第19章:加强监测
疫苗可预防疾病监测手册
作者:桑德拉·劳什，山，英里
监测活动
监测活动对于检测疫苗可预防的疾病和获取信息以帮助控制或解决问题至关重要。然而，完整和准确的病例报告取决于许多因素，如报告来源、调查的及时性和数据的完整性。此外，根据疾病发病率、临床表现的特异性、可用的实验室检测、控制策略、公共卫生目标和疫苗接种计划的阶段，使用各种监测方法来收集信息。对于疫苗可预防的疾病，被动监测是最常见的方法，尽管在特殊监测情况下可能需要主动监测。主动监测通常是短期的，通常比被动监测需要更多的资金。
用于疾病监测的常见系统包括国家应报告的疾病报告；基于医生、医院或实验室的监测，基于人群的监测[1]。哨点监测涉及有限数量的招募参与者，如医疗保健提供者或医院，他们报告特定的健康事件，这些事件可推广到整个人群[2]。
国家法定传染病监测系统[3]是一个被动监测系统，包括国家监测下的所有疾病和状况。正在努力整合和加强国家应报告疾病的监测系统。美国疾病控制和预防中心(CDC)以及州和地方卫生部门正在合作加强监测系统能力，重点是开发由互操作标准(如PHIN、LOINC、SNOMED)支持的统一信息和共享服务，而不是特定的电子系统。电子报告、病例通知、数据管理和分析可以提供对人口统计学、流行病学、实验室和其他公共卫生数据的及时访问，以获得有关NNDSS中每个病例通知的信息。
加强监测系统只是改善监测数据的一部分；应报告疾病的数据仍然依赖于报告、及时性和完整性。本章概述了在州和地方一级可能有助于改进疫苗可预防疾病报告的活动。一些被推荐用于日常使用(鼓励提供者报告)，而其他的，例如搜索实验室或医院记录，在特定情况下可能是最有帮助的。
鼓励供应商报告
大多数传染病监测系统依赖于从卫生保健提供者和实验室接收病例报告[4-5]。这些数据通常不完整，可能不代表某些人群；据估计，对于许多常见的应报告疾病，报告的完整性从6%到90%不等[6]。然而，当完整性水平一致时，这些数据提供了关于疾病趋势和受影响者特征的重要信息来源。这里描述了一些鼓励医疗保健提供者报告的机制。
提高对疫苗可预防疾病发生的认识
一些医疗保健提供者可能特别容易遇到患有疫苗可预防疾病的患者。例如，他们可能会看到移民和旅行者从疫苗可预防疾病流行的地区回来。
提高对报告要求的认识
尽管有一份由州和地区流行病学家委员会(CSTE)与CDC共同指定的全国通报疾病清单[5,7]，每个管辖区都有法律或法规规定哪些疾病需要报告[5]。应努力提高医疗服务提供者对其报告疑似病例的责任的认识[8–12]。
应在每个管辖区内广泛分发可报告疾病的清单，并附有详细说明，解释如何、何时以及向谁报告病例。邮件、电子邮件列表、网站、在职和其他继续教育课程，以及个人供应商互动可用于实现这一目标。然而，虽然这些都是提高对报告要求的认识的可能方法的例子，但干预研究表明，电话和其他与个人医疗保健提供者的个人接触，而不是团体，是最有效的[13]。例如，在儿童疫苗项目中与医疗保健提供者的互动提供了一个提高对报告要求的认识的机会。面对面沟通是最直接、最有活力的沟通方式，通过反馈和回应来消除异议和顾虑[14]。一项关于医生强制性慢性病报告的研究表明，公共卫生应该强调报告的法律和公共卫生基础[15]。
经常提供相关的反馈
向卫生保健提供者和报告疫苗可预防疾病病例的其他人提供定期反馈，强化了参与公共卫生监测的重要性[16]。反馈应该是及时的、信息丰富的、有趣的，并且与提供者的实践相关。理想情况下，反馈应包括该地区疾病模式和疾病控制活动的信息。提供反馈的方法的一些例子是每月时事通讯、电子邮件列表、在临床会议上的定期口头报告，例如医院的大查房，或者在当地或州医学协会出版物上的定期报告。
与个体供应商联系可能是最有效的。提供疾病报告反馈的积极个人互动的例子包括:
就为患者进行的流行病学调查向提供者提供反馈；
对于实验室(或其他来源)首次向卫生部报告的任何病例，向提供者(除实验室之外)提供反馈；
利用与提供商的每一次专业互动，至少简短地讨论监控问题。
简化报告
对于医疗保健提供者来说，报告应该尽可能简单和高效。卫生部门的工作人员应该易于联系，并愿意接受电话报告和回答问题。报告说明应简单、清晰，并广泛分发给负责疾病报告的人员。
确保充分的病例调查
详细和充分的病例信息对于防止疾病的持续传播或改变目前的疾病控制计划至关重要。以下步骤对于确保充分的病例调查至关重要。
获取准确的临床信息
在病例调查期间，关于病例-患者的临床信息(例如，症状发作的日期、疾病的体征和症状)通常从对病历的回顾性回顾和与病例-患者、家庭、朋友、看护者和病例-患者的其他亲密伙伴的访谈中获得。详细和准确的信息(如发病日期、实验室结果、症状持续时间)可表明传染源和可能的接触，从而采取干预措施防止疾病传播。该临床信息也可以按疾病汇总，以研究疾病的其他方面(例如，趋势、发病率、流行率)。对于疫苗可预防的疾病，疫苗接种史对于确定该病例是代表疫苗失败还是疫苗接种失败尤为重要。除了医疗和学校记录之外，州免疫登记处还可以提供最完整的疫苗接种史信息。
获取适当的实验室标本
应努力确保医疗保健提供者获得必要和适当的实验室标本。例如，在使用抗生素前应采集细菌培养标本，有意义的血清学检测通常需要配对血清。有关疫苗可预防疾病监测的实验室支持的更多信息，请参见第22章，“对疫苗可预防疾病监测的实验室支持”
确保获得基本的实验室能力
必须确保能够获得确认疫苗可预防疾病病例所需的实验室检测。其他检测——如血清型、血清群和分子检测——提供了重要的流行病学信息，可支持疾病控制和预防活动。应鼓励医疗保健提供者联系当地或州卫生部门，寻求获得适当实验室检测的帮助。
确认具有公共卫生意义的诊断所需的实验室检测是一项公共责任，应当免费提供给患者。有关各州实验室支持的信息，请联系州卫生部。
调查联系人
所有病例接触者的识别和易感者的随访可能会发现以前未诊断和未报告的病例。这项调查还将揭示符合任何指定预防的人，从而促进疾病控制工作[17]。
提高报告的完整性
完整的报告涉及尽可能多的疫苗可预防疾病病例。报告的完整性可以通过多种方式得到增强[18]，包括使用电子实验室报告[19-25]，搜索医院和实验室记录，使用管理数据集，并扩展报告来源。
搜索医院和实验室记录
对于一些疫苗可预防的疾病，定期搜索病毒分离或细菌培养的实验室记录可能会发现以前未报告的病例[9]。同样，医院出院记录也可能被审查，以获得具体的出院诊断[8,23]，如流感嗜血杆菌脑膜炎、破伤风和其他疫苗可预防的疾病。这种搜索可能有助于评估报告的完整性，并可能有助于改进未来的报告[16,26]。确定遗漏病例的来源可能会导致改进，使监测系统更加有效和完整。虽然这种搜索不能代替及时报告疑似病例，但在无法获得更积极监测的资源时，这种搜索可以补充报告。
使用管理数据集
管理数据集，如医疗保险或医疗补助数据库或管理式医疗机构数据库，可能对监测有用；当与免疫记录相关联时，管理记录对于监测接种疫苗后罕见的不良事件是有用的[27-28]。然而，除非尽最大努力来验证诊断，否则很可能会出现错误分类[29]。大多数疫苗可预防的疾病现在很少见，数据质量可能不足以使这些数据集成为疫苗可预防疾病监测的有用辅助手段[30]。
扩大报告来源
应报告的疾病报告传统上依赖于医生的报告。其他卫生保健人员，如感染控制从业人员、学校护士、员工保健护士、实验室和儿童保育中心人员可能未被充分利用，但却是病例报告和监测信息的适当来源[16,26,31-34]。这些专业人员通常会给出影响不止一个人的健康事件正在发生的第一个指示。一般来说，州和地方一级最完整的监测系统涉及多种报告来源。
加强监测基础设施
在州和地方两级，公共卫生监测和报告的安排和程序可能因部门而异。为了确保有效的国家监测系统，报告机构和组织需要保持和加强独立的报告机制。这里描述了维护强大监控基础设施的一些方法。
提供技术援助
参与监测活动的卫生部门人员应获得培训和书面指导，培训和书面指导应包括报告要求、流行病学方法、病例发现和调查等主题。同样，卫生部门应该让医疗保健提供者和需要参与疾病报告和监测的其他人随时可以获得这些信息。
创造网络机会
讨论监测实践和计划的公共卫生专业人员之间的会议、大会和其他专业互动可以验证监测活动的重要性。此外，参加这些会议的人可以获得知识，加强专业互动。这些功能有助于在公共卫生专业人员和私人医疗保健提供者之间建立强有力的专业联系。
监控监视指标
监督活动有许多可测量的组成部分(监督指标)，包括报告的及时性、报告的完整性以及在病例调查期间获得所有所需信息的能力。定期监测监测指标可以确定监测和报告系统中需要改进的具体领域。有关此主题的更多信息，请参见第18章，“监控指标”
特别监视活动
特殊监测活动包括联系主动监测的提供者，使用哨点监测系统和基于实验室的主动监测。以下提供了这些特殊监视系统的简要概述。
联系主动监控集水区的提供商
主动监测是指卫生部门主动与卫生保健提供者联系以识别病例，包括定期(例如每周)与卫生保健提供者联系。[10,13,16,31,35-36]这种与个体提供者的定期接触促进了对报告责任的增强意识以及与卫生部门的增强合作。主动监测通常限于短期疾病控制活动，例如在疾病爆发期间实施的活动，或者限于季节性活动，例如在流感季节实施的活动，因为维持主动系统的费用以及当疾病发病率低时的低产量。然而，也可以建立长期主动监测系统，以确定特定病原体或公共卫生问题状况的发病率、流行病学和实验室特征。
使用哨兵监视系统
哨点监测[13,20,31]，卫生部门招募卫生保健提供者或医院的网络来定期报告特定的卫生事件，对于一些疫苗可预防的疾病(例如流感)是有用的，在这些疾病中，监测的目标是关于疾病趋势的信息，而不是单个病例调查。哨点监测系统也可以建立在学校、托儿所、医院或其他为特定人群服务的机构。当以疾病高风险社区为目标时，哨点监测可能是对其他报告来源的有益补充，并可能在更积极的监测资源不可用时补充疾病报告。
使用基于实验室的主动监测
基于实验室的主动监测(其中由卫生部门招募一组实验室来定期报告特定的实验室结果)对于监测疫苗可预防的疾病是有用的，对于这些疾病的诊断和/或病例确认需要实验室检测(例如，流感嗜血杆菌侵袭性疾病)。基于实验室的监测系统可能包括公共和私人实验室；当目标包括最有可能提供疫苗可预防疾病检测的实验室时，基于实验室的监测可能是对其他报告来源的有益补充，并可能在其他监测活动资源匮乏时补充疾病报告[37-38]。
参考
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上次审阅时间:2017年11月17日
来源:国家免疫和呼吸疾病中心
