第3章:甲型肝炎

疫苗可预防疾病监测手册

作者:梅根·霍夫迈斯特，医学博士，硕士，公共卫生硕士；R. Monina Klevens，DDS，MPH诺埃尔·纳尔逊，医学博士，公共卫生硕士

疾病描述

甲型肝炎是由甲型肝炎病毒(HAV)感染引起的，甲型肝炎病毒是一种无包膜RNA病毒，被归类为微小核糖核酸病毒。HAV于1973年首次通过免疫电子显微镜鉴定，并于1979年首次在哺乳动物细胞培养中复制[1,2]。人类是唯一的自然宿主，尽管几个非人类灵长类物种在实验室环境中被感染[3-6]。根据条件不同，HAV可以在环境中稳定几个月[7]。该病毒在低pH水平和冷冻至中等温度时相对稳定，但可通过高温(185°F[85°C]或更高温度1分钟)或通过用1:100稀释的次氯酸钠水溶液消毒表面而灭活[8,9]。

传播和症状学

甲型肝炎通常通过粪口传播获得，既可以通过人与人的直接接触，也可以通过食用被污染的食物或水获得。HAV在肝脏中复制，通过胆汁排泄，并在发病前2-3周和发病后1周以高浓度从感染者的粪便中排出[10]。传染性峰值出现在临床症状和体征(黄疸或肝酶升高)出现前2周。大多数人在出现黄疸一周后不再具有传染性[11]。尽管病毒存在于感染者的血清中，但其浓度比粪便中的浓度低几个数量级。受感染的儿童和婴儿排泄病毒的时间可能比成人长[12,13]。

甲型肝炎的平均潜伏期约为28天(范围为15-50天)。有症状的甲型肝炎感染在临床上与其他类型的急性病毒性肝炎难以区分，但通常是轻度和自限性的。不到1%的病例会发生暴发性肝衰竭[14]。HAV感染引起症状性疾病的可能性与年龄直接相关。在6岁以下的儿童中，大多数(70%)感染是无症状的[15]。在较大的儿童和成人中，感染通常是有症状的，70%以上的患者出现黄疸[15,16]。临床表现各不相同，但可能包括突然出现发热、不适、厌食、恶心和腹部不适，随后在几天至一周内出现深色尿液、苍白粪便和黄疸[15]。临床疾病通常在2-3个月内消失(85%的病例)，几乎所有病例都可以在6个月内完全康复[17]。然而，高达10%的甲型肝炎患者在急性疾病后的6个月内经历了生化和/或临床复发[18]。复发期间，病毒可能会从粪便中排出[19]。因此，患有复发性甲型肝炎的人应被视为具有传染性。甲型肝炎没有特定的治疗方法。疾病通常是自限性的，HAV感染的治疗和管理是支持性的。HAV病毒感染不会导致慢性感染或慢性肝病。然而，HAV感染可以使慢性肝病复杂化。

背景

流行

基于人群的血清阳性率调查通过补充监测疾病发病率、疫苗接种覆盖率和疫苗不良事件的数据系统，在疫苗接种政策的制定中发挥着关键作用。在美国，血清阳性率由国家健康和营养检查调查(NHANES)监测。NHANES是由疾病控制和预防中心(CDC)国家健康统计中心进行的，并获得关于非制度化的美国平民人口的健康和营养状况的全国代表性数据。在1995年获得疫苗之前，人群中甲型肝炎病毒抗体(抗HAV)的血清流行率仅反映了既往感染。目前，血清阳性率可以反映由于既往感染或疫苗接种引起的免疫力。在年龄≥2岁的美国出生人群中，1999-2006年的总体抗HAV患病率为27.5% (95%可信区间(CI)为25.8-29.2%)，2007-2012年上升至31.2% (95% CI为29.5-33.0%)[20]。然而，在美国出生的≥20岁的人群中，从1999年至2006年(29.5%)到2007年至2012年(24.2%)，成人中抗HAV的总体年龄调整患病率显著下降[20]。这些抗HAV患病率的估计表明，在HAV感染的发病率和死亡率最高的年龄，相当大比例的美国成年人仍然容易感染甲型肝炎。在2007年至2012年期间，在美国出生的成年人中，年龄≥20岁、年龄较大、非西班牙裔白人的种族/民族、低收入、受教育程度较低和任何健康保险覆盖范围与抗HAV阳性显著相关[20]。成年人中免疫力较低，增加了易感人群中有风险的成年人导致疾病爆发的可能性；这些事件的例子在欧盟有详细的记录[21]。此外，2013年在美国爆发的与从土耳其进口的冷冻石榴皮有关的甲型肝炎涉及165名确诊病例；其中，154人(93%)是18岁或以上的成年人[22]。在美国，预防HAV的二次传播需要巨大的公共卫生成本，这在很大程度上是由于接受预防的人数[23]。

危险因素

自从实施甲型肝炎疫苗接种以来，美国甲型肝炎病例中危险行为和暴露的分布发生了巨大变化。在1983-1995年期间，来自前哨县研究的数据确定国际旅行是甲型肝炎病例的次要传染源(4%)[24]。然而，在2005-2007年期间进行加强肝炎监测的地点，在报告的甲型肝炎病例中，最常见的(46%)潜在传染源是美国和加拿大以外的旅行。这些病例主要反映了旅行的人，但也包括一些接触过旅行者但自己没有旅行的人[25] 。虽然数据有限，但目前的风险因素与今天相似。2014年，美国报告的甲型肝炎病例中只有7%有确定的风险因素；其余93%的病例要么没有确定的风险因素，要么完全缺少风险因素的数据[26]。根据已确定风险因素的案例，国际旅行仍然是最常确定的风险因素[26]。2014年甲型肝炎病例中确定的其他潜在传染源包括与甲型肝炎患者接触、成为日托中心的员工或儿童、注射毒品、与男性发生性关系的男性或在共同来源(食物或水传播)爆发期间的暴露。食源性甲型肝炎爆发日益受到全球关注[27] 。

快速识别的重要性

甲型肝炎病例的快速识别和及时报告非常重要，因为在暴露后2周内进行暴露后预防非常有效，可以防止暴露者出现症状性疾病，并防止进一步传播给其他人。感染者的接触者有资格在接触后2周内接受暴露后预防；在此时间范围之外，甲型肝炎暴露后预防的疗效尚未确定。

监测的重要性

甲型肝炎监测的主要目标是:

1.检测并提供数据以控制疫情；

2.确定需要暴露后预防的病例患者的接触者；

3.描述受感染人群和风险因素的流行病学变化；和

4.指导疫苗接种政策和其他预防工作。

监测在很大程度上取决于实验室发起的甲型肝炎阳性标志物报告。在美国，大多数卫生部门使用传统的应报告疾病方法对检测结果呈阳性的人进行调查。甲型肝炎病例调查可能是劳动密集型的。因此，不鼓励提供者使用免疫球蛋白M (IgM)抗HAV作为筛查工具或作为非急性肝功能异常检查中检测小组的一部分，因为非急性肝功能异常检测的IgM筛查可能导致高比例的IgM假阳性结果[28]。坚持这种做法将限制卫生部门对不大可能患有急性HAV感染的人进行调查的需要。

常规监测可以利用血清阳性率调查和管理数据补充病例通报。此外，带有编码临床和实验室标准的电子病历有望作为一种手段，提高甲型肝炎感染症状识别的完整性和及时性。

疾病减少目标

健康人2020美国已经制定了减少疾病的目标，以预防HAV病毒的传播[29]。

IID–23:减少甲肝。

基线:据报告，2007年每10万人中有1.0例甲型肝炎病毒。

目标:将甲型肝炎发病率降至每100，000人中0.3例。

2014年，21个州(42%)达到了健康人2020甲型肝炎减少目标[29]。

病例定义

以下甲型肝炎监测病例定义由州和地区流行病学家委员会(CSTE)于2018年通过。目前和以前的甲型肝炎病例定义如下。

临床描述

具有与急性病毒性肝炎一致的任何体征或症状的离散发作的急性疾病(例如，发热、头痛、不适、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛或黑尿)

和

a)黄疸或总胆红素水平升高≥ 3.0 mg/dl，或

b)升高的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平> 200 IU/L

和

c)缺乏更可能的诊断

实验室诊断标准

确证的实验室证据:

甲型肝炎病毒免疫球蛋白M (IgM)抗体(抗HAV)阳性，或

核酸扩增试验(NAAT；如聚合酶链反应(PCR)或基因分型)检测甲型肝炎病毒RNA阳性

流行病证据链

出现症状前15-50天与实验室确认的甲型肝炎病例有过接触(如家庭接触或性接触)。

病例分类

已确认:

符合临床标准且IgM抗HAV抗体阳性的病例‡, 或

通过NAAT(如PCR或基因分型)检测出甲型肝炎病毒RNA的病例，或

符合临床标准的病例，发生于在症状出现前15-50天与实验室确诊的甲型肝炎病例有过接触(如家庭接触或性接触)的人。

‡ 并且不排除IgM抗HAV或NAAT在公共卫生实验室进行甲型肝炎病毒检测。

实验室测试

标本收集

标本采集和运送是获得实验室诊断或疾病确认的重要步骤。已经公布了微生物制剂的标本收集和处理指南。也有关于使用疾病控制中心实验室作为参考和疾病监测支持的信息；这包括:

一个中央网站申请实验室测试；
这形式向CDC提交标本时需要(见附录23，美国疾病控制中心表格#50.34[2页]);
病原体装运的一般要求信息(附录24[4页]);和
疾病控制中心传染病实验室测试目录，它提供了一个在线测试目录它不仅包含该机构的可订购测试列表，还包含有关适当标本类型、采集方法、标本量和联系点的详细信息。

血清学检测和CDC实验室特殊研究

用于确认甲型肝炎病毒感染的诊断试验包括血清学试验，偶尔也包括基于PCR的病毒基因组扩增和测序试验。涉及第22章，“对疫苗可预防疾病监测的实验室支持”有关甲型肝炎实验室检测的详细信息，以及有关标本采集和运输的具体信息。

报告和病例通知

辖区内的病例报告

每个州和地区都有管理重大公共卫生疾病和状况报告的法规和法律[30]。这些法规和法律列出了需要报告的疾病，并描述了负责报告的个人或机构，如医疗保健提供者、医院、实验室、学校、日托和儿童保育设施以及其他机构。各州可报告条件的详细信息可通过CSTE获得[31]。这病毒性肝炎病例报告包含在附录6中，作为报告病例调查期间的数据收集指南。

向疾病控制中心通报病例

1966年，甲型肝炎作为一种独立的疾病在全国范围内进行了通报。州卫生部门每周向疾病预防控制中心的国家法定传染病监测系统(NNDSS)传送甲型肝炎病例报告。该监测系统监测基本的人口统计信息(不包括个人身份识别信息)——年龄、种族/民族、性别、发病日期、报告日期和个别病例的居住县，此外还有疾病特异性信息。在CDC，病毒性肝炎部门使用提交给NNDSS的甲型肝炎病例报告来开发和传播一个年度报告。

1960年代和1970年代甲型肝炎发病率很高(每100，000人中有12例以上)。据报道，甲型肝炎发病率上一次达到高峰是在1995年。自1995年在美国引入有效疫苗以来，在很大程度上由于免疫实践咨询委员会(ACIP)在1996年至2006年期间发布的逐步扩大的建议(最终在全国范围内进行常规儿童疫苗接种)，美国的甲型肝炎发病率从1995年至2014年下降了96%以上[26,32]。2014年，总发病率为每10万人口0.4例(1239例)[26]。2014年，20-29岁人群的甲型肝炎发病率最高(每10万人中有0.55例)；年龄组发病率最低的是0-9岁的儿童(每100，000人中有0.10例)[26]。

CDC/CSTE甲型肝炎监测病例定义需要结合临床和实验室标准。为了估计所有新感染，病例报告根据无症状病例和监测漏报的比例进行了调整。2014年，估计有2500例新的甲型肝炎感染[26]。急性甲型肝炎确诊病例的通知应使用NNDSS中的事件代码10110发送给CDC[33]。病例通知不应因信息不完整或缺乏确认而延迟。患者诊断时居住的州应向疾病预防控制中心提交病例通知。

接种疫苗

有关甲型肝炎疫苗接种的具体信息，请参阅粉红色的书，它提供了一般建议，包括疫苗使用和调度、提供者的免疫策略、疫苗内容、不良事件和反应、疫苗储存和处理以及禁忌症和注意事项。

加强监控

供应商教育和病例调查

应教育医务人员向各自的卫生部门报告所有甲型肝炎病例的重要性。在急性甲型肝炎感染者中发现的一个常见危险因素是与以前发现的病例接触。对急性病患者进行积极的病例调查为接触后预防和减少进一步传播提供了最佳机会。

监测和流行病学工作人员应定期调查病毒性肝炎疑似病例。在甲型肝炎病例调查过程中应常规收集的基本信息如下所述。每个司法管辖区可能有自己进行这些调查的协议，CDC可以提供支持根据需要。

要收集的信息

当地或州卫生部门也可自行决定收集其他信息。

基本信息应包括:

人口统计信息

临床细节，包括

o发病日期

o症状(例如，发热、头痛、不适、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、尿黑、灰色大便、黄疸)

实验室结果

疫苗接种状况

风险因素和职业

用于调查和预防的联系人

使用电子方法简化报告

尽管许多监视系统仍然依赖纸和笔来收集数据，但是使用来自诸如电子病历、电子病例报告 [34-40]和临床实验室信息系统(LIMS)可以显著提高报告速度、提高数据质量并减少工作量。

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