优先使用 HME 或加热加湿器来预防接受机械辅助通气的患者发生肺炎（未解决的问题）（IB）（ 44–49 ）。

2）更换 HME

a) 当正在病人身上使用的 HME 发生机械故障或明显变脏时，应更换 HME (II)。

b) 对于正在患者身上使用的 HME，不要经常每 48 小时更换一次 (II) (50–52 )。

3) 在使用 HME 时，不要常规更换（在没有严重污染或故障的情况下）连接到 HME 的呼吸回路（II）（ 53 ）。

4. 氧气加湿器

a. 按照制造商的说明使用氧气加湿器（II，C）（ 29；54–56 ）。

b. 当正在一名患者身上使用的加湿器管（包括任何鼻塞或面罩）发生故障或明显受到污染时，应更换该加湿器管（II）。

5. 小容量药物雾化器：在线式和手持式雾化器

a. 对同一患者进行治疗之间，清洁、消毒、用无菌水冲洗（如果需要冲洗）并干燥小容量在线或手持式药物雾化器（IB）（ 57–59 ）。

b. 仅使用无菌液体进行雾化，并将液体无菌地注入雾化器（IA）（ 40–42,58,60–62 ）。

c. 尽可能使用单剂量小瓶装的雾化药物。如果使用多剂量药物小瓶，请按照制造商的说明处理、储存和分发药物（IB）（ 60,62–67 ）。

6. 雾帐

a. 在不同患者之间使用时，将雾化帐篷及其雾化器、储气罐和管道更换为经过灭菌或高级消毒的部件（II）（ 68 ）。

b. 对于在同一患者身上使用雾化器、储液罐和导管时，无法就常规更换雾化器的频率提出建议（未解决的问题）。

c. 对同一患者使用的雾化器、储液罐和管道进行每日低水平消毒（例如，用 2% 醋酸）或巴氏消毒，然后风干（II）（ 69 ）。

7. 与呼吸治疗相关的其他设备

a. 呼吸计和呼吸机温度计：在不同患者之间使用时，对便携式呼吸计和呼吸机温度计进行消毒或进行高水平消毒（IB）（ 70-74 ）。

b. 复苏袋

1) 在不同患者之间使用时，对可重复使用的手动复苏袋 (IB) 进行消毒或进行高水平消毒 ( 75–79 )。

2）对于复苏袋连接端口上放置的疏水过滤器的更换频率，目前尚无建议（未解决的问题）。

8. 麻醉机和呼吸系统或病人回路

a. 不常规对麻醉设备（IB）的内部机械进行消毒或灭菌（ 80 ）。

b. 在不同患者之间使用时，清洁呼吸系统或患者回路的可重复使用部件（例如，气管插管或面罩）、吸气和呼气呼吸管、Y 型管、储气袋、加湿器和管路，然后按照设备制造商的再处理说明（IB）对其进行灭菌或进行高水平液体化学消毒或巴氏杀菌（ 24,26 ）。

c. 对于单向阀和二氧化碳吸收室的日常清洁和消毒频率，目前尚无建议（未解决的问题）（ 81 ）。

d. 遵循已发布的指南或制造商的说明，对麻醉设备呼吸系统或病人回路的其他组件或附件进行使用中的维护、清洁、消毒或灭菌（IB）（ 82,83 ）。

e. 无法建议在麻醉设备的呼吸系统或患者回路中放置细菌过滤器（未解决的问题）（ 4,84–89 ）。

9. 肺功能测试设备

a. 肺功能测试机在不同患者使用之间，无需常规对内部机械进行消毒或灭菌（II）（ 90,91 ）。

b. 在不同患者之间使用时，更换峰值流量计的吹嘴或肺活量计的吹嘴和过滤器（II）（ 24,92 ）。

10. 室内空气“加湿器”和水龙头起泡器

a. 不要使用会产生气溶胶的大容量室内空气加湿器（例如，通过文丘里原理、超声波或旋转圆盘产生气溶胶，因此实际上是雾化器），除非它们可以每天至少进行一次消毒或进行高水平消毒，并且只能填充无菌水（II）（ 40,93,94 ）。

b. 水龙头起泡器

1) 对于从免疫功能正常的患者区域移除水龙头起泡器，目前尚无建议（另见军团病章节，第二部分，IC-1-d 节）（未解决的问题）。

2) 如果在移植单元的水中检测到军团菌属 ，并且直到 如果培养后不再检测到军团菌属 ，则移除装置中的水龙头起泡器（另见军团病章节，第二部分，IC-1-d 节）(II) ( 95 )。

B. 预防细菌的人际传播

1. 标准预防措施

a. 手部卫生：接触黏膜、呼吸道分泌物或被呼吸道分泌物污染的物品后，无论是否佩戴手套，均应按照上述方法进行手部消毒。接触有气管插管或气管切开术的患者前后，以及接触患者使用的任何呼吸设备前后，无论是否佩戴手套，均应按照上述方法进行手部消毒（IA）（ 37,39 ）。

b. 戴手套

1) 处理任何患者的呼吸道分泌物或被呼吸道分泌物污染的物品时，应戴手套 (IB) ( 37 )。

2) 在接触不同患者之间，按照之前所述更换手套并对手部进行消毒；在处理一位患者的呼吸道分泌物或被分泌物污染的物体后，以及在接触另一位患者、物体或环境表面之前；以及在接触同一患者的受污染身体部位和呼吸道或呼吸装置之间（IA）（ 37,39,96–98 ）。

c. 当预计会被病人的呼吸道分泌物弄脏时，应穿上隔离衣，并在弄脏后、为另一位病人提供护理之前更换隔离衣（IB）（ 37,97 ）。

2. 气管切开患者的护理

a. 在无菌条件下进行气管切开术（II）。

b. 更换气管切开插管时，应穿上隔离衣，采用无菌技术，并用经过灭菌或高级消毒（IB）的插管进行更换（ 23,24,37 ）。

c. 无法建议每天在气管造口处使用局部抗菌剂（未解决的问题）（ 99 ）。

3. 吸出呼吸道分泌物
（另见第四部分 B-1-d）

a. 无法就预防肺炎优先使用多用途封闭式吸痰管或一次性开放式吸痰管提出建议（未解决的问题）（ 44,100-102 ）。

b. 对于进行气管内吸痰时佩戴无菌手套而不是清洁手套，目前尚无建议（未解决的问题）。

c. 对于正在对一名患者使用的封闭式吸痰系统的在线吸痰导管的常规更换频率，目前尚无建议（未解决的问题）（ 103 ）。

d. 如果采用开放式吸引，则使用无菌一次性导管（II）。

e. 如果要将导管重新插入患者的下呼吸道，则只能使用无菌液体清除吸痰导管中的分泌物（II）。

IV. 改变宿主感染风险

A. 增强宿主对感染的防御能力：使用免疫调节剂

1. 肺炎球菌疫苗接种。为罹患严重肺炎球菌感染高风险的患者接种疫苗。

a. 为年龄较大的人群接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗 65 岁及以上 ；5 至 64 岁患有慢性心血管疾病（例如，充血性心力衰竭或心肌病）、慢性肺部疾病（例如，慢性阻塞性肺疾病[COPD]或肺气肿）但并非 哮喘）、糖尿病、酗酒、慢性肝病（例如肝硬化）或脑脊液漏； 5至64岁患有功能性或解剖性无脾症的人；5至64岁生活在特殊环境或社会环境中的人；免疫功能低下的人 > 5 年 HIV 感染、白血病、淋巴瘤、霍奇金病、多发性骨髓瘤、全身性恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肾病综合征或其他与免疫抑制相关的疾病（例如，接受 HSCT、实体器官移植或免疫抑制化疗，包括长期全身性皮质类固醇）；以及长期护理机构 (IA) 中的人员 ( 104-109 )。

b. 对所有 3-2 岁儿童以及 24-59 个月龄且患肺炎球菌疾病风险增加的儿童（例如，患有镰状细胞病或其他血红蛋白病的儿童，或功能性或解剖性无脾的儿童；感染 HIV 的儿童；患有慢性疾病的儿童，包括慢性心脏或肺部疾病[哮喘除外]、糖尿病或脑脊液漏；以及患有免疫功能低下疾病的儿童，包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭或肾病综合征、接受免疫抑制化疗（包括长期使用皮质类固醇）以及接受实体器官移植）接种 7 价肺炎球菌多糖蛋白结合疫苗。考虑为 24 至 59 个月大的儿童接种疫苗，优先考虑 24 至 35 个月大的儿童、美国印第安人/阿拉斯加原住民或黑人儿童以及参加集体儿童保育中心 (IB) 的儿童 ( 104 )。

c. 在养老院和其他长期护理机构中，制定一项常设医嘱程序 (SOP)，为有感染严重肺炎球菌感染（包括肺炎球菌性肺炎 (IA)）风险的人员接种 23 价疫苗 ( 105,110,111 )。

2. 不能建议常规使用粒细胞集落刺激因子 (GCSF) 制剂或静脉注射丙种球蛋白来预防医疗保健相关性肺炎（未解决的问题） ( 112–117 )。

3. 尚不能建议常规肠内给予谷氨酰胺以预防医疗保健相关性肺炎（未解决的问题）（ 118,119 ）。

B. 预防误吸的措施
一旦临床适应症消除，应立即移除气管插管、气管切开术和/或肠内营养等装置（即，
口胃管或鼻胃管或 患者（IB）的空肠）管（ 120–125 ）。

1. 预防气管插管相关的误吸

a. 使用无创通气（NIV）来减少气管插管的必要性和持续时间

1) 当可行且无医学禁忌症时，对于呼吸衰竭且不需要立即插管的患者（例如，因 COPD 急性加重或心源性肺水肿而导致高碳酸血症性呼吸衰竭的患者），应使用面罩或鼻罩持续输送的无创正压通气，而不是进行气管插管 (II) ( 126–9 )。

2) 在可行且无医学禁忌的情况下，使用 NIV 作为撤机过程的一部分（从机械辅助通气撤机），以缩短气管插管时间 (II) ( 130 )。

b. 尽可能避免对接受机械辅助通气（II）的患者进行重复气管插管（ 131 ）。

c. 除非患者的病情有禁忌症，否则应进行口咽气管插管而不是鼻咽气管插管（IB）（ 44,132,133 ）。

d. 如果可行，使用气管插管，其背腔位于气管套囊上方，以便引流（通过持续或频繁的间歇性吸痰）积聚在患者声门下区域的气管分泌物（II）（ 44,134–137 ）。

e. 在拔除气管插管前，或在移动插管前，应先放掉气管插管套囊内的气体，确保清除插管套囊上方的分泌物（II）。

2. 预防肠内营养相关的误吸

a. 在没有医学禁忌症的情况下，将有吸入风险的患者（例如，接受机械辅助通气和/或已置入肠内管的患者）的床头抬高 30-45 度角 (II) ( 138–140 )。

b. 定期检查喂食管（IB）的正确位置（ 141–143 ）。

c. 不能建议优先使用小口径管进行肠内营养（未解决的问题）（ 144 ）。

d. 无法就优先持续或间歇性地进行肠内营养提出建议（未解决的问题）（ 145–148 ）。

e. 无法建议优先将喂食管（例如空肠管）放置在幽门远端（未解决的问题）（ 149–155 ）。

3. 预防或调节口咽部定植

a. 使用消毒剂进行口咽清洁和消毒：为急性护理机构中的患者或长期护理机构中的居民制定并实施全面的口腔卫生计划（可能包括使用消毒剂），这些患者患医疗保健相关肺炎的风险较高（II）（ 156,157 ）。

b. 氯己定漱口液

1) 不能建议对所有术后或危重病人和/或其他肺炎高危病人常规使用氯己定漱口液来预防医疗保健相关性肺炎（未解决的问题）(II) ( 158 )。

2) 在接受心脏检查的成年患者围手术期使用口服葡萄糖酸氯己定 (0.12%) 漱口液 (II) ( 158 )。

c. 使用局部抗菌剂进行口腔消毒。

1）目前尚无建议常规使用局部抗菌剂进行口腔消毒以预防呼吸机相关性肺炎（未解决的问题）（ 159 ）。

4. 预防胃内细菌定植

a. 对于接受机械辅助通气的患者，尚不能建议优先使用硫糖铝、H2 受体拮抗剂和/或抗酸剂进行应激性出血预防（未解决的问题）（ 160–167 ）。

b. 无法建议对所有危重病人、机械通气病人或 ICU 病人进行常规选择性消化道去污（SDD）（未解决的问题）（ 168-200 ）。

c. 无法提出常规酸化胃饲的建议（未解决的问题）（ 201,202 ）。

C. 预防术后肺炎

1. 指导术前患者，特别是肺炎高危患者，在术后根据医学指征尽早进行深呼吸和下床活动。高危患者包括：接受腹主动脉瘤修复术、胸外科手术或急诊手术的患者；接受全身麻醉的患者；年龄 ≥60 岁的患者；功能完全依赖的患者；体重减轻≥10%的患者；因慢性疾病使用类固醇的患者；近期有饮酒史、慢性阻塞性肺病史或过去一年内吸烟的患者；意识障碍、有脑血管意外史且遗留神经功能缺损、血尿素氮水平过低（<8 mg/dL）或过高（<22 mg/dL）的患者；以及术前输血≥4单位的患者（IB）（ 203-206 ）。

2. 鼓励所有术后患者深呼吸、在床上活动和下床走动，除非有医学禁忌症（IB）（ 205-207 ）。

3. 对术后肺炎高危患者使用激励肺活量计（IB）（ 205–207 ）。

4. 对于所有术后肺炎高危患者常规使用胸部物理疗法，目前尚无建议（未解决的问题）（ 205–207 ）。

D. 肺炎的其他预防措施

1. 除特定药物滥用治疗外，其他情况下使用抗菌药物

a. 全身抗菌预防。
目前尚无法就常规使用全身性抗菌药物提出任何建议。 预防危重病人或接受机械辅助通气的病人发生肺炎（未解决的问题）（ 200，208 ）。

b. 经验性治疗中使用的抗菌药物类别的计划变更
目前无法就常规使用的抗菌药物类别进行计划性变更提出建议。 针对特定患者群体疑似感染的经验性治疗（未解决的问题） （ 209,210 ）。

2. 旋转疗法
目前尚不建议常规使用翻身或旋转疗法。 可通过“动力”疗法或持续疗法进行 侧向旋转疗法（即，将患者放置在可沿纵向旋转的床上） 间歇性或连续性地轴）以防止 危重病人和卧床病人的医疗保健相关性肺炎（未解决的问题）（ 44,211-216 ）。

预防和控制与医疗保健相关的军团病

一、一级预防（在尚未发现病例的情况下预防与医疗保健相关的军团病）

A. 员工教育

1. 教育医生提高对医疗保健相关军团病病例的警惕性，并使用适当的方法进行诊断（II）。

2. 对患者护理、感染控制和工程人员进行有关预防和控制医疗保健相关军团病（II）措施的教育。

B. 感染和环境监测

1. 对医疗保健相关军团病的诊断保持高度警惕，并对疑似病例进行军团菌病实验室诊断测试（包括适当的呼吸道标本培养和尿抗原测试），尤其是在感染该病风险较高的患者中（例如，免疫抑制患者，包括造血干细胞移植或实体器官移植受者；接受全身性类固醇治疗的患者；年龄 ≥65 岁的患者；或患有糖尿病、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺病等慢性基础疾病的患者）（IA）（ 217-226 ）。

2. 定期审查本机构军团病实验室诊断测试的可用性和临床医生的使用情况，如果临床医生没有常规地对已确诊或疑似肺炎的患者进行这些测试，则采取措施提高临床医生对这些测试的使用率（例如，通过开展教育计划）（II）（ 227,228 ）。

3. 水系统常规培养 军团菌属

a. 目前尚无法就常规水系统培养提出任何建议。 医疗机构中没有针对感染军团菌风险较高人群的患者护理区（即移植病房）的军团菌属（未解决的问题）（ 95,229–238 ）。

b. 在设有造血干细胞和/或实体器官移植项目的机构中，可以定期对移植单位的水样进行军团菌培养，作为预防移植受者军团病的综合策略的一部分（II）（ 95,239-241 ）。

c. 如果进行此类培养（如 b 中所述）：

1）对于移植单位的环境监测培养的最佳方法（即频率或地点数量），目前尚无建议（未解决的问题）。

2）采取纠正措施，以维持检测不到的水平 该单位供水系统中的军团菌属 （II）。

3) 即使环境监测培养未检出军团菌 (IB) ( 224,227 )，也应高度怀疑移植患者患有医疗保健相关性肺炎的军团菌病。

C. 医疗器械、设备和环境的使用与维护

1. 雾化器及其他设备

a. 清洁或消毒雾化装置和其他半关键呼吸护理设备后，最好使用无菌水进行冲洗（ 58,242 ）。如果无法做到这一点，则用过滤水（即经过 0.2 µm 过滤器的水）或自来水冲洗装置，然后用异丙醇冲洗，并用强制通风或在干燥柜 (IB) 中干燥（ 24 ）。

b. 仅使用无菌水（而非蒸馏水、非无菌水）填充用于雾化（IA）的设备储液罐（ 40,58,229,242,243 ）。

c. 不要使用会产生气溶胶的大容量室内空气加湿器（例如，通过文丘里原理、超声波或旋转圆盘产生气溶胶的加湿器，实际上就是雾化器），除非它们可以每天至少进行一次消毒或进行高水平消毒，并且只能注入无菌水（II）（ 242,243 ）。

d. 水龙头起泡器

1) 无法建议从免疫功能正常的患者区域移除水龙头起泡器（另见细菌性肺炎，第二部分，第三节-A-10-b）（未解决的问题）。

2) 如果在移植单元的水中检测到军团菌属 ，并且直到 军团菌属不再通过培养检测，应移除严重免疫功能低下患者区域的水龙头起泡器（II）（ 95 ）。

2. 冷却塔

a. 建造新建筑物时，应将冷却塔放置在远离设施进气系统的位置，并设计冷却塔，使气溶胶漂移量最小化（IB）（ 95,244–5 ）。

b. 对于冷却塔，应安装除雾器，定期使用有效的杀菌剂，按照制造商的建议维护冷却塔，并保留足够的维护记录（IB）（ 95,244–5 ）。

3. 供水系统

a. 在切实可行且州法律允许的情况下，保持出口处的饮用水供应。 51 °C ( 124 °F) 或 20°C (68°F)，尤其是在收治器官移植受者或其他高危患者的机构中 ( 244-248 )。如果水温保持在 > 51°C ( > 124°F )，使用恒温混合阀防止烫伤 (II) ( 249 )。

b. 对于使用二氧化氯、重金属离子、臭氧或紫外线处理水，目前尚无建议 （250-266 ）。由市政当局提供的经一氯胺处理过的水所服务的医院在控制军团菌方面取得了成功（未解决的问题）（ 267-8 ）。

4. 设有造血干细胞或实体器官移植项目的医疗机构
如果在移植单位的饮用水供应系统中检测到军团菌，并且直到培养结果不再检测到军团菌为止：

a. 按照第 II-B-2-b-3)-a)- i 至 v (IB) 节对供水进行净化。

b. 限制严重免疫功能低下患者淋浴（IB）（ 239,269 ）。

c. 使用未受污染的水 军团菌属用于 HSCT 患者的海绵浴（IB）（ 270,271 ）。

d. 为 HSCT 患者提供无菌水，用于刷牙、饮用或冲洗鼻胃管 (IB) ( 239,271 )。

e. 不要使用水龙头里的水 患者房间内受军团菌污染的水，以避免产生传染性气溶胶（II）（ 269 ）。

二、二级预防（对实验室确诊的医疗保健相关军团菌病的应对）

A. 在接受造血干细胞移植或实体器官移植的医疗机构中：
当造血干细胞移植或实体器官移植病房的一名住院患者出现实验室确诊的明确病例时 （即连续住院 10 天后）或可能（即住院 2-9 天内）与医疗相关的军团病，或两名或两名以上患者在 6 个月内先后发生实验室确诊的军团病，且这些患者在住院前 2-10 天期间曾到访过门诊移植病房。 发病时间：

1. 如果该疾病在所在州属于报告疾病，或者需要帮助，请联系当地或州卫生部门或疾病控制与预防中心 (II, IC)。

2. 与该设施的 感染控制小组开展流行病学和 环境调查（如 II-B-2-b-1 至 II-B-2-b-5 所述）以确定来源 军团菌属（ 95,239 ）。调查范围应包括但不限于淋浴、水龙头、冷却塔、热水箱和地毯清洗机水箱等潜在来源（ 226,228,272 ）。一旦鉴定出军团菌属，应进行消毒或清除（II）。

3. 如果发现医疗机构的饮用水系统是污染源， 对于军团菌属 ，请遵守 IC-4-b 至 e 节中概述的措施，即禁止接受 HSCT 或实体器官移植的患者使用该设施的饮用水，并按照 II-B-2-b-3)-a)- i 至 v (IB) 节对供水进行消毒。

4. 如果在疾病潜伏期的大部分时间里，患者与住院移植病房接触较少，且出现疑似与医疗保健相关的军团病孤立病例，则不应进行广泛的设施调查（II）。

B. 在不收治严重免疫功能低下患者（例如，造血干细胞移植或实体器官移植受者）的机构中：

当发现一例经实验室确诊的明确的医疗保健相关军团病病例，或者在 6 个月内出现两例或两例以上经实验室确诊的疑似医疗保健相关军团病病例时：

1. 如果该疾病在所在州属于报告疾病，或者需要帮助，请联系当地或州卫生部门或疾病控制与预防中心 (II, IC)。

2. 通过回顾微生物学、血清学和尸检数据进行流行病学调查，以确定以前的病例，并开始对医疗保健相关军团病的其他病例进行密集的预期监测（II）。

a. 如果没有证据表明存在持续的院内传播，则在开始监测后继续对 病例进行强化前瞻性监测 2 个月（II）。

b. 如果存在持续传播的证据：

1）开展环境调查以确定污染源 通过采集水样检测军团菌属 气溶胶水的潜在来源以及分离株的保存和亚型鉴定 从患者和环境中获得的军团菌属 （IB）（ 40,58,270,273–282 ）。

2）如果未确定感染源，则继续监测新病例。 2 个月后 ，根据疫情的范围，决定是推迟消毒，等待确定军团菌属的来源，还是继续对医院的供水系统进行消毒，特别注意疫情涉及的特定医院区域（II）。

3）如果通过流行病学和环境调查确定了感染源，则立即对感染源进行消毒（IB）。

a) 如果热水系统受到影响：

i. 通过过热或超氯化对热水系统进行消毒。 要实现过热，将热水温度升高至 71°C 至 77°C（160°F 至 170°F）并保持该温度。 在逐步冲洗系统内每个出水口的同时，保持液位。最短冲洗时间为 5 分钟。 有人建议这样做；然而，最佳冲洗时间尚不清楚，更长的冲洗时间可能…… 必须采取以下措施。在每个冲洗的出水口张贴警告标志，以防止患者、工作人员或访客被烫伤。如果可能，请在建筑物内人员最少的时候（例如，夜间）进行冲洗。 （包括周末）。对于无法进行热冲击处理的系统，采用冲击氯化法。 作为替代方案。添加氯，最好过夜，以达到游离氯残留量。 整个系统中的氯化物浓度应保持在 2 mg/L ( 2 ppm) 以上。这可能需要对热水器或水箱进行氯化处理，使其浓度达到 20-50 mg/L (20-50 ppm)。保持水的 pH 值在 7.0 至 8.0 (IB) 之间 (230,244,246,248,277,283-285)。

ii. 根据当地和州关于公共建筑饮用水温度的规定（ 247 ），循环饮用水的温度不应有利于病原体的放大。 军团菌； 储存和分配温度为 20°C (68°F) 的冷水；储存温度为 60°C (140°F) 的热水，并以最低回水温度 51°C (124°F) 循环 (II) ( 95,245–248 )。

iii. 如果 3a-i 和 3a-ii 中描述的方法不能成功地对医院的水进行去污，则寻求专家咨询，审查去污程序并协助进一步努力（II）。

四、 对于使用二氧化氯、重金属离子、臭氧或紫外线处理水，目前尚无建议（ 250-266 ）。医院报告称，使用这些方法均取得了成功的消毒效果（未解决的问题）。

v. 清洁热水储罐和热水器，以去除积聚的水垢和沉淀物（IB）（ 95 ）。

b) 如果冷却塔或蒸发冷凝器受到影响，则对冷却塔系统进行消毒（IB）（ 95,244 ）。

4）评估已实施措施在减少或消除方面的有效性 通过每隔 2 周收集标本进行培养，持续 3 个月，来检测军团菌属 （II）。

a) 如果在每隔 2 周进行一次的 3 个月监测中未在培养物中检测到军团菌属 ，则每月收集培养物，再持续 3 个月 (II)。

b) 如果在一种或多种培养物中检测到军团菌属 ，则重新评估已实施的控制措施，并进行相应的修改，然后重复消毒程序。重复消毒的选项包括强化使用与初始消毒相同的技术，或采用过热和超氯化相结合的方法（II）（ 284 ）。

5) 妥善保存所有感染控制措施（包括维护程序）以及冷却塔和饮用水系统环境测试结果的记录（II）。

预防和控制医疗相关百日咳

一、员工培训
根据医护人员在医疗机构中的职责级别，对其进行相关培训。 百日咳的流行病学、传播途径和预防传播的方法（IB） （ 286,287 ）。

二、病例报告、疾病监测和病例接触者通报

A. 向当地和/或州卫生部门报告所有确诊和疑似百日咳病例（II，IC）（ 286 ）。

B. 对百日咳病例进行主动监测，直至最后一例百日咳病例出现后 42 天（II）（ 288 ）。

C. 通知在医疗机构中与百日咳病例有过密切接触的人员，以便他们能够 监测百日咳症状和/或接受治疗 适当的化学预防。密切接触包括 与出现症状的患者（例如，处于卡他期或阵发期）面对面接触；共享 在密闭空间内长时间近距离接触（例如， 与有症状的患者接触 （1 小时内 ）；或直接接触有症状患者的呼吸道、口腔或鼻腔分泌物（例如，对着脸部剧烈咳嗽或打喷嚏、共用食物、用餐时共用餐具、接吻、口对口人工呼吸，或对鼻子和喉咙进行全面医学检查）（II）（ 288 ）。

三、预防百日咳传播

A. 一级预防疫苗接种

1. 无法建议定期（例如每 10 年）为成年人（包括医护人员）接种无细胞百日咳疫苗（未解决的问题）（ 288-292 ）。

2. 在儿童长期护理机构和在急性护理机构长期居住的儿童中，应遵循免疫实践咨询委员会 (ACIP) 的建议，根据儿童的实际年龄 (IB) 为其接种疫苗 ( 288,293 )。

B. 二级预防疫苗接种

1. 在机构内爆发百日咳疫情期间，不能建议对包括医护人员在内的成年人接种疫苗（未解决的问题）（ 288,294 ）。

2. 在机构内发生百日咳疫情期间，加快对尚未完成基础免疫接种的 7 岁以下婴幼儿的预定免疫接种，具体如下：

a. 接受首次疫苗接种的 2 个月以下婴儿：
白喉、破伤风和无细胞百日咳 (DTaP) 疫苗的第一剂应在 6 周龄时接种，第二剂和第三剂至少应在 18 周龄时接种。 两次给药间隔4周。给予第四剂。 1 岁或 1 岁以后，且在接种第三剂疫苗后至少 6 个月接种第二剂疫苗 (II) （ 288,295,296 ）。

b. 其他 7 岁以下儿童：
对所有年龄在 3-7 岁之间且未及时接种疫苗的患者接种 DTaP 疫苗。 百日咳疫苗接种如下：如果儿童已接种过 3 剂 DTaP 疫苗或白喉、百日咳和破伤风 (DPT) 疫苗，则需接种第四剂 DTaP 疫苗。 3% 12 个月大，距第三剂疫苗接种已过去 6 个月。 如果儿童已接种过四剂 DTaP 或 DTP 疫苗，且年龄在 18 岁及以上，则应接种第五剂 DTaP 疫苗。 4～6 岁，并在 4 岁生日前接种了第四剂疫苗（IB） （ 287、288、293、295 ）。

3. 对有明确百日咳病史的儿童进行疫苗接种
对于有明确记录的百日咳病史（即，百日咳病伴有以下任何一种症状）的儿童，不建议接种额外剂量的百日咳疫苗： 百日咳杆菌培养阳性或与培养阳性病例存在流行病学关联）（未解决） 问题）( 288,293 )。

C. 患者安置和管理

1. 确诊百日咳的患者
将确诊百日咳的患者安置在单人病房，或者如果已知没有其他呼吸道感染，则与其他百日咳患者一起安置在病房，直到完成全部抗菌治疗疗程的前 5 天，或者如果无法接受百日咳抗菌治疗，则在咳嗽开始后 21 天（IB）（ 37,288 ）。

2. 疑似百日咳患者

a. 将疑似百日咳患者安置在单人病房。确诊百日咳且无其他感染后，可将患者安置在与其他百日咳患者同住的病房，直至完成全部抗菌治疗疗程的前 5 天，或若无法接受百日咳抗菌治疗，则在咳嗽发作后 21 天为止（IB）（ 37,288 ）。

b. 对因百日咳入院或出现百日咳体征和症状的患者进行诊断性实验室检查（以确认或排除百日咳），以便尽早将感染控制预防措施降级到每位患者特定感染所需的最低级别（IB）（ 286,297–300 ）。

D. 对出现症状的医护人员的管理

1. 与员工健康人员合作，对患有疑似百日咳的疾病（即持续 3E1 周的无法解释的咳嗽病和阵发性咳嗽）的医护人员进行百日咳诊断实验室检测（IB）（ 286,287,297–300 ）。

2. 与员工健康人员一起，对已证实患有百日咳的有症状的医护人员或高度怀疑患有百日咳的医护人员，采用与 F-1 至 F-2 (IB) 中病例接触者化学预防相同的抗菌方案进行治疗 ( 286,301 )。

3. 限制有症状的百日咳感染医护人员在接受抗菌治疗（IB）的前 5 天内工作（ 287,288,301 ）。

E. 掩蔽
除了遵守标准预防措施外，当与确诊患者距离在 3 英尺（约 90 厘米）以内时，应佩戴外科口罩。 或疑似百日咳，在进行可能产生喷溅物的操作或病人护理活动时 呼吸道分泌物，或进入确诊或疑似百日咳患者的房间（IB） （ 37 ）

F. 对百日咳患者的密切接触者使用预防性抗生素方案

1. 对与百日咳患者密切接触且对大环内酯类药物无过敏或不耐受症状的人，应给予大环内酯类药物（IB）（ 287,302 ）。

a. 除 2 周龄以下的婴儿外，成人可使用红霉素（即红霉素酯，每次 500 毫克，每日四次；或红霉素缓释片，每次 333 毫克，每日三次；儿童每日 40-50 毫克/公斤）治疗 14 天（IB）（ 287,303-306 ）。

b. 对于对红霉素不耐受的患者或婴幼儿 2 周内，可使用以下任何一种方案：阿奇霉素，疗程 5-7 天（10-12 mg/kg/天）或疗程 5 天（第一天 10 mg/kg，随后 4 天 5 mg/kg/天），适用于婴幼儿（ 307 ）；或克拉霉素，疗程 10-14 天（成人 500 mg，每日两次；儿童 15-20 mg/kg/天，分两次服用）（II）（ 287,308,309 ）。

2. 对于对大环内酯类药物过敏或不耐受的人，可进行化学预防（但足月妊娠妇女、哺乳期妇女或 3-2 个月大的婴儿除外），使用复方磺胺甲噁唑治疗 14 天（成人每日两次，每次一片双倍剂量的片剂；儿童每日分两次服用复方磺胺甲噁唑 8 mg/kg，复方磺胺甲噁唑 40 mg/kg）(II) ( 303,310 )。

G. 无症状百日咳暴露医护人员的工作隔离

1. 接触百日咳病例后（即，通过鼻黏膜或颊黏膜直接接触处于卡他期或阵发期的未经治疗的百日咳患者的呼吸道分泌物）仍无症状且正在接受化学预防的医护人员不应被排除在患者护理之外 (II) ( 287 )。

2. 如果州法律规定或可行，则禁止接触过百日咳但无症状的医护人员在首次可能接触百日咳后 7 天至最后一次可能接触百日咳病例后 14 天内，为 3-4 岁儿童提供护理（II，IC）（ 287 ）。

H. 其他措施

1. 限制患者活动或转运
限制患者的移动和运输。 那些被诊断或疑似患有百日咳的人，从他的房间转移到其他人身上。 仅限必要用途。如果将病人转移出病房，请确保采取必要的预防措施。 最大限度降低疾病传播给其他患者和污染环境表面的风险 或设备（IB）（ 37 ）。

2. 限制访客人数
不要允许有呼吸道感染症状的人探视儿科、免疫功能低下者。 或心脏病患者（IB）（ 37,286,311 ）。

预防和控制医疗相关性肺曲霉病

一、员工教育和感染监测

A. 员工教育
根据医务人员的职责级别，对其进行感染控制程序方面的教育，以减少医疗保健相关肺曲霉病的发生（II）。

B. 监视

1. 对严重免疫功能低下患者（即严重、持续性中性粒细胞减少症患者[ANC <500/mm ³ 持续 2 周或 <100/mm ³ 持续 1 周]，尤其是 HSCT 受者，以及实体器官移植受者或接受化疗的血液系统恶性肿瘤患者，当他们出现如前定义的严重中性粒细胞减少症时）和长期接受大剂量类固醇治疗 (IA) 的患者 ( 312–319 )，保持高度警惕医疗保健相关性肺曲霉病。

2. 通过建立系统，持续监测医疗保健相关性肺曲霉病病例。 通过这种方式，当……时，该机构的感染控制人员能够及时收到通知。 曲霉菌属是从患者呼吸道标本培养物中分离出来的，并且通过定期审查医院的微生物学、组织病理学和尸检数据（II）。

3. 作物监测

a. 不要对高危无症状患者进行常规、定期的鼻咽培养（IB）（ 320,321 ）。

b. 不得对 HSCT 病房内用于呼吸治疗、肺功能测试或吸入麻醉的设备或装置进行常规、定期培养，也不得对 HSCT 受者房间内的灰尘进行培养 (IB) ( 321 )。

c. 对于设施建设或翻新之前、期间或之后，或在收容免疫功能低下患者的区域入住之前或期间进行常规微生物空气采样，目前尚无建议（未解决的问题）（ 95,322 ）。

4. 在设有 PE 的设施中，通过连续监测或定期分析以下参数来监测这些区域的通风状况：房间空气交换、压力关系和过滤效率，以确保维持适当的水平 (IB) ( 95,323 )。

二、预防传播 曲霉属孢子

A. 规划新建高危患者专科护理单元

1. 异基因造血干细胞移植受者的血浆置换

a. 在为造血干细胞移植受者建造配备肺栓塞的新型专科护理单元时，应确保病房容量充足，以最大限度地减少真菌孢子的积聚。

1）进气 HEPA 过滤（ 324 ），

2）定向室内气流，

3）病房内相对于走廊的正压，

4）密封良好的房间，以及

5) 高（ > 12）每小时换气次数（IB，IC） （95;325-327 ）。

b. 不要常规在 PE 中使用 LAF (IB) ( 95; 328-331 )。

2. 自体造血干细胞移植和实体器官移植受者的单位
对于自体造血干细胞移植受者的体液配置，目前尚无任何建议。 实体器官移植（例如，心脏、肝脏、肺脏、肾脏）（未解决的问题） （ 95；331 ）。

B. 在设有造血干细胞移植病房的现有设施中，且未发生医疗相关性曲霉病病例

1. 患者在 PE 中的安置

a. 将异基因造血干细胞移植受者安置在符合第二部分 A-1 (IB) 节所述条件的 PE 中。

b. 目前尚无建议将自体造血干细胞移植或实体器官移植受者常规安置于肺栓塞病房。（未决问题）

2. 根据先前发布的 CDC 建议（IB、IC）（ 95、325、327 ），维护 PE 和其他高风险患者护理区域的空气处理系统。

3. 制定水灾应对计划，以便在发生漏水、溢出和潮湿积聚时立即执行，以防止受影响区域滋生真菌（IB）（ 95,332 ）。

4. 对指定用于严重免疫功能低下患者（例如，HSCT 受者） 的患者护理区域使用适当的除尘方法（IB）（ 95,325,327,328,333 ）。

a. 每天用沾有 EPA 注册医院消毒剂 (IB) 的抹布擦拭水平表面 (334)。

b. 避免使用会散播灰尘的除尘方法（例如，羽毛除尘）（IB）（ 334 ）。

c. 保持吸尘器处于良好维修状态，并为其配备 HEP​​A 过滤器，以便在有高风险患者（IB）的区域使用（ 333,334 ）。

d. 在严重免疫功能低下（IB）患者的护理区域使用配备 HEP​​A 过滤器的吸尘器（ 333,334 ）。

5. 请勿在走廊和严重免疫功能低下患者（IB）居住的房间内铺设地毯（ 95,239,335 ）

6. 避免在严重免疫功能低下患者居住的房间内使用软垫家具或陈设（II）。

7. 尽量缩短 PE 中免疫功能低下患者离开房间进行诊断程序和其他活动的时间（II）。

a. 指示严重免疫功能低下的患者在医疗机构内外进行施工、翻新或其他产生粉尘的活动期间离开 PE 时佩戴高效呼吸防护装置（例如 N95 呼吸器）（II）（ 336 ）。

b. 对于在医疗机构内或周围没有施工、翻新或其他产生粉尘的活动期间离开 PE 的严重免疫功能低下患者，无法就其使用的具体呼吸防护设备类型（例如，外科口罩、N95 呼吸器）提出建议（未解决的问题）。

8. 与负责该设施的工程、维护、中央供应和配送以及餐饮服务的人员系统地审查和协调感染控制策略（IB）（ 95,239,337,338 ）。

9. 在规划设施内外的建设、拆除和翻新活动时，应进行评估 高危曲霉病患者是否可能暴露于高浓度环境空气孢子中 从建筑、拆除和翻新工地检测曲霉菌属，如果存在此类暴露，则制定计划以防止此类暴露（IA）（ 95,239,338 ）。

10. 在施工、拆除或翻新活动期间，在病人护理区和施工区之间建造不透水屏障，以防止灰尘进入病人护理区（IB）（ 95, 326, 339 ）。

11. 引导来自施工区域的行人远离病人护理区域，以限制门或其他障碍物的开关，从而防止灰尘扩散、受污染空气进入或灰尘带入病人护理区域（IB）（ 95,239,338–340 ）。

12. 不允许在严重免疫功能低下患者的护理区摆放鲜花、干花或盆栽植物（II）（ 341 ）。

C. 当发生曲霉病病例时

1. 评估感染是医疗相关感染还是社区获得性感染。

a. 获取并使用以下信息以帮助调查：该机构的疾病背景发病率；通过审查该机构的微生物学、组织病理学和尸检记录确定是否存在并发或近期病例；患者在发病前在该机构的住院时间；患者在其他医疗机构或该机构内的其他地点的住院、就诊或转诊情况；以及患者在免疫抑制发生后至发病前在医疗机构外的暴露时间（II）。

b. 确定 PE 中是否存在任何通气不足（IB）（ 95 ）。

2. 如果没有证据表明患者的曲霉病是院内感染，则继续执行常规维护程序，以防止医疗保健相关曲霉病，如第二部分 B-1 至 B-12 (IB) 所述。

3. 如果存在疑似院内感染的证据 如果发现曲霉菌属（Aspergillus spp.），应进行流行病学调查和环境评估，以确定并消除 曲霉菌属的来源（ 95 ）（IB）。如有需要，请联系当地或州卫生部门（IB）。

4. 使用经美国环境保护署注册用于结构材料消毒的抗真菌杀菌剂（例如，8-喹啉酸铜）（IB）（ 95,329,342-344 ）。

三、化学预防

A. 不建议常规使用抗真菌药物，例如伊曲康唑口服溶液（5 mg/kg/天）或胶囊（500 mg，每日两次）、低剂量肠外两性霉素 B（0.1 mg/kg/天）、脂质体两性霉素 B（1 mg/kg/天）或吸入雾化两性霉素 B，作为肺曲霉病高危患者的预防治疗（未解决的问题）（ 239,345–356 ）。

B. 对于有肺曲霉病史的接受造血干细胞移植的患者，目前尚无任何具体策略（例如，推迟造血干细胞移植一段时间或常规使用可吸收或静脉注射抗真菌药物进行预防）来预防肺曲霉病复发的建议（未解决的问题）（ 357–363 ）。

预防和控制医疗相关呼吸道合胞病毒、副流感病毒和腺病毒感染

一、员工教育、监督和感染监测

A. 员工教育和监督

1. 员工培训

a. 根据医疗保健机构中人员的职责级别，对他们进行有关呼吸道合胞病毒 (RSV) 的流行病学、传播方式以及在医疗保健机构内预防传播的方法的教育 (IB) ( 364 )。

b. 根据医务人员在医疗机构中的职责级别，对其进行有关副流感病毒和腺病毒的流行病学、传播方式以及在医疗机构内预防传播的方法的教育（II）。

2. 在急性护理机构中，建立机制，使感染控制人员能够监测人员遵守该机构关于这些病毒的感染控制政策的情况（II）（ 364 ）。

B. 监视

1. 建立机制，以便及时向相关医务人员通报当地社区呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒或其他呼吸道病毒活动增加的情况。建立机制，以便相关医务人员能够及时向当地和州卫生部门报告其所在机构（IB）中上述病毒活动增加或出现流感样疾病的情况。

2. 在社区或医疗机构病毒性呼吸道疾病症状高发期以及呼吸道合胞病毒 (RSV) 和流感流行季节（即 12 月至 3 月），急性护理机构应尝试迅速诊断由 RSV、流感病毒、副流感病毒或其他呼吸道病毒引起的呼吸道感染。对于因呼吸道疾病入院且有发生病毒性呼吸道感染严重并发症高风险的患者（例如，儿科患者，尤其是婴儿，以及心脏、肺部或免疫功能受损的患者），应根据临床指征使用快速诊断技术 (IA) ( 364–368 )。

3. 无法建议常规对患者（包括免疫功能低下的患者，如造血干细胞移植受者）的呼吸道分泌物进行呼吸道合胞病毒或其他呼吸道病毒的监测培养（未解决的问题）（ 239 ）。

4. 在长期护理机构中，建立持续监测机制，以便快速识别机构中可能发生的疫情（II）。

二、预防呼吸道合胞病毒、副流感病毒或腺病毒的传播

A. 预防人际传播

1. 呼吸道合胞病毒和副流感病毒的标准预防措施和接触预防措施，以及腺病毒的标准预防措施、接触预防措施和飞沫预防措施

a. 手部卫生

1) 接触患者或接触呼吸道分泌物或可能被呼吸道分泌物污染的物体后，无论是否戴手套，均应进行手部消毒。如果双手明显脏污或被蛋白质物质污染，或明显沾染血液或其他体液，则应使用肥皂和水清洗；如果双手没有明显脏污，则应使用含酒精的免洗洗手液（IA）（ 37,364,369–375 ）。

b. 戴手套

1) 进入确诊或疑似 RSV、副流感或腺病毒感染患者的房间时，或在处理患者或其呼吸道分泌物或可能被患者分泌物污染的物体之前，应戴上手套 (IA) ( 37,97,364,368,371–373,376,377 )。

2) 在接触不同患者之间或接触过呼吸道分泌物或被分泌物污染的物品后，在接触其他患者之前，应更换手套（ 37,96,97,364 ）。脱下手套后，对手部进行消毒（参见 II-A-1-a）。（IA）

3) 脱下手套并进行手部消毒后，不要接触病人房间内可能被污染的环境表面或物品 (IB) ( 37 )。

c. 礼服

1) 进入疑似或确诊呼吸道合胞病毒 (RSV)、副流感病毒或腺病毒感染患者的房间，以及预计会接触到患者呼吸道分泌物时（例如，接触疑似或确诊 RSV、副流感病毒或腺病毒感染的婴儿时），应穿戴隔离衣。接触后，在护理其他患者或离开患者房间前，应更换隔离衣。脱下隔离衣后，确保衣物不接触可能被污染的环境表面 (IB) ( 37,97 )。

d. 戴口罩和护目镜

1) 在进行可能产生呼吸道分泌物喷溅的任何患者的操作或患者护理活动时，无论患者是否确诊或疑似患有病毒性呼吸道感染 (IB) ( 37 )，都应佩戴外科口罩和护目镜或面罩。

2) 当与疑似或确诊腺病毒感染的患者距离 3 英尺以内时，应佩戴外科口罩和护目镜或面罩 (IB) ( 37 )。

e. 患者安置在急症护理机构

1) 将确诊患有 RSV、副流感、腺病毒或其他病毒性呼吸道感染的患者尽可能安置在单人病房，或与其他患有相同感染且未感染其他疾病的患者安置在单人病房（IB）（ 37,367–369, 376,377 ）。

2) 将疑似患有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒或其他病毒性呼吸道感染的患者安置在单人病房（II）。

a) 对入院时患有或入院后出现 RSV 感染症状的患者立即进行快速诊断实验室检测，以便尽早将感染控制预防措施降级到每位患者特定病毒感染所需的最低级别 (IB) ( 364,376 )。

b) 对入院时患有或出现副流感或腺病毒感染症状的患者，应立即进行快速诊断实验室检测，以便尽早将感染控制预防措施降低到每位患者特定病毒感染所需的最低级别，并在必要时尽早开始治疗（II）。

f. 限制急症护理机构内患者的移动或转运

1) 仅允许出于必要目的将患者从其房间移动或运送，前提是患者已被诊断或怀疑感染了呼吸道合胞病毒 (RSV)、副流感病毒或腺病毒 (IB) ( 37 )。

2）如果需要搬运或离开房间

a) 对于已确诊或疑似 RSV 或副流感病毒感染的患者，应采取预防措施，尽量减少病毒传播给其他患者以及污染环境表面或设备的风险，确保患者不要用沾染了呼吸道分泌物的手接触其他人的手或环境表面 (IB) ( 37 )。

b) 对于已确诊或疑似腺病毒感染的患者，应让患者佩戴外科口罩，以尽量减少患者飞沫的传播，并确保采取接触预防措施，以尽量减少病毒传播给其他患者以及污染环境表面或设备的风险 (IB) ( 37 )。

2. 急症护理机构的其他措施

a. 人员配备

1) 限制处于上呼吸道感染急性期的医护人员护理婴儿和其他易发生病毒性呼吸道感染并发症的高危患者（例如，患有严重潜在心肺疾病的儿童、接受恶性肿瘤化疗的儿童、早产儿以及其他免疫功能 低下的患者）（II）（ 37,239,364,368,369 ）。

2）在可行的情况下，对出现呼吸道感染症状的医务人员进行快速诊断检测，特别是那些为易感染呼吸道合胞病毒、副流感病毒或腺病毒感染或出现严重并发症的高危患者提供护理的医务人员，以便及时确定其工作状态（II）。

b. 限制访客数量
禁止有呼吸道感染症状的人探视儿科患者、免疫功能低下患者或心脏病患者（IB）。 （ 37,239,364,376,377 ）。

c. 使用单克隆抗体（帕利珠单抗）减轻呼吸道合胞病毒感染
遵循美国儿科学会的建议，考虑每月给以下年龄小于 24 个月的婴幼儿注射帕利珠单抗（一种 RSV 单克隆抗体制剂）：

1) 妊娠 32 周以内早产且患有支气管肺发育不良的婴儿，以及妊娠 32 周以内早产且无慢性肺病，在 RSV 流行季节开始时年龄为 6 个月的婴儿。

2) 妊娠 32-35 周出生的婴儿，如果存在以下两个或多个风险因素：托儿所、学龄兄弟姐妹、接触环境污染物、先天性气道异常或严重的神经肌肉疾病 (II) ( 378–381 )。

3. 控制急症护理机构的疫情暴发

a. 对出现病毒性呼吸道疾病症状的入院患者进行针对已知或疑似致病病毒的快速筛查诊断检测。一旦筛查结果出来，立即根据患者的具体感染情况进行分组（ 364、365、367–369、376、377 ）。在此期间，如条件允许，将出现病毒性呼吸道感染症状的患者安排在单人病房（IB）内。

b. 人员分组

1) 在医疗保健相关 RSV 感染爆发期间，尽可能对工作人员进行分组（例如，限制护理感染患者的工作人员护理未感染患者）（II）（ 368,369,377 ）。

2) 在医疗保健相关腺病毒或副流感病毒感染爆发期间，不能提出对工作人员进行常规分组的建议（未解决的问题）。

c. 使用呼吸道合胞病毒免疫球蛋白或单克隆抗体

1) 不能建议在医疗保健机构中使用 RSV 免疫球蛋白或单克隆抗体来控制 RSV 感染的爆发（未解决的问题）（ 378–386 ）。

预防和控制医疗相关流感

一、员工培训
为医护人员提供关于流行病学、模式等方面的继续教育或继续教育机会 根据其级别，对流感的传播、诊断和预防手段进行评估 预防医疗保健相关疾病的责任 流感 (II) ( 109,387–389 )。

二、监视

A. 建立机制，以便及时向医疗机构人员通报社区内流感活动增加的情况（II）。

B. 制定相关规程，以加强对院内感染流感病例的及时诊断工作

1. 确定对流感样疾病患者进行实验室检测并启动疫情控制措施的机构中流感或流感样疾病的发病率或患病率阈值（II）（ 390 ）。

2. 安排实验室检测，以便临床医生能够及时诊断流感，尤其是在 11 月至 4 月期间（II）（ 391-394 ）。

三、改变宿主感染风险

A. 疫苗接种

1. 在急性护理机构（包括急性护理医院、急诊室和门诊诊所）或长期护理机构（包括医生诊所、公共卫生诊所、员工健康诊所、血液透析中心、医院专科诊所、门诊康复项目和流动诊所），从 9 月开始，在整个流感季期间，为流感并发症高风险的住院患者和门诊患者提供疫苗接种（ 108,395-397 ）。流感并发症高风险人群包括 65 岁及以上人群；养老院和其他长期护理机构中居住的患有慢性疾病的任何年龄段人群；患有肺部或心血管系统慢性疾病（包括哮喘）的成人和 6 个月及以上儿童；因慢性代谢性疾病（包括糖尿病）、肾功能障碍、血红蛋白病或免疫抑制（包括药物或 HIV 引起的免疫抑制）而在前一年需要定期医疗随访或住院治疗的成人和儿童；正在接受长期阿司匹林治疗的儿童和青少年（6 个月至 18 岁）；以及在流感流行季节处于妊娠中期或晚期的妇女（ 395,398-403 ）。此外，还应为所有 50 至 64 岁的人群、24 个月及以上儿童的密切接触者以及 6 至 23 个月的健康儿童提供年度流感疫苗接种（IA）（ 395 ）。

2. 在养老院和其他长期护理机构中，制定标准操作规程，以便及时向第 III-A-1 (IA) 节中确定的高风险人群接种灭活流感疫苗（ 109-111,395 ）。

a. 在居民入住该机构时或之后在下一个流感季到来之前的任何时间，从每位居民（或其监护人）处获得流感疫苗接种同意（如果当地或州法律要求这样做）（IB）（ 109,395,404 ）。

b. 除有接种流感疫苗医学禁忌症的居民外，所有居民应在流感季节到来之前，每年一次接种流感疫苗（根据标准操作规程或经居民各自的主治医师同意）。对于在机构疫苗接种计划完成后于冬季入住的居民，应在其入院时提供疫苗接种（IA）（ 395、402、404、405 ）。

c. 在 II-A-1 和 -2 节未涵盖的场所，提供医疗保健的地方（例如，由家庭医疗保健机构人员上门服务的家庭），应在流感季节 (IA) 之前，为 III-A-1 节中列出的需要接种疫苗的患者接种疫苗，并建议患者的家庭成员和护理人员接种疫苗 ( 395 )。

3. 人员

a. 每年 10 月起，为所有员工（包括夜班和周末值班人员）提供灭活流感疫苗（ 395,406-10 ）。在整个流感季期间，继续为新入职员工和最初拒绝接种疫苗的员工提供疫苗。如果疫苗供应有限，则优先为照护流感感染后出现严重并发症风险最高的患者的员工提供疫苗，这些患者列于第三部分 A-1（IA）节（ 395 ）。

b. 对医务人员进行教育，使其了解接种疫苗的好处以及流感疾病对其自身及其患者的潜在健康后果（IB）（ 395 ）。

c. 采取措施，作为员工健康计划 (IB) 的一部分，为所有医护人员提供在工作场所免费便捷接种灭活流感疫苗的机会 ( 395 )。

B. 抗病毒药物的使用 （参见第五章第五节）

四、预防人际传播

A. 飞沫防护措施

1. 将确诊患有流感的患者安置在单人病房或与其他确诊流感患者同住的病房，除非存在医学禁忌症（IB）（ 37 ）。

2. 将疑似患有流感的患者安置在单人病房，并立即进行快速诊断实验室检测，以便尽早将感染控制预防措施降级到患者感染所需的最低级别（II）（ 37 ）。

3. 进入病人房间或在病人 3 英尺范围内工作时，应佩戴外科口罩 (IB) ( 37 )。

4. 限制患者在病房内的移动和转运，仅限于必要情况。如果必须移动或转运患者，应尽可能让患者佩戴外科口罩，以尽量减少患者飞沫的传播（II）（ 37 ）。

B. 眼部防护
对于进入确诊或疑似流感患者的房间或在距离患者 3 英尺范围内工作的情况，目前尚无佩戴护目镜的建议（未解决的问题）。

C. 接触隔离措施
对于确诊或疑似流感患者，目前尚无关于除飞沫传播预防措施外，是否需要采取接触预防措施的建议（未解决的问题）。 （ 37,411 ）。

D. 标准预防措施

1. 在护理或接触患者前后，或接触患者呼吸道分泌物后，无论是否佩戴手套，均应进行手部消毒。如果双手明显脏污或沾染蛋白质物质，或明显沾染血液或体液，则应使用非抗菌皂和水或抗菌皂和水清洗。如果双手未明显脏污，则应使用含酒精的免洗洗手液进行消毒（IA）（ 39 ）。

2. 如果预计手会接触到患者的呼吸道分泌物，则戴上手套（II）（ 37,411 ）。

3. 如果预计病人的呼吸道分泌物会弄脏衣服，则应穿上隔离衣（II）（ 37 ）。

E. 空气处理
对于流感患者病房内维持负压空气，目前尚无任何建议。 疑似或确诊，或将患有流感样疾病的人集中安置在医院区域 独立的空气供应和排气系统（未解决的问题） （ 412-414 ）。

F. 人员限制
在急症护理机构中，应利用机构的员工健康服务或同等资源，对出现流感样症状的员工进行评估，并确定是否应将其调离直接接触患者的岗位。对于在某些患者护理区域（例如重症监护室、新生儿病房和器官移植[尤其是造血干细胞移植]）工作的员工，应采用更严格的标准，因为这些区域的患者最容易出现流感相关并发症。 位于（IB）（ 415–417 ）。

五、流感疫情控制

A. 确定暴发毒株
疫情爆发初期，对近期出现疑似流感症状的患者进行鼻咽拭子或鼻腔冲洗液标本的流感病毒快速检测。此外，还应从部分患者中获取病毒培养物，以确定感染病毒的类型和亚型（IB）。 （ 391-394 ）。

B. 患者和工作人员的疫苗接种
为未接种疫苗的患者和医护人员接种现行灭活流感疫苗 （IA）（ 395、402、406、408 ）。

C. 抗病毒药物给药

1. 当怀疑或确认某机构爆发流感疫情时：

a. 对于受影响病房内所有未患流感且无抗病毒药物禁忌症的患者（无论其在前一年秋季是否接种过流感疫苗），应给予金刚烷胺、利巴韦林或奥司他韦进行预防性治疗，疗程至少 2 周，或直至疫情结束后约 1 周。除非能在标本采集后 12-24 小时内获得用于鉴定感染毒株 的诊断检测结果（IA）（ 395,405,418,419 ），否则不得延迟给予抗病毒药物进行预防性治疗。

b. 对发病后 48 小时内急性流感患者给予金刚烷胺、利巴韦林、奥司他韦或扎那米韦。选择适合社区中流行的流感病毒类型的药物（IA）（ 395,405,418–421 ）。

c. 为未接种疫苗且无禁忌症的人员提供抗病毒药物（金刚烷胺、利巴韦林或奥司他韦）进行预防，这些人员在相关单位或照顾高危患者（IB）（ 395,405,418,419,422 ）。

d. 如果疫情是由疫苗无法很好地匹配的流感变种引起的，则应考虑对所有医护人员进行预防，无论其疫苗接种情况如何（IB）（ 395 ）。

e. 无法就预防性使用扎那米韦给患者或工作人员提出建议（未解决的问题）（ 395,423–425 ）。

f. 如果实验室检测证实或强烈暗示流感不是该机构暴发的原因，则停止对患者或工作人员使用流感抗病毒药物（IA）（ 426 ）。

g. 如果疫情的病因被确认或怀疑是流感，并且最近才对易感患者和工作人员接种了疫苗，则应继续使用抗病毒药物进行预防，直到接种疫苗后 2 周（IB）（ 395,427 ）。

2. 为降低耐药病毒传播的可能性，不得让流感并发症高风险人群与正在服用抗病毒药物治疗确诊或疑似流感的患者或工作人员接触，直至后者停止治疗后 2 天内（IB）（ 428-432 ）。

D. 急性护理机构的其他措施
当流感疫情，特别是那些以高发病率和重症为特征的疫情，在社区和/或机构内发生时：

1. 减少或取消择期内科和外科入院（二） （ 416 ）
2. 将心血管和肺部手术限制在紧急情况下（II） （ 416 ）
3. 限制患有流感或流感样疾病的人员探视医疗机构中的病人（二） （ 416 ）
4. 限制患有流感或流感样疾病的人员参与患者护理（IB） （ 416 ）

严重急性呼吸综合征

有关医疗机构中严重急性呼吸综合征的预防和控制的最新信息，请参阅另一份出版物（ 433 ）。

第三部分：绩效指标

为帮助感染控制人员评估人员对各项建议的遵守情况，建议采用以下绩效指标：

1. 监测呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率；可以使用已建立的肺炎基准和定义（例如，NNIS 定义和 （ 14 ）。向员工反馈机构的呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，并提醒员工遵守感染控制措施，以降低发生率。 VAP。
2. 制定流感疫苗接种标准操作规程，并监测急性护理机构中符合条件的患者或长期护理机构中的患者或居民接种疫苗的百分比。
3. 在流感季节之前和期间，监测并记录接受流感疫苗的合格医护人员人数，并确定 ACIP 建议的所需的单位和机构特定疫苗接种率。
4. 按地理位置监测医疗机构内与医疗保健相关的 RSV 感染病例数，并及时向相关工作人员反馈，以提高对推荐的感染控制预防措施的遵守情况。
5. 定期审查临床医生对军团菌病实验室诊断检测（包括适当的呼吸道标本培养和尿抗原检测）的使用情况，尤其是在高危人群中（例如，免疫抑制患者，包括造血干细胞移植或实体器官移植受者，或接受全身性糖皮质激素治疗的患者；年龄大于65岁的患者；或患有糖尿病、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺病等慢性基础疾病的患者）。向临床医生提供关于这些检测使用情况的反馈。
6. 在设施内进行施工或翻新活动期间，应监督人员遵守感染控制措施（例如，使用隔离屏障、维持负压病房）的情况，这些措施旨在最大程度地减少患者护理区域的粉尘扩散。审查所有医疗相关曲霉病病例，以确定是否存在可纠正的环境风险。
7. 定期监测百日咳诊断检测的频率，以及从怀疑感染到对疑似百日咳患者采取隔离预防措施的时间间隔。

参考

Guidelines for Preventing Health-Care–Associated Pneumonia, 2003

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