第13章：炭疽疫苗
2017年2月
疾病
炭疽是一种细菌疾病，主要影响食草动物，尽管所有哺乳动物都容易感染。在人类中，炭疽热会影响皮肤，并且很少会影响呼吸道或胃肠道。它由需氧芽孢杆菌，炭疽芽孢杆菌引起，并通过孢子传播。孢子可以在动物产品中发现，如羊毛、毛发、兽皮、兽皮、骨头和骨粉，以及受感染动物的尸体中。孢子还会污染土壤，并可能存活多年(Bergman，2011)。
潜伏期通常为48小时，但也可能长达7天。在皮肤炭疽中，皮肤上出现损伤，并发展成具有黑色中心的特征性溃疡。吸入性炭疽热开始时是一种类似流感的疾病，大约两到六天后会出现呼吸系统损害和休克。肠炭疽会导致严重的腹痛、发烧和血性腹泻。
如果早期发现，炭疽可以用抗生素有效治疗。如果不治疗，这种感染会导致败血症、毒血症或脑膜炎，约5%的病例会致命。然而，从2001年10月4日至11月20日，在美国发现了22例炭疽病例(11例吸入性，11例皮肤性)；5例吸入性病例是致命的。20例(91%)患者要么是邮件处理员，要么接触过处理或接收污染邮件的工作场所(Jernigan et al, 2002)。
在英国，人类炭疽很罕见，历史上几乎完全是一种职业病，影响那些处理进口受感染动物产品或与受感染动物一起工作的人(见表13.1)。预防依赖于控制牲畜中的炭疽，依赖于进口动物产品的消毒、清洗和冲刷。通过鞣制、染色、碳化或酸处理来加工皮革、羊毛和骨头也降低了感染的风险。用作园艺肥料的骨粉如果在原产国处理不当，可能很少含有炭疽孢子；任何货物在进入英国时都应附有消毒证明。那些处理骨头的散装食物应戴上防水手套，使用后应销毁手套。进口的动物产品现在需要在原产国经过严格的消毒程序，因此存活的炭疽孢子在这种材料中持续存在的可能性非常低。然而，适当的封闭程序仍在继续使用，进一步降低了这些行业的工人接触炭疽孢子的风险。
总的来说，现在英国没有任何行业存在持续暴露于高水平空气传播炭疽孢子的风险。在持续存在孢子暴露可能性的职业中，正常情况下孢子的普遍水平被判定为足够低，仅构成极小的皮肤或吸入途径感染风险。正如比利时羊毛加工厂工人炭疽杆菌毒素抗体血清流行率研究结果所表明的那样，这种水平的孢子暴露可能会产生免疫力，而不是临床症状感染(Kissling et al, 2012)
表13.1炭疽:1981-2015年英格兰和威尔士通报病例的可能传染源
| 职业(传染源) | 案例数量 |
| 屠夫，屠夫，商人 | 5 |
| 工厂工人(进口羊毛) | 1 |
| 工厂工人-/(骨粉肥料) | 1 |
| 工厂工人(进口棉花、羊毛或皮革） | 1 |
| 劳工(皮革包) | 1 |
| 皮革工人 | 1 |
| 工程师(赞比亚的兽皮) | 1 |
| 和马一起工作 | 1 |
| 建设者 | 1 |
| 农场工人 | 1 |
| 动物皮鼓 | 1 |
| 注射海洛因 | 11 |
| 未确定 | 4 |
来源:PHE 2016
在注射被孢子污染的海洛因后，吸毒者中发生了严重炭疽感染的零星爆发(Scottish Drugs Forum, 2013)，在用进口动物皮制作桶的个人中报告了吸入性炭疽的孤立病例(Anaraki et al, 2008; Pullan et al, 2015)。炭疽孢子被故意作为生物武器释放，最近的报道发生在美国(Plotkin, Orenstein and Offit, 2013)。
疾病的历史和流行病学
炭疽在古代历史文献中有很好的记载，自1895年以来在英国一直是一种应报告的疾病。1965年首次为英国高危工人接种疫苗，有限的研究表明，接种疫苗可以很好地预防职业性感染(Plotkin, Orenstein and Offit, 2013)。
人类感染发生在该疾病在动物中常见的国家，包括南美洲和中美洲、南欧和东欧、高加索、亚洲和非洲。
炭疽疫苗
英国疫苗(https://www.gov.uk/biopharmaceutical-manufacturing-and-product-development)是从炭疽杆菌Sterne菌株培养物的无菌滤液中发现的抗原制成的。这些抗原被吸附在铝佐剂上以提高其免疫原性，并与硫柳汞一起保存。
疫苗是灭活的，不含活的有机体，不会引起它所保护的疾病。
英国疫苗还没有正式的疗效试验。1958年，在利物浦的一个政府羊毛消毒站，疫苗的引入成功地控制了皮肤炭疽(Hambleton et al., 1984)。20世纪50年代，在美国新罕布什尔州的山羊毛纺厂工人中进行了一项对照临床试验，使用的疫苗类似于目前在美国和英国获得许可的疫苗(Brachman et al., 1962)。虽然这项研究没有足够的力量来准确测量对肺炭疽的保护作用，但与未接种组的5例相比，接种组没有发生病例。
迄今为止，只有一例炭疽病例报告发生在一名曾接种过英国疫苗的人身上:2012年，一名前士兵在2002-2004年接种了5剂疫苗，在一场具有吸入性炭疽典型特征的严重疾病中幸存下来，尽管从未发现潜在的传染源 (Sykes et al, 2013)。
储存
疫苗应储存在+2℃至+8℃的原包装中，并避光保存。所有疫苗在某种程度上都对冷热敏感。高温加速了大多数疫苗效力的下降，从而缩短了它们的保质期。除非储存在正确的温度下，否则无法保证疫苗的有效性。冷冻可能导致某些疫苗的反应原性增加和效力丧失。它还会在容器中产生细小的裂纹，导致内容物被污染
剂型
炭疽疫苗是一种准备注射的悬浮液，在注射前应摇匀
剂量和时间表
- 第0天 第一剂 0.5ml。
- 第二剂0.5ml，至少在第一剂后三周。
- 第三剂0.5ml，至少在第二剂后三周。
- 第四剂0.5ml，至少在第三剂后六个月。
接种
疫苗通过肌肉注射给药，最好注射到上臂。然而，患有出血性疾病的个体应通过皮下深层注射接种疫苗，以降低出血的风险。
炭疽疫苗可以和其他疫苗同时注射。疫苗应该在不同的部位注射，最好是在不同的肢体。如果给药在同一个肢体，它们应该至少分开2.5厘米(American Academy of Pediatrics, 2003)。应在个人记录中记录每种疫苗的接种地点和疫苗的批号。建议雇主保留疫苗接种记录。
注射
用于接种疫苗的设备，包括用过的小瓶或安瓿，应在每次接种结束后，密封在一个合适的防刺穿“锐器”盒中进行处置(未批准，BS 7320)。
疫苗使用建议
炭疽疫苗接种的目的是在适当的时间间隔内为有职业暴露风险的个人提供至少四剂疫苗。这些职业分为两大类:
具有潜在持续低水平暴露风险的职业
处理受感染的动物或加工受感染的动物产品的工人有可能职业接触炭疽，这些工人包括:
- 农场工人——如牲畜饲养者/饲养员、牧羊人、牛奶工人
- 兽医
- 动物园管理员，游戏公园工作人员
- 屠宰场工人，屠夫
- 建筑工人
- 常规微生物实验室工作人员
- 处理进口动物产品行业的工人
- 参与储存和分销上述任何材料的个人
在英国的正常情况下，这些职业中炭疽孢子的普遍水平被认为是足够低的，以至于通过皮肤或吸入途径感染的风险极小。此外，如果极低水平的孢子暴露确实发生，它可能会产生免疫力，而不是导致临床症状感染。在英国，从事这些职业的个人不太可能被评估为暴露于足够高水平的孢子而需要接种疫苗。由于现有的进口限制，在英国工作的人接触进口动物源性产品的风险也可能极低。
健康与安全执行局(1997年)提供了关于职业接触受感染动物或动物产品的风险指南。
具有潜在间歇性暴露风险的职业
少数职业可能会出现工人一次性大量接触炭疽孢子的情况。例如在故意或意外释放孢子后。其中包括:
- 受到特定攻击威胁后处理邮件的办公室工作人员
- 在高度封闭设施中研究炭疽的实验室工作人员
- 对一起已确认的炭疽事件做出反应的急救人员
- 军人
- 环境净化小组
初级免疫接种
如有指示，这些群体中被评估为有风险的个人应接受炭疽疫苗接种的初级疗程。
炭疽疫苗接种的主要疗程包括四剂。分三次给药，每次0.5ml，每次给药间隔至少三周。第四剂在第三剂后至少六个月接种。
加强免疫
潜在的持续低水平暴露
在英国，没有任何行业存在持续暴露于高水平空气传播的炭疽孢子的风险。但是，如果风险评估表明个体处于持续低水平风险，则应每隔10年提供一次0.5ml的强化剂量，最多3次，以维持保护。不推荐进一步的剂量，因为它们可能导致免疫反应降低。
潜在间歇性高水平暴露
最近的证据表明，在完整的初级疗程后，延长间隔后提供加强剂量导致抗体水平优于接受年度加强剂量的患者(Dstl，2014)。因此，在进入具有特定高暴露风险的情况之前，应给予个人0.5ml的单次强化剂量。如果这种机会没有出现，为了维持免疫记忆，也应每隔10年提供一次加强剂量，最多3次。
暴露于孢子后的免疫接种
对于那些“有风险”的职业(如上所列)，除了一个疗程的抗生素之外，在证实暴露于炭疽孢子或暴露于炭疽孢子的可能性很高的情况下，应提供加强疫苗接种，除非在过去12个月内注射过一次。
关于已证实或很可能暴露于炭疽孢子的先前未接种疫苗者的治疗建议，可参见PHE·CBRN事件指南:
禁忌症
极少数人不能接种炭疽疫苗。如果有疑问并且有明显的感染风险，可以从Porton Down的英国公共卫生部获得进一步的建议。疫苗不应注射给患有以下疾病的人:
- 确认对先前剂量的炭疽疫苗有过敏反应，或
- 对疫苗的任何成分产生过敏反应。
除了确诊的过敏反应外，如果有其他过敏反应(如皮疹)史，可以继续免疫疗程。对前一剂疫苗的非过敏局部或全身反应不禁止再注射。必须向Porton Down的英国公共卫生部寻求专家建议。
预防措施
没有发烧或全身不适的小病不是推迟免疫接种的正当理由。
除非急需保护，否则急性不适者的免疫接种可能会推迟，直到他们完全康复。这是为了避免错误地将任何新的症状或症状的发展归因于疫苗。
怀孕和母乳喂养
如果有临床指征，可以给孕妇接种炭疽疫苗。没有证据表明给孕妇或哺乳期妇女接种灭活病毒或细菌疫苗或类毒素有风险(Plotkin, Orenstein and Offit, 2013)。
如果有指示，免疫抑制和HIV感染的个体(无论CD4计数如何)应接种炭疽疫苗。这些人可能不会产生完全的抗体反应。可能需要专家的建议。
不良反应
注射部位的疼痛、肿胀或发红是常见的，可能会持续两天或更长时间。据报道，这种反应发生在先前注射炭疽的部位。局部淋巴结病、轻度发热反应、流感样症状、荨麻疹或其他过敏反应较少发生。对第一次注射的局部或全身反应不能很好地预测对第二次或后续剂量的反应。
所有成人对疫苗的严重疑似不良反应都应通过黄卡计划报告给药品和保健品管理局(MHRA)。
疑似病例和暴露的管理
所有炭疽疑似病例都必须通报。皮肤和吸入性炭疽病例的诊断和管理指南可在PHE网站上找到。如果出现社区级疫情(如注射毒品使用者)，应向英格兰公共卫生部(电话:020 8200 4400)或苏格兰健康保护部(电话:0141 300 1191)寻求专家建议。
https://www.gov.uk/government/collections/anthrax-guidance-data andanalysis#diagnosis-and-management
关于暴露于潜在感染物质以及疑似和确诊病例管理的指南可参见《CBRN事件:临床管理和健康保护》( HPA，2008)
供应
炭疽疫苗可从以下渠道获得:ImmForm电话:0844 376 0040。
苏格兰:
Hairmyres医院(电话:01355 585000)。
北爱尔兰:
贝尔法斯特市立医院公共卫生实验室(电话:028 9026 3765)。
参考
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Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th edition. Elk Grove
Village, IL: American Academy of Pediatrics, p 33.
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