麻疹 2025

典型麻疹综合征

麻疹的临床特征和发病机制。

麻疹的特征包括颊粘膜上的 Koplik 斑（图 A）;躯干出现皮疹，扩散到面部、头部、手臂和腿部（图 B）;和结膜炎（C 组）。第 0 天表示麻疹皮疹出现的日期;第 − 4 天是传染性的可能开始，第 4 天是传染性的可能结束，第 −23 天是最早的可能暴露日（图 D）。CD150+ 淋巴细胞是麻疹疫苗靶向的 T 和 B 记忆淋巴细胞。3 Cs 表示咳嗽、鼻炎和结膜炎，以及 MeV 麻疹病毒。面板 A、B 和 C 中的图像由 Du Tuan Quy 提供，并经越南胡志明市 1 儿童医院 Le Nguyen Thanh Nhan 批准。

要点

麻疹 2025

•麻疹会导致一系列严重的健康问题，包括在完全康复的患者中可能持续长达 1 年的免疫性遗忘症，以及对有时严重的继发感染的易感性增加。需要研究更快地恢复免疫力。

•麻疹疫苗具有悠久的安全历史，对所有流行的麻疹基因型都非常有效。

•麻疹具有高度传染性;因此，两种推荐剂量的麻疹疫苗的高覆盖率 （>95%） 对于防止社区传播是必要的。

•建议所有麻疹患者补充维生素 A，以减少并发症和死亡风险，尤其是维生素 A 水平不足的人，例如生活在低收入和中等收入国家的人。维生素 A 不能预防麻疹感染。需要更多数据来证明维生素 A 对生活在发达国家的麻疹患者的益处。

•3 至 4 个月大时母体麻疹抗体水平下降增加了小婴儿患麻疹的风险。需要进一步研究早期麻疹疫苗接种的有效性。

•需要额外的随机对照试验来评估疫苗微针贴剂的临床疗效，这可能有助于提高疫苗接种覆盖率。

即使在康复后，患有麻疹的儿童患肺炎、营养不良和失明等晚期并发症的风险也很高。在缺乏维生素 A 的儿童中，失明通常是由于严重的角膜溃疡，有时是由于角膜穿孔。⁴麻疹病毒耗竭 B 细胞和 T 细胞记忆引起的暂时性免疫健忘症最近已被证明是麻疹患者长期易感继发感染的一种机制（参见补充附录，与本文全文一起在 NEJM.org 处提供）。麻疹康复儿童发生严重继发感染（尤其是肺炎）的相对风险较高。即使在德国的一个资源丰富的地区，麻疹患儿患肺炎的风险也高于非感染性疾病患儿（风险比，1.6;95% 置信区间 [CI]，1.4 至 2.0）。¹⁵在低收入和中等收入国家，风险高于高收入国家，并且麻疹与大量死亡率有关。¹⁶

麻疹相关性脑炎是一种罕见但严重且可能致命的并发症。它可能发生在感染的前 7 天（急性感染后麻疹脑炎）、感染后 1 至 6 个月（麻疹包涵体脑炎），甚至完全康复后数年（亚急性硬化性全脑炎）。¹⁴

非典型麻疹综合征

改良麻疹综合征

麻疹可能发生在完全接种疫苗（即已接种两剂）或疫苗接种不足的人身上。这些突破性感染可能是由于初次疫苗接种失败、免疫接种后缺乏血清转化或由于麻疹抗体水平减弱（免疫力减弱）而导致的继发性疫苗接种失败，这可能发生在接种疫苗后 6 年或更长时间。¹⁸

初次疫苗失败的人可能患有典型的麻疹综合征，但继发性疫苗失败的人往往症状较轻——通常只有皮疹，很少或没有发热、非特异性呼吸道症状和较低的病毒载量。继发性疫苗失败的人比未接种疫苗的麻疹感染者传播风险更低。¹⁸

特殊人群中的麻疹

当麻疹暴发时，免疫力低下的人，如营养不良的儿童、免疫功能低下的人（如感染人类免疫缺陷病毒 [HIV] 或正在接受癌症治疗的人）和孕妇特别容易受到感染。对麻疹没有免疫力的 HIV 感染者患更严重麻疹并伴有肺炎或脑炎的风险增加。

在中国 23 例麻疹感染儿童癌症患者中，5 例接受了通气，1 例肝衰竭，4 例死亡。即使 23 名患者中有 20 名接种了疫苗（包括 4 名死亡）和 21 名接受了静脉注射免疫球蛋白治疗，这些结果还是发生了。¹⁹

营养不良和麻疹有着历史渊源，尤其是在人道主义救援工作中。麻疹和营养不良之间的双向关系在几十年前就已经被描述过了。²⁰营养不良是导致 45% 的致命麻疹病例死亡的主要原因。²¹麻疹在已经营养不良的儿童中更严重，麻疹后的影响会导致在感染麻疹之前没有营养不良的儿童营养不良。¹³麻疹可导致或加剧维生素 A 缺乏症²²或持续的营养缺乏。²³营养不良的儿童对麻疹疫苗和其他疫苗的反应不佳。^24,25

虽然麻疹病毒不会致畸，但孕妇的麻疹可导致胎儿流产、宫内发育迟缓和早产。²⁶麻疹孕妇的病死率从麻疹流行地区（如亚洲和撒哈拉以南非洲）的 5% 到脆弱人群（如难民人口）的 20% 至 30% 不等。²⁷据报道，早产是最常见的胎儿并发症。²⁶

当前的全球儿科麻疹疫苗接种政策

麻疹疫苗历史悠久。开发了各种麻疹减毒疫苗株，并在全球范围内积极使用（见补充附录），作为单价疫苗或与流行性腮腺炎和风疹疫苗联合使用，有或没有水痘疫苗。

首剂含麻疹疫苗的推荐年龄取决于患者母体抗体的减弱和接触麻疹的风险。⁴在麻疹处于消除状态的国家/地区（即超过 12 个月没有持续传播），第一剂可以在 12 至 18 月龄时接种，以获得最大的免疫原性，尽管这种时间表使该国的大多数婴儿容易受到感染。在麻疹流行的国家（主要是低收入和中等收入国家），第一剂麻疹疫苗通常在 9 个月大时接种。中国和南非是例外，分别在 8 个月和 6 个月大时常规接种第一剂。²鉴于在 9 个月大时接受第一剂的婴儿中有 10% 至 15% 没有血清转换，为了确保对第一剂没有反应或完全错过第一剂的儿童得到保护，WHO 建议全球所有儿童接种第二剂。⁴建议两剂之间的最短时间为 4 周。每个国家/地区第一剂和第二剂麻疹疫苗的时间取决于流行病学背景和该国免疫计划的建议。WHO 还建议在麻疹流行地区麻疹暴发期间为 6 至 11 个月大的婴儿额外接种一剂。⁴

在美国，第一剂在 12 至 15 个月大时接种，第二剂在 4 至 6 岁时接种。在疫情暴发地区或国际旅行之前，6 至 11 个月的婴儿也可以接受额外剂量的治疗（表 2）。²⁸

暴露后预防

对于未接种疫苗或疫苗接种不足的人，建议在接触后 72 小时内接种麻疹疫苗。当存在麻疹疫苗的禁忌症时，例如免疫功能低下或孕妇或 6 个月以下的婴儿，建议在接触后 6 天内接种人免疫球蛋白。⁴

暴露后预防的建议和免疫球蛋白产品的可用性因国家而异。³²在许多低收入和中等收入国家，由于免疫球蛋白成本高且可得性低，获得免疫球蛋白的机会非常有限。

最近的一项荟萃分析显示，免疫球蛋白预防暴露后预防麻疹的估计有效性为 76%（95% CI，0 至 94）至 100%（95% CI，56 至 100%），麻疹疫苗的估计有效性为 83%（95% CI，34 至 96）至 100%（95% CI，无法评估）。³³与麻疹疫苗暴露后预防相比，免疫球蛋白暴露后预防可提供更强的短期保护，但成本和资源消耗更高。

暴露后预防的有效性可能受免疫球蛋白产品中麻疹抗体浓度的影响，³⁴麻疹暴露事件的性质和强度，以及暴露后预防的时间。³⁵荟萃分析中纳入的研究中报告的暴露后预防的时机主要根据麻疹潜伏期的持续时间进行推荐;关于延迟暴露后预防效果的数据非常有限。^33,36

由于免疫球蛋白供体人群中的麻疹抗体水平随着时间的推移而下降，³⁷免疫球蛋白产品中的麻疹抗体浓度也在下降。这一变化凸显了定期审查推荐剂量的必要性。^38,39尽管最近对麻疹保护的相关性进行了争论，⁴⁰先前公布的阈值（即 >120 mIU/mL）已被广泛接受并用作暴露后被动免疫后麻疹抗体的目标血清浓度，从而指导推荐剂量。^38,39

麻疹的管理

目前尚无获批的麻疹抗病毒药物。麻疹感染的管理包括并发症的早期发现和治疗以及患者隔离，以防止院内和社区传播。

维生素 A 缺乏与低收入和中等收入国家儿童的麻疹严重程度和死亡率有关。在 1983 年至 1992 年期间在许多亚洲和非洲国家进行的大规模、基于社区的随机试验中，维生素 A 的施用使低收入和中等收入国家 1 至 5 岁儿童的麻疹死亡率降低了 34% 至 50%。⁴¹维生素 A 缺乏症（血清视黄醇水平，<10 μg/分升）是影响中低收入国家学龄前儿童的主要公共卫生问题。⁴¹自 1993 年以来，WHO 向所有急性麻疹感染者推荐维生素 A，并根据年龄组提供特定剂量，无论之前服用维生素 A 的时间如何（表 3）。⁴该建议基于在低收入和中等收入国家/地区进行的研究数据，⁴³并且没有关于维生素 A 对根据 WHO 建议接受维生素 A 的麻疹患者产生毒性作用的报告。^41,43除了治疗麻疹或其他特定疾病之外，常规补充维生素 A 的好处仍然存在争议，尤其是在维生素 A 缺乏状态未知的情况下。⁴⁴此外，常规补充维生素 A 超过推荐膳食摄入量会对营养良好的儿童和成人造成急性和慢性毒性作用。⁴⁵儿童特别敏感;每天每公斤体重摄入超过 1500 IU 与儿童的毒性作用有关。⁴⁵

在美国唯一已知的关于维生素 A 用于麻疹管理的研究中，只有 39% 的患者接受了维生素 A，并且接受的剂量远低于 WHO 推荐的剂量。⁴¹相比之下，最近在美国（特别是在西德克萨斯州）与麻疹爆发相关的维生素 A 摄入毒性作用的病例与由于错误信息而在医疗指导之外过量或无人监督地摄入维生素 A 有关。这些数据表明，需要明确补充维生素 A 治疗麻疹的信息，以便为美国的医护人员和公众提供信息。

在美国，维生素 A 缺乏症很少见，关于维生素 A 益处的数据有限。麻疹使营养良好的儿童血清维生素 A 水平降低到低于在没有麻疹的营养不良儿童中观察到的水平。⁴⁶在美国，患有麻疹的住院儿童血清维生素 A 水平通常较低，这与麻疹的严重程度相关。⁴¹因为维生素 A 在增强对感染的免疫反应方面至关重要，⁴¹建议患有麻疹的儿童补充维生素 A。2019 年 11 月，美国国家传染病基金会 （National Foundation for Infectious Diseases） 牵头召开了一次关于该主题的会议，就维生素 A 剂量提出了建议（表 3）。

幼儿免疫差距和早期麻疹疫苗接种

最近的数据表明，在麻疹流行地区和已消除麻疹的地区，母体抗体的下降速度随着时间的推移而增加。^47,48在 2014-2016 年期间，在加拿大，超过 90% 的 3 个月大婴儿的母体麻疹抗体水平低于每毫升 192 mIU 的阈值中和滴度。⁴⁹最近的一项多国建模活动预测，70.8%、88.3% 和 100% 的婴儿在 2 、 4 和 6 个月大时将分别呈血清阴性。⁵⁰对低收入和中等收入国家（2018-2024 年）数据的荟萃分析显示，到 4 个月大时，只有 24% 至 35% 的儿童保持血清阳性。⁵¹显然，在麻疹疫情暴发地区，许多未接种疫苗的幼儿感染麻疹的风险很高。

2023 年和 2024 年，全球 90% 以上的麻疹病例发生在低收入和中等收入国家的儿童中。²⁹大多数感染者是 5 岁以下的儿童，其中 1 岁以下儿童的死亡率最高。¹²在过去十年中，没有进行系统分析来证实观察到的幼儿麻疹病例和死亡比例增加的趋势。截至 2025 年 3 月，越南的麻疹病例数位居前 10 位，据报道，6 至 8 个月大儿童的病例数有所增加;在某些地区，该年龄组占麻疹病例的 25%。⁵²幼儿患严重麻疹相关并发症的风险更高，例如肺炎、脑炎和死亡。^53,54该组儿童患亚急性硬化性全脑炎的风险也增加，这是一种罕见但致命的疾病。^55,56

认识到幼儿的潜在脆弱性，关于第一剂麻疹疫苗时间的讨论已经进行了几十年，最近在 WHO 进行了讨论。^4,57–60在 3 至 4 个月大时接种早期剂量的麻疹疫苗可以在整个婴儿期提供保护。十多年前进行的三项研究提供了一些关于在 4 至 4.5 个月大时接种早期剂量麻疹疫苗的安全性、有效性和潜在减弱作用（即降低后续剂量的短期和长期免疫原性）的数据。^61-63该剂量可以是早期接种第一剂推荐疫苗，也可以是当前两剂计划的额外剂量。^61-63两种方法都显示出可接受的安全性和免疫原性。^61,62第一剂在 4.5 个月大时给药，对麻疹感染有 94% 的疗效，对麻疹住院有 100% 的疗效。⁶²确定早期剂量的适当时间需要在年龄分层感染风险（母体抗体不再抑制麻疹疫苗免疫原性的年龄）和疫苗有效性随时间推移的持续时间之间取得平衡。^57,58据报道，早期接种疫苗的儿童接种早期麻疹抗体的代价是麻疹抗体的减少速度更快。^64,65这种抗体减少是否会转化为儿童后期疫苗效力的降低仍然是一个悬而未决的问题。

成人免疫差距和加强剂量

由于美国直到 1989 年才引入两剂麻疹疫苗接种计划，因此在 1967 年至 1989 年期间接种疫苗的人如果属于高危人群，例如医护人员或国际旅行者，则可以考虑接种第二剂。²⁸对于 1963 年至 1967 年间接种过麻疹疫苗的人，也可以考虑额外剂量的麻疹疫苗，因为所使用的灭活（灭活）疫苗不如目前的减毒活疫苗有效。²⁸值得注意的是，在 1967 年至 1989 年期间接种麻疹疫苗或接种灭活麻疹疫苗的人的免疫力可能会因自然接触麻疹而随着时间的推移而“增强”，因为麻疹在 2000 年之前在美国仍然流行。

在 1957 年之前（在 1963 年第一个麻疹疫苗获得许可之前）出生的人群中，自然麻疹免疫力更加确定，因为在那之前麻疹病例很常见。然而，对于没有免疫力实验室证据或疾病实验室确诊的医护人员，仍应考虑接种麻疹疫苗。目前，美国没有推荐的成人常规补种疫苗接种计划。²⁸

麻疹病例卷土重来的主要原因是未能接种疫苗，而不是疫苗失败。美国疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention）和世界卫生组织（WHO）均不建议全剂量接种疫苗的人进行常规加强针接种。过去 5 年在麻疹流行地区和已消除麻疹的地区进行的血清学事件研究报告称，在儿童时期按两剂计划接种疫苗的人存在免疫差距。^48,66,67这些人中的大多数年龄在 13 至 30 岁之间，有些人年龄在 40 岁以上。在疫苗接种良好的国家/地区，可能二次疫苗接种失败的成年人是麻疹疫情中的部分原因，最近在蒙古的情况就是如此。⁶⁸已经提供了第三剂麻疹疫苗，主要面向医护人员，其安全性和不良事件发生率与推荐的两剂相似。然而，第 3 剂诱导的高抗体水平在第 3 剂后 1 至 3 年内迅速减弱。⁶⁹

2019 年麻疹病例增加和 2024-2025 年持续的麻疹危机

近年来，全球报告的麻疹病例急剧增加，从 2016 年的历史低点 132,490 例增加到 2019 年的 869,770 例。⁷⁰2019 年全球麻疹病例的增加是由几个国家的大规模疫情推动的。刚果民主共和国、马达加斯加、萨摩亚、乌克兰和巴西是受影响最大的国家。疫苗犹豫是每个受影响国家的重要原因。⁷⁰这一因素还导致 2019 年欧洲麻疹病例超过 100,000 例，以及在 2000 年宣布消除麻疹病例近 20 年后美国麻疹病例数量增加。⁷¹2019 年，疫苗犹豫被 WHO 认定为全球健康的 10 大挑战之一。¹自 2019 年以来，没有一个世卫组织区域实现并持续消除麻疹。

Covid-19 大流行中断了常规免疫接种和补种活动，使情况恶化。在大流行期间，第一剂麻疹疫苗的全球覆盖率降至 81%，为 2008 年以来的最低水平。覆盖率略有提高，在 2022 年和 2023 年达到 83%。²⁹低收入和中等收入国家的第一剂麻疹疫苗覆盖率最低，低收入国家为 64%，中等收入国家为 86%。²⁹最近对美国 37 个州县级麻疹-腮腺炎-风疹 （MMR） 疫苗接种率的分析显示，1501 个县中有 990 个县的覆盖率低于 95%，70 个县的覆盖率低于 74%。⁷²

自 2024 年初以来，这种覆盖率低在多个国家引发了大规模麻疹疫情，麻疹现在正在广泛传播。2024 年，欧洲地区报告的麻疹病例数创下 25 年来的最高水平，占全球麻疹病例总数的 20%。²在美国，截至 2025 年 5 月 30 日，已报告了 1088 例确诊麻疹病例和 3 例死亡;这些麻疹病例中有 96% 涉及未接种疫苗或疫苗接种状态未知的人。在大约 12% 的报告病例中，感染者被送往医院。⁷³目前的病例数已经是 2024 年报告总数的大约四倍。如果麻疹疫情继续在美国蔓延超过 12 个月，该国将失去其消除地位。

错误信息表明麻疹疫苗会导致自闭症，维生素 A 可以预防麻疹，这对美国和全世界有效的麻疹控制和管理构成了严重威胁。25 多年前，一场暗示麻疹疫苗会导致自闭症的错误信息运动导致人们对 MMR 疫苗失去信心，尤其是在英国。⁷⁴这些错误信息已经过彻底调查并被证明是不正确的。在美国，最近儿童疫苗接种率的下降与疫苗犹豫有关。据估计，美国 MMR 疫苗接种率下降 10% 可能会导致 25 年内出现 1110 万例麻疹病例。⁷⁵

美国退出全球公共卫生倡议和对全球免疫计划的支持，正在对全世界的麻疹控制产生深远影响。具体来说，取消对世界卫生组织（美国出资 19% 的预算）和全球疫苗免疫联盟（疫苗联盟出资 13%）的支持，可能会影响麻疹控制，并导致最贫穷国家大量死于麻疹和其他疫苗可预防疾病。⁷⁶因此，未来几年麻疹控制的前景黯淡。这种情况使美国国内的卫生安全面临高风险，因为传染病不分地理边界。

在国际旅行增加的背景下，快速识别麻疹病例和麻疹病毒的基因分型对于早期发现疫情、追踪传播链和有效控制疫情至关重要。补充附录中提供了麻疹诊断和分子基因型的最新信息。