Committee to Advise on Tropical Medicine and Travel (CATMAT)*†
STATEMENT ON TRAVELLERS
AND RABIES VACCINE
（加拿大卫生部）
2002 年 3 月 1 日・第 28 卷・咨询委员会声明第 4 期
国际标准连续出版物编号：1188-4169
热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）
关于旅行者与狂犬病疫苗的声明
热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）就热带传染病及国际旅行相关健康风险，为加拿大卫生部提供及时、持续的医学、科学及公共卫生建议。加拿大卫生部认可本声明中的建议与提议基于当前最佳科学知识及医疗实践，并将本文件分发至旅行者及为旅行者提供医疗服务的医疗界，以供参考。
使用或施用药品、疫苗或其他产品的人员，还应了解产品说明书或其他经批准的类似标准及使用说明的内容。本声明中提出的使用建议及其他信息，可能与持证生产商提供的产品说明书或其他经批准的类似标准及使用说明中的内容存在差异。
生产商仅在产品符合产品说明书或其他经批准的类似标准及使用说明的使用条件下，才会申请产品批准，并提供产品安全性和有效性的相关证据。
狂犬病是一种可通过疫苗预防的嗜神经性病毒性疾病。人类感染狂犬病后，临床表现主要分为两种类型：狂躁型（兴奋型）狂犬病和麻痹型（哑型）狂犬病。其中，狂躁型狂犬病更为常见，其典型症状包括恐水症和（或）恐风症。大多数患者在出现症状后的几天内死亡。麻痹型狂犬病的症状辨识度较低，病程更长，常伴有局部感觉异常和进行性弛缓性麻痹。无论临床表现如何，狂犬病一旦发作，几乎 100% 致命⁽¹⁾。
加拿大和美国的人类狂犬病发病率均大幅下降，这与家养动物狂犬病发病率的显著降低密切相关⁽²⁾。与此同时，野生动物（尤其是浣熊、臭鼬和蝙蝠）感染狂犬病的情况却愈发普遍。自 1980 年以来，美国超过半数的人类狂犬病病例与蝙蝠携带的病毒毒株有关。
世界卫生组织（WHO）报告显示，全球范围内狂犬病导致的死亡人数，超过登革热、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎和日本脑炎等常见传染病。据报道，全球每年因狂犬病死亡的人数约为 5 万人，其中超过 3 万人发生在印度次大陆，其余大部分死亡病例分布在东南亚（尤其是菲律宾）、大洋洲、非洲和拉丁美洲⁽¹⁻³⁾。
在明确感染源的狂犬病病例中，绝大多数由狗咬伤引起⁽¹，⁴⁾。印度的狗数量约为 5000 万只⁽⁴，⁵⁾。在班加罗尔，对疑似感染狂犬病的动物进行尸检后发现，50% 的流浪狗和 11% 的流浪猫体内检测出狂犬病病毒⁽³⁾，但在 1974 年，仅有 1 例报告病例与蝙蝠携带的病毒毒株有关。另有零星病例报告显示，老虎、骆驼和印度麝香猫的咬伤也可能导致狂犬病感染⁽⁵⁾。在尼泊尔的外国旅行者中，76% 的报告暴露病例由狗咬伤引起，20% 由猴子咬伤导致，仅有 2% 由猫和松鼠咬伤造成⁽⁶⁾。
泰国人口约为 5800 万，狗的数量约为 1000 万只。在曼谷，据估计每 10 只流浪狗中就有 1 只感染狂犬病病毒，而在疑似感染狂犬病的狗中，每 3 只就有 1 只被确诊携带该病毒⁽⁷⁾。一项针对 2 万名 15 岁及以下泰国学童的研究显示，25% 的学童曾被狗或猫咬伤，7% 的学童接受过狂犬病暴露后治疗⁽⁸⁾。
被感染狂犬病的动物暴露后，感染狂犬病的风险约为 15%。其中，非咬伤暴露者的感染风险最低，仅为 0.1%；而伤口较深或损伤严重者的感染风险最高，可达 60%⁽⁹⁾。上半身或面部受伤、伤口靠近周围神经或位于周围神经内，感染风险最大。狂犬病的潜伏期通常为 20 至 60 天，但最短可在暴露后 1 周内发病，最长则可延迟至数年⁽¹⁰，¹¹⁾。
由于不同地区狂犬病发病率和狗咬伤发生率存在差异，很难准确评估旅行者面临的狂犬病暴露风险。一项针对 1882 名在泰国停留、平均停留时间为 17 天的外国游客的问卷调查显示，每 1000 名游客中就有 13 人遭遇过狗咬伤⁽¹²⁾。斯蒂芬在一项针对旅行者的综合调查中指出，旅行者每月的动物咬伤发生率为 1.7‰⁽¹³⁾。施利姆报告称，每 1000 名前往尼泊尔的旅行者中，有 0.15 人需要接受狂犬病暴露后免疫预防治疗⁽⁶⁾。1978 年和 1988 年，美国和平队志愿者中，每月需要接受暴露后治疗的比例分别为 1.4‰和 3.6‰⁽¹⁴，¹⁵⁾。
在发达国家和发展中国家，儿童被动物咬伤的风险保守估计是成人的 4 倍。在印度，接受暴露后疫苗接种的人群中，儿童占比为 35% 至 40%⁽²⁾。男孩被咬伤的风险可能高于女孩⁽¹⁶⁾。此外，儿童被咬伤的部位通常集中在躯干或面部，且伤口往往更严重。
尽管国际旅行者感染狂犬病的案例较为罕见，但在发达国家报告的狂犬病死亡病例中，有相当一部分是旅行者在发展中国家感染病毒所致。在 17 年间，美国报告的狂犬病病例中，33% 的患者在其他国家感染病毒⁽¹⁷⁾；英国在 20 年间报告了 12 例狂犬病病例，其中 10 例患者的感染源来自印度次大陆⁽¹⁶⁾。同样，法国在 20 年间报告的 19 例狂犬病病例中，18 例为境外感染，且绝大多数感染发生在非洲。自加拿大开始记录狂犬病病例以来的 70 年里，仅出现过 1 例境外感染的狂犬病病例⁽¹⁸⁾。
- 狂犬病免疫球蛋白
人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）是加拿大目前唯一可用于被动免疫的生物制品。其推荐剂量为 20 国际单位 / 千克，该剂量经过精确计算，在与组织培养疫苗同时接种时，不会影响主动免疫应答的产生。人狂犬病免疫球蛋白仅用于暴露后免疫，在暴露后的初始处理阶段，可迅速在伤口局部提供中和抗体。狂犬病免疫球蛋白（RIG）的半衰期相对较短，约为 21 天。
在国际上，还有另外两种狂犬病免疫球蛋白可供使用，分别是非胃蛋白酶消化型（未纯化）马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）和硫酸铵沉淀型（纯化）马狂犬病免疫球蛋白。其中，纯化型马狂犬病免疫球蛋白的安全性更高，仅有 0.0025% 的使用者会出现非致命性过敏反应⁽¹⁹⁾，而使用未纯化型马狂犬病免疫球蛋白的人群中，过敏反应发生率为 3.8%⁽²⁰⁾。马狂犬病免疫球蛋白的推荐剂量为 40 国际单位 / 千克。
- 狂犬病疫苗
人二倍体细胞疫苗（HDCV）（伊莫法克狂犬病疫苗，安万特巴斯德公司生产）是加拿大目前唯一可用的狂犬病疫苗。接种首剂疫苗后 7 至 10 天，人体会产生中和抗体，且抗体水平可维持至少 2 年。其他国家还提供多种组织培养疫苗和禽胚培养疫苗，这些疫苗被认为具有互换性（详见附录 2）。
- 一级预防：家养动物免疫
尽管世界卫生组织（WHO）已致力于通过大规模免疫接种项目降低动物狂犬病的发病风险，但广泛推荐给犬只接种的单剂狂犬病暴露前疫苗，并不能始终保证犬只获得持续 3 个月以上的有效抗体滴度。在泰国，通过荧光抗体检测确诊为狂犬病的犬只中，有 3% 至 6% 的犬只在死亡前 2 年内有可靠的狂犬病疫苗接种史⁽²¹⁾。宠物犬和护卫犬经常会与感染狂犬病的流浪犬接触，从而面临感染风险。在曼谷某医院接受治疗的狗咬伤患者中，8.5% 的咬伤事件发生在室内，且咬伤者为 “家养” 狗⁽²²⁾。
宠物主人在将自家宠物与其他动物分开时，若被宠物抓伤或咬伤，可能会认为这种暴露是由 “挑衅” 行为引发的，从而低估感染狂犬病的风险。在某高风险社区开展的一项研究显示，由 “挑衅” 行为引发的狗咬伤，其咬人的狗携带狂犬病病毒的概率，仅比非挑衅行为引发的狗咬伤低 38%⁽²³⁾。因此，在狂犬病流行地区，不应过分关注咬人的狗的行为以及咬伤事件是否由挑衅引发⁽¹⁷，²³⁾。同样，在这类地区，对咬人的动物进行隔离观察，在实际操作中也几乎没有意义⁽¹⁷⁾。
目前，针对狗的狂犬病暴露后免疫尚无标准方案，世界卫生组织（WHO）也正式不鼓励这种做法。在加拿大境外居住的加拿大公民饲养宠物时，应采取谨慎措施，防止宠物与其他动物接触。所有宠物（尤其是护卫犬）都应按照北美标准接种狂犬病疫苗。鉴于狂犬病暴露的不可预测性，应提醒旅行者将所有流浪动物视为狂犬病病毒携带者。
暴露前免疫组织培养疫苗采用肌内注射（IM）方式接种，需在第 0 天、第 7 天和第 21 天或第 28 天分别接种一剂⁽²⁴⁾。由于疫苗成本较高，美国及其他发展中国家采用皮内注射（ID）方式接种狂犬病疫苗，剂量仅为肌内注射的十分之一。目前，加拿大尚未批准皮内注射用狂犬病疫苗。
暴露前免疫：疫苗效力对于健康人群，只要按照规范流程肌内注射或皮内注射组织培养狂犬病疫苗，几乎 100% 的人都能产生足够的免疫应答。但人们对疫苗的长期保护效果仍存在担忧。针对兽医专业学生的研究表明，接种狂犬病疫苗后 2 至 3 年内，人体仍可检测到病毒中和抗体（VNA）。斯特拉迪等人的研究探讨了在暴露前接种 2 剂和 3 剂狂犬病疫苗后，于 1 年后加强接种 1 剂疫苗的效果。结果显示，在加强接种后的第 42 天，两组研究对象的病毒中和抗体水平均 > 0.5 国际单位 / 毫升；但到第 365 天，接种 2 剂疫苗组中仅有 38.5% 的人仍维持足够的中和抗体水平，而接种 3 剂疫苗组的所有人均保持足够的中和抗体水平。加强接种后，所有研究对象均产生了免疫记忆应答，且接种 3 剂疫苗组中 97% 的人在 10 年后仍能维持具有保护作用的中和抗体水平⁽²⁵⁾。
布里格斯的研究发现，在初次接种狂犬病疫苗后 2 至 2.5 年内，接受肌内注射的美国和平队志愿者中，仅有 79% 的人维持具有保护作用的病毒中和抗体水平；而接受皮内注射的志愿者中，这一比例仅为 51%⁽²⁴⁾。王尔德等人对 5 年前接受过组织培养疫苗暴露后治疗的人群进行了研究，结果显示，仅有 75% 的研究对象仍维持足够的病毒中和抗体水平（>0.5 国际单位 / 毫升）。然而，在加强接种 1 剂疫苗后的第 7 天，所有研究对象均获得了足够的保护，这表明尽管相当一部分人在检测时的免疫水平未达到标准，但所有人都能产生快速的免疫记忆应答⁽²⁵⁾。
与之形成对比的是，在接种神经组织来源疫苗的人群中，20% 的人在再次暴露于狂犬病病毒后，未能产生免疫记忆应答。因此，除非已证实接种者的病毒中和抗体滴度 > 0.5 国际单位 / 毫升，否则接种过神经组织来源疫苗的人群应被视为未产生有效免疫应答⁽²⁶⁾。
采用皮内注射方式接种狂犬病疫苗时，若疫苗被注入脂肪组织，可能导致免疫失败。此外，由于加拿大目前尚无批准的预充式皮内注射疫苗，采用皮内注射方式接种时，还存在接种剂量不足的风险⁽²⁷⁾。
此外，一项随机对照研究显示，在暴露前采用皮内注射方式接种狂犬病疫苗的人群，在模拟暴露后再次皮内注射加强剂疫苗的第 5 天，其中和抗体滴度低于其他接种方式的人群⁽²⁸⁾。
已有研究证实，免疫功能低下者以及同时服用氯喹的人群，在接受皮内注射狂犬病疫苗后，免疫应答效果不稳定⁽²⁹，³⁰⁾。
关于服用甲氟喹期间接种皮内狂犬病疫苗的免疫应答情况，目前相关研究数据有限。仅有 4 例病例报告证实，在服用甲氟喹期间接种皮内狂犬病疫苗，可产生有效免疫应答。尽管初步数据表明，同时使用甲氟喹不会影响皮内接种人二倍体细胞疫苗（HDCV）基础免疫系列的效果，但目前尚无大规模随机临床试验数据支持这一结论⁽³¹⁾。
暴露前免疫：疫苗安全性狂犬病疫苗接种的风险较低。据报道，30% 至 74% 的接种者会出现注射部位疼痛、红斑、肿胀和瘙痒等局部反应；约 20% 的接种者可能出现头痛、恶心、腹痛和头晕等轻微全身反应⁽³²⁾。在接受人二倍体细胞疫苗（HDCV）加强接种的人群中，高达 6% 的人报告出现免疫复合物型过敏反应，但需要住院治疗的病例极少，且未出现接种相关死亡病例⁽³³⁾。
暴露前免疫：接种策略暴露前免疫并不能替代规范的伤口处理和暴露后免疫，但可以避免使用狂犬病免疫球蛋白（RIG），并减少暴露后疫苗的接种剂次。对于前往狂犬病流行国家的旅行者而言，这一点尤为重要，因为在这些国家，强效组织培养疫苗和狂犬病免疫球蛋白的供应往往十分有限。
暴露前加强免疫与血清学检测维持狂犬病抗体水平≥0.5 国际单位 / 毫升这一目标，最初主要是为了确保长期面临狂犬病风险的人群（如狂犬病研究实验室工作人员）或频繁面临狂犬病风险的人群（如兽医、洞穴探险者）获得足够的保护。
然而，旅行者面临意外暴露的概率较低。对于此前已接种过组织培养疫苗的旅行者，无论其当前抗体水平如何，在暴露后接种疫苗时，均能产生免疫记忆应答。因此，无需对这类旅行者进行常规加强免疫，也无需定期检测其血清抗体水平。
在无法随时获得强效组织培养疫苗的地区，旅行者应按照频繁面临狂犬病风险人群的标准进行防护。
在狂犬病流行地区从事动物管控工作或野生动物相关工作的旅行者，应遵循标准防护指南，包括每 2 年进行一次血清学检测，当病毒中和抗体（VNA）水平低于 0.5 国际单位 / 毫升时，需接种一剂加强疫苗。
- 暴露前免疫与暴露后免疫的对比
所有符合暴露前免疫接种条件的旅行者都应接种狂犬病疫苗，包括兽医、动物饲养员以及参与洞穴探险等高风险活动的人员⁽³⁴⁾。
对于其他旅行者，由于暴露前预防的成本较高，而暴露后治疗已被证明非常有效，因此相关机构尝试基于成本效益制定接种政策。据估算，若对所有前往狂犬病流行地区的加拿大旅行者进行常规暴露前预防，每百万旅行者中可预防 0.6 例狂犬病病例，但预计成本高达 50 亿加元，挽救每名成人和儿童的生命分别需要花费 330 万加元⁽¹⁶⁾。
狂犬病死亡病例的发生，往往是因为患者未遵循世界卫生组织（WHO）的暴露后治疗指南，或治疗启动严重延迟⁽¹¹⁾。在狂犬病风险最高且狂犬病免疫球蛋白（RIG）供应短缺的国家，这两个问题尤为突出⁽³⁵⁾。此外，在许多经济资源有限的国家，安全性差、效力低的脑组织来源疫苗（森普尔疫苗）仍是目前使用最广泛的狂犬病疫苗。
暴露后疫苗接种要发挥作用并具备成本效益，必须满足两个关键条件：一是能及时获得专业的医疗救助，二是能获得强效的组织培养疫苗或禽胚培养疫苗，以及人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）或纯化马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）。
鉴于世界上许多狂犬病流行地区无法满足上述条件，旅行医疗顾问在为旅行者提供建议时，应综合考虑旅行目的地、旅行目的、旅行时长、旅行者的生活方式和活动安排，以及旅行者获得医疗救助或被遣返回国接受治疗的可能性。
对可能感染狂犬病的暴露进行暴露后处理，是一项紧急的医疗工作。对伤口进行局部处理至关重要，所有暴露病例均应进行伤口局部处理。
急救处理立即用肥皂和水彻底清洗并冲洗伤口或暴露部位，以清除狂犬病病毒，这是最有效的保护措施。彻底冲洗伤口后，应涂抹 70% 乙醇、碘酊或聚维酮碘水溶液。对于伤口，建议延迟缝合⁽³⁵⁾。
暴露后免疫：已接种疫苗者对于已接种过狂犬病疫苗的人群，暴露后免疫需采用组织培养疫苗进行肌内注射，分别在第 0 天和第 3 天各接种一剂。该方案适用于以下人群：有明确暴露前免疫史者、曾接受过组织培养疫苗或禽胚培养疫苗暴露后治疗者，以及既往血清检测证实具有保护性抗体水平者⁽³⁶⁾。通常情况下，这类人群无需使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）。
暴露后免疫：未接种疫苗者暴露后预防应在暴露发生后尽快启动，无论暴露发生后已间隔多长时间（即使已间隔数月），均应向暴露者提供暴露后预防措施。未接种过狂犬病疫苗的人群，在暴露后第 0 天，需同时使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）和组织培养疫苗，随后在第 3 天、第 7 天、第 14 天和第 28 天分别追加接种一剂疫苗。
对于曾接受过神经组织来源疫苗暴露后治疗的人群，除非有明确的免疫史记录证明其已产生有效免疫应答，否则均应视为未接种过狂犬病疫苗人群进行暴露后处理⁽²⁷⁾。
- 狂犬病免疫球蛋白的使用
未接种过狂犬病疫苗的人群，在暴露后第 0 天应一次性使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）。人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）的推荐剂量为 20 国际单位 / 千克，马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）的推荐剂量为 40 国际单位 / 千克。该剂量经过精确计算，既能在局部提供保护，又不会影响疫苗诱导的免疫应答⁽³⁶⁾。狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗不得使用同一支注射器接种。
人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）或马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）的全部计算剂量，应通过谨慎注射的方式，注入伤口深部，并在伤口周围进行浸润注射⁽³⁷，³⁸⁾。如果计算剂量不足以对所有伤口进行浸润注射，可将疫苗用生理盐水稀释 2 至 3 倍⁽³⁶⁾。在组织腔内注射时，需格外小心。如果无法将全部剂量的狂犬病免疫球蛋白安全地注入伤口部位，剩余剂量应注射到远离疫苗接种部位的肌肉中⁽³⁸⁾。
如果无法立即获得狂犬病免疫球蛋白，可在接种首剂组织培养疫苗后的 7 天内（包括第 7 天）使用⁽³⁶⁾。
如果狂犬病免疫球蛋白的使用延迟超过 7 天，且此前接种的疫苗不符合当前世界卫生组织（WHO）推荐标准，或接种的是神经组织来源疫苗（森普尔疫苗），则应在启动新一轮完整狂犬病疫苗接种系列的同时，使用狂犬病免疫球蛋白。
免疫功能低下人群的狂犬病免疫糖皮质激素、其他免疫抑制剂以及免疫抑制性疾病，都会影响狂犬病疫苗诱导的正常免疫应答。如果条件允许，在接种狂犬病疫苗后，应检测接种者的血清免疫应答水平⁽³⁴⁾。否则，暴露前免疫应推迟至免疫抑制治疗结束后进行。对于无法产生有效免疫应答的人群，应建议其避免可能面临狂犬病暴露风险的活动。这类人群不应采用皮内注射方式接种狂犬病疫苗⁽³⁰⁾。
妊娠期暴露后治疗在泰国开展的一项研究中，202 名妊娠期女性接受了狂犬病暴露后治疗。研究结果表明，组织培养来源的狂犬病疫苗以及狂犬病免疫球蛋白，在妊娠期用于暴露后预防是安全的。如果孕妇可能暴露于狂犬病病毒，绝不应拒绝或延迟为其提供暴露后治疗⁽⁴⁰⁾。
一般旅行者前往狂犬病流行地区时，通常不建议常规进行狂犬病暴露前预防接种。狂犬病疫苗接种通常推荐给特定高风险人群。然而，旅行医疗顾问必须认识到，加拿大制定的暴露后处理指南，基于一个前提假设，即可以随时获得强效组织培养疫苗和人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）。但在许多狂犬病流行地区，人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和纯化马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）的供应十分有限，这使得上述假设不再成立⁽³⁴⁾。因此，在为旅行者提供建议时，应结合旅行者的行程安排、旅行目的、生活方式、活动计划和旅行时长，综合评估其感染狂犬病的风险以及获得狂犬病生物制品的可能性。表 1 列出了支持以下建议的循证医学证据等级（包括推荐强度和证据质量）。
表 1 证据强度和质量汇总表*
- 数据来源：麦克弗森・DW. 循证医学。加拿大传染病报告，1994；20:145-147.
- 推荐的暴露前免疫方案：推荐的暴露前免疫系列包括 3 剂人二倍体细胞疫苗（HDCV）或等效疫苗，采用肌内注射方式，分别在第 0 天、第 7 天和第 21 天或第 28 天接种。（证据等级：AI）
- 皮内注射制剂的使用：加拿大目前尚未批准皮内注射用狂犬病疫苗。但如果旅行者有充足的时间，在接种后至少 1 个月检测抗体滴度，以确保已产生足够的免疫应答，那么也可按照常规程序采用皮内注射方式接种。（证据等级：CIII）
以下加拿大旅行者应接受暴露前疫苗接种：
- 前往狂犬病流行地区，且频繁面临狂犬病暴露风险的人群（如兽医、农场工人和洞穴探险者）⁽³⁴⁾。（证据等级：CIII）
- 前往狂犬病流行地区的儿童。由于年龄过小，这些儿童可能无法理解需要躲避动物，也无法及时报告被动物咬伤的情况⁽³⁴⁾。（证据等级：CIII）
- 前往狂犬病流行地区，且当地难以获得组织培养疫苗或禽胚培养疫苗，以及人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）和纯化马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）的人群⁽¹¹，¹²，¹⁴⁻¹⁶⁾。（证据等级：BIII）
- 前往狂犬病流行地区，且无法确保能及时前往具备相应条件的医疗机构接受治疗的人群⁽¹¹，¹²，¹⁴⁻¹⁶⁾。（证据等级：BIII）
- 对于频繁面临狂犬病风险的人群（如兽医、动物管控人员和洞穴探险者），建议每 2 年进行一次血清学检测⁽²⁵⁾。（证据等级：BII）
- 对于国际旅行者，若其面临狂犬病暴露的可能性较低，通常不建议进行常规血清学检测⁽²⁴⁻²⁶⁾。（证据等级：BIII）
- 孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，不会对胎儿造成不良影响⁽⁴⁰⁾。（证据等级：BII）
- 免疫功能低下者应采用肌内注射方式接种狂犬病疫苗，且在接种后应检测血清免疫应答水平⁽³⁰，³⁴⁾。（证据等级：CII）
- 需服用氯喹的人群，应采用肌内注射方式接种狂犬病疫苗，或在开始服用氯喹前至少 1 个月，采用皮内注射方式接种狂犬病疫苗⁽²⁹⁾。（证据等级：BIII）
- 关于甲氟喹与狂犬病疫苗同时使用的安全性和有效性，目前相关数据尚不充分⁽³¹⁾。（证据等级：CIII）
- 所有伤口都必须用肥皂彻底清洗，并用 70% 乙醇或聚维酮碘冲洗⁽³⁶⁾。（证据等级：AII）
- 应尽量避免对伤口进行一期缝合。若必须进行缝合，需先使用狂犬病免疫球蛋白⁽³⁶⁾。（证据等级：BIII）
- 即使已进行过暴露前免疫，也不能忽视伤口处理⁽³⁶⁾。（证据等级：BIII）
- 对于曾接受过组织培养疫苗或禽胚培养疫苗暴露后治疗的人群，以及既往血清检测证实具有保护性抗体水平的人群，其暴露后处理可按照已接种过暴露前疫苗的人群的方案进行⁽²⁵⁾。（证据等级：AII）
- 对于曾接受过脑组织来源疫苗（森普尔疫苗）暴露后治疗的人群，应视为未接种过狂犬病疫苗人群进行处理⁽²⁶⁾。（证据等级：AII）
- 人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）或马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）的全部计算剂量，应通过谨慎注射的方式，注入伤口深部，并在伤口周围进行浸润注射⁽³⁶，³⁷⁾。（证据等级：AII）
- 在组织腔内注射狂犬病免疫球蛋白时，需格外小心。如果无法将全部剂量的狂犬病免疫球蛋白安全地注入伤口部位，剩余剂量应注射到远离疫苗接种部位的肌肉中⁽³⁴，³⁸，³⁹⁾。（证据等级：CIII）
- 对于多处伤口或儿童患者，若狂犬病免疫球蛋白的剂量有限，可将其用生理盐水稀释 2 至 3 倍，以便于伤口处理⁽³⁶⁾。（证据等级：AIII）
- 狂犬病免疫球蛋白应尽快使用，最好与首剂狂犬病疫苗同时接种⁽³⁸，³⁹⁾。（证据等级：AII）
- 在采用组织培养疫苗进行主动免疫的过程中，狂犬病免疫球蛋白（RIG）或马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）的使用不应晚于免疫程序启动后的第 7 天⁽³⁹⁾。（证据等级：AI）
- 如果此前接种的疫苗类型或质量不符合世界卫生组织（WHO）标准（例如，接种的是森普尔疫苗），则应在启动新一轮完整狂犬病疫苗接种系列的同时，使用狂犬病免疫球蛋白⁽³⁸，³⁹⁾。（证据等级：BIII）
- 无论可能的狂犬病暴露发生后已间隔多长时间，都应启动狂犬病免疫球蛋白注射和主动免疫程序⁽³⁸，³⁹⁾。（证据等级：BIII）
- 所有宠物（尤其是护卫犬）都应按照北美标准接种狂犬病疫苗。
- 若宠物暴露于狂犬病病毒，且无法按照动物隔离标准进行隔离观察，则应对其实施安乐死。
- 应告知旅行者避免接触任何流浪动物。
- 应向旅行者告知感染狂犬病的风险，并提供有关暴露后正确处理的指南，包括可使用的疫苗名称和类型。
预防狂犬病最有效的方法是：用肥皂和水、洗涤剂或清水清洗并冲洗伤口或暴露部位，随后涂抹乙醇、碘酊或碘水溶液。对于二级和三级暴露（见表 1），应尽快按照世界卫生组织（WHO）认可的免疫程序接种狂犬病疫苗。仅对于三级暴露，才需使用狂犬病免疫球蛋白。应尽量推迟伤口缝合，若必须进行缝合，需先使用狂犬病免疫球蛋白。在有必要的情况下，还应进行破伤风预防治疗、使用抗菌药物以及服用其他药物，以预防除狂犬病以外的其他感染（若疑似携带狂犬病病毒的动物被确诊为未感染狂犬病病毒，则需参考二级和三级暴露的处理建议）。
表 1 针对与疑似携带狂犬病病毒动物接触的不同情况的推荐处理方法
数据来源：世界卫生组织狂犬病专家委员会。第八次报告。技术报告系列第 824 号。日内瓦：世界卫生组织，1992. 国际标准书号：92-4-120824-4.
以下疫苗符合世界卫生组织（WHO）关于安全性、效力和有效性的要求：
- 人二倍体细胞疫苗（HDCV）
- Rabivac™—— 纯化非洲绿猴肾细胞疫苗（PVRV）
- Verorab 疫苗、伊莫法克疫苗、狂犬病 vero 疫苗、TRC Verorab™—— 纯化鸡胚细胞疫苗（PCECV）
- Rabipur™—— 纯化鸭胚疫苗（PDEV）
- Lyssavac N™疫苗
- Warrell DA, Warrell MJ. 狂犬病及相关病毒.//Strickland GT, 主编。亨特热带病学。第 7 版。费城：WB 桑德斯公司，1991：219-227.
- Plotkin SA. 狂犬病。临床感染病学，2000；30：3-12.
- Sudarshan MK，狂犬病流行病学部门，肯佩戈瓦医学科学研究所，班加罗尔。印度的人类狂犬病。第二届英联邦兽医大会，印度班加罗尔，1998 年 3 月，演讲报告.
- Dutta JK. 印度的人类狂犬病：流行病学特征、治疗方法和当前预防措施。热带病医生，1999；29：196-201.
- Junnarkar R, Suryawarshi SR. 狂犬病病毒携带状态：流行病学现场调查观察结果。印度临床实践杂志，1993；30：25-26，31.
- Shlim DR, Schwartz E, Houston R. 旅行者的狂犬病免疫预防。荒野医学杂志，1991；2：15-21.
- Wilde H, Chutivongse S, Hemachudha T. 狂犬病及其预防。澳大利亚医学杂志，1994；160：83-87.
- Phanuphak P, Chutivongse S. 在狂犬病流行国家，是否应考虑为人群接种狂犬病疫苗？疫苗接种专题研讨会，第十九届国际儿科学大会，1989 年 7 月：19-20.
- Hattwick MA. 人类狂犬病。公共卫生评论，1974；3：229-274.
- Wilde H. 面部狗咬伤的处理。口腔颌面外科杂志，1995：1368-1369.
- Wilde H. 儿童狂犬病暴露后治疗失败案例分析。临床感染病学，1996；22：228-232.
- Phanuphak P, Ubolyam S. 前往狂犬病流行地区的旅行者是否应接受暴露前狂犬病免疫接种？国际旅行医学大会，美国佐治亚州亚特兰大，1991 年.
- Steffen R. 旅行医学 —— 基于流行病学数据的预防措施。热带医学与卫生学皇家学会会刊，1991；85：156-162.
- Rosa F. 采用皮内注射人二倍体细胞狂犬病疫苗对美国和平队志愿者进行暴露前预防。热带医学与卫生学杂志，1983；86：81-84.
- Bernard KW, Fishbein DB. 旅行者狂犬病暴露前预防：收益是否大于成本？疫苗，1991；9：833-836.
- LeGuerrier P, Pilon P, Deshaies D. 国际旅行者狂犬病暴露前预防：决策分析。疫苗，1996；14：167-176.
- Noah DL, Drenzek Cl, Smith JS 等.1980-1996 年美国人类狂犬病流行病学特征。内科学年鉴，1998；128：922-930.
- Varughese P. 加拿大狂犬病监测。加拿大疾病监测报告，1985；11：205-208.
- Tantawichien T, Benjavongkulchai M, Wilde H 等。皮肤试验在预测马狂犬病免疫球蛋白不良反应中的价值。临床感染病学，1995；21：660-662.
- Karliner JS, Belavval GS. 接种狂犬病抗血清后不良反应的发生率。美国医学会杂志，1965；193：109-12.
- Wilde H, Chutivongse S, Tepsumethanon W 等。泰国的狂犬病疫情。传染病评论，1991；13：644-652.
- Bhanganada K, Wilde H, Sakolsataydorn P. 曼谷一家教学医院的狗咬伤病例分析。热带医学杂志，1993；55：249-255.
- Siwasentiwat D, Lumlertdaecha B, Polsuwan C 等。狂犬病：咬人的狗是否受到挑衅，对风险评估是否有意义？热带医学与卫生学皇家学会会刊，1992；86：443.
- Strady A, Lang J, Plotkin SA. 接种组织培养狂犬病疫苗后抗体持续时间：10 年随访及新加强免疫策略建议。传染病杂志，1998；177：1290-1295.
- Naraporn N, Khawplod P, Limsuwan K 等.5 年前接受过暴露后治疗的人群接种狂犬病加强疫苗后的免疫应答。旅行医学杂志，1999；6：134-136.
- Khawplod P, Wilde H, Yenmuang W 等。曾接受森普尔疫苗或乳鼠脑疫苗暴露后治疗的人群，接种组织培养狂犬病疫苗后的免疫应答。疫苗，1996；14：1549-1552.
- Briggs DJ, Schwenke JR. 接种人二倍体细胞狂犬病疫苗后抗体滴度的持续时间。疫苗，1992；10：125-129.
- Jaijaroensup W, Limusanno S, Khawplod P. 曾接受皮内暴露前接种的人群，在暴露后接种加强剂狂犬病疫苗后的免疫原性。旅行医学杂志，1999；6：234-237.
- Pappaioanou M, Fishbein DB, Dreesen DW 等。同时服用氯喹者接种暴露前人二倍体细胞狂犬病疫苗后的抗体应答。新英格兰医学杂志，1986；314：280-284.
- 美国疾病控制与预防中心。肯尼亚的人类狂犬病疫情。发病率和死亡率周报，1983；32：494-495.
- Lau SC. 皮内狂犬病疫苗接种与甲氟喹同时使用的安全性。旅行医学杂志，1999；6：140-141.
- Noah DL, Smith GM, Gotthardt JC 等。新罕布什尔州大规模人群狂犬病暴露事件：暴露情况评估及不良反应分析。美国公共卫生杂志，1996；86：1149-1151.
- 美国疾病控制与预防中心。接种人二倍体细胞狂犬病疫苗后的全身性过敏反应。发病率和死亡率周报，1984；33：185-187.
- 国家免疫咨询委员会。狂犬病疫苗.// 加拿大免疫指南。第 5 版。渥太华安大略省：加拿大卫生部，1998：149-156.（加拿大公共工程和政府服务部，目录编号：H49-8/1998E.）
- Kositprapa C, Wimalratna O, Chomchey P 等。泰国 499 家公立医院狂犬病暴露后处理存在的问题。旅行医学杂志，1998；5：30-32.
- Khawplod P, Wilde H, Sitprija V 等。若此前仅接种过疫苗，狂犬病免疫球蛋白的接种延迟多长时间仍可接受？疫苗，1996；14：389-391.
- 世界卫生组织狂犬病专家委员会。第八次报告。技术报告系列第 824 号。日内瓦：世界卫生组织，1992. 国际标准书号：92-4-120824-4.
- 世界卫生组织。狂犬病暴露后治疗建议及狂犬病皮内免疫接种正确操作方法.WHO/EMC/Zoo.96.6，1997.
- Dean DJ, Baer GM, Thompson WR. 狂犬病感染伤口局部处理研究。世界卫生组织公报，1963；28：477-486.
- Chutivongse S, Wilde H, Punthawong S 等。妊娠期狂犬病暴露后接种：对 202 名孕妇及其胎儿的影响。临床感染病学，1995；20：18-20.
我们的使命是帮助加拿大人民维护和改善健康。
—— 加拿大卫生部
《加拿大传染病报告》（CCDR）提供有关传染病及其他疾病的最新监测信息，可通过订阅获取。许多文章包含初步信息，如需进一步确认，可参考文中引用的资料来源。加拿大卫生部不对信息的准确性和真实性承担责任。欢迎卫生领域的所有工作人员（可选择官方语言）投稿，投稿不影响稿件在其他渠道的发表。
总编辑：埃莉诺・保尔森 电话：（613）957-1788
编辑：雷切尔・盖兹勒 电话：（613）952-3299
助理编辑：妮可・博杜安 电话：（613）957-0841
桌面排版：弗朗辛・布歇
《加拿大传染病报告》投稿请寄至：
编辑
人口与公共卫生处
科学出版与多媒体服务部
滕尼牧场，A.L. 0602C2
渥太华，安大略省 K1A 0L2
订阅本出版物，请联系：
加拿大医学协会会员服务中心
1867 阿尔塔维斯塔大道，渥太华，安大略省 K1G 3Y6
电话：（613）731-8610 分机 2307 或 （888）855-2555
传真：（613）236-8864
Hits: 2
