第23章:疫苗可预防疾病的国家监测
背景
疫苗可预防疾病的国家监测活动
向NNDSS报告的疫苗可预防疾病
解释问题
未来方向
疫苗可预防疾病监测手册
作者:桑德拉·w·劳什
背景
美国的国家传染病报告系统最初被设计为一个档案系统，用于记录疾病发生的趋势，而不是提供预防和控制疾病所需的流行病学重要信息[1,2]。随着国家免疫规划的发展，对疫苗可预防疾病的监测需求也在增长。1955年，灭活脊髓灰质炎疫苗(IPV)获得许可后，联邦一级首次对免疫接种给予了大力支持。在宣布该脊髓灰质炎疫苗成功实地试验结果后的两周内，共注射了约400万剂疫苗，主要是针对小学生。1955年4月25日，一名患麻痹性脊髓灰质炎的婴儿在接种IPV疫苗9天后被送入芝加哥医院。第二天，加利福尼亚州报告了另外五例麻痹性脊髓灰质炎病例，这些儿童接种了芝加哥儿童接种的同一家疫苗制造商生产的疫苗。在每一个案例中，瘫痪首先出现在注射过疫苗的肢体上。1955年4月27日，医务总监要求制造商召回所有剩余的疫苗。第二天，在传染病中心(现在的疾病控制和预防中心)成立了脊髓灰质炎监测单位。
要求州卫生官员指定一名脊髓灰质炎报告官员，负责报告接种疫苗者中的脊髓灰质炎病例；后来，他们的家庭成员和其他接触者中的病例被包括在内。病例报告通过电话或电报传送到脊髓灰质炎监测单位，在那里通过脊髓灰质炎监测报告对数据进行整理、分析和传播。第一份报告于1955年5月1日寄出——仅在监测活动开始后3天。该报告在5周内每天编写和分发，在夏季和秋季的剩余时间内每周编写和分发，在冬季每3-4周编写和分发一次。
在监测项目的最初几天，随着报告的病例越来越多，数据越来越确定地表明，问题仅限于一家制造商生产的疫苗。对生产程序进行了审查，并鼓励其他制造商继续生产疫苗。如果没有监测计划和对国家监测数据分析所提供的问题范围的迅速澄清，美国脊髓灰质炎疫苗的生产可能已经停止。
这一集强调了现代公共卫生监测的几个重要方面。数据被迅速收集、分析和传播，使决策者能够根据现有的最佳信息做出决策。收集发病率数据不是为了在档案表格中公布，而是为了描述一个重要的公共卫生问题，并促进有效的公共卫生行动。
疫苗可预防疾病的国家监测活动
CDC与辖区卫生部门合作，协调国家法定疾病监测系统(NNDSS)中疾病和状况的国家监测工作[3]，包括但不限于麻疹、腮腺炎、风疹、先天性风疹综合征、白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎病毒感染(非麻痹性)、麻痹性脊髓灰质炎、流感嗜血杆菌侵袭性疾病、侵袭性肺炎球菌疾病(IPD)、脑膜炎球菌疾病、甲型肝炎、乙型肝炎、新型甲型流感病毒感染、流感相关儿科死亡率和水痘。在NNDSS中，由州和地区流行病学家委员会(CSTE)指定的52个管辖卫生部门(即50个州、纽约市和哥伦比亚特区)向CDC通报国家监测下的疾病和状况。总的来说，CDC鼓励州卫生部门在完成病例调查之前通过NNDSS提交临时数据；然而，病例被包括在CDC的出版物中发病率和死亡率周报(MMWR)如CSTE批准的案例状态打印标准中所述[4]。CDC每周发布NNDSS数据MMWR，并在每年的法定传染病摘要中列出。NNDSS数据与通过补充监测系统收集的数据一起，由CDC工作人员进行分析，并通过监测报告、文章MMWR, MMWR监测摘要，以及其他发表的文章。
1980年代计算机数据系统的发展使得电子报告取代了以前通过电话向NNDSS报告汇总数据的系统。从1989年开始，州卫生部门能够通过国家电子电信监测系统(NETSS)向NNDSS电子报告数据[5]。2000年，各州开始接受联邦资金来规划和实施疾病监测综合电子系统，该系统发展成为国家电子疾病监测系统(NEDSS)[6]。随后，技术、数据和交换标准的迅速发展使得电子监视基础设施，包括发送/接收机制和报告程序的发展成为必要[7,8]。主要重点是开发由互操作标准(如PHIN、LOINC、SNOMED)和共享服务(而非特定系统)支持的统一信息，以支持健康数据的有意义使用和电子消费[9,10]。电子报告、病例通知、数据管理和数据分析可以提供对NNDSS中每个病例的人口统计学、流行病学、实验室和其他公共卫生数据的及时访问。提高监测系统将电子病例通知与现有电子临床和实验室数据联系起来的能力，有望提高数据质量，减轻报告负担[11]。
NNDSS中疫苗可预防的疾病和病症
州和地方公共卫生官员依靠医疗保健提供者、实验室和其他公共卫生人员向州和地方卫生部门报告应报告疾病的发生。在美国，报告疾病的要求由州法律或法规强制规定，每个州的可报告疾病列表各不相同[12,13]。美国疾病预防控制中心和CSTE制定了一项政策，根据这项政策，各州卫生部门通过NNDSS向美国疾病预防控制中心发送选定疾病病例的通知。开发了电子报告和数据管理，以提供对NNDSS中每个病例的人口统计学和流行病学信息的及时访问。
白喉
国家卫生部门向NNDSS报告的白喉病例由CDC收到的白喉抗毒素请求中确认的其他病例补充。获得所有疑似白喉病例的疾病严重程度、患者疫苗接种状况、结果和最终诊断的临床数据。监督工作表可为病例调查提供指导(附录3)。
流感嗜血杆菌b型(Hib)
在开发用于收集Hib病例补充信息的NETSS扩展记录之前，不存在Hib的补充监测系统。收集关于患者疫苗接种状况、并发症、传播环境、实验室确认和病例血清型的数据(附录4)。
流感(新型流感和儿童流感死亡)
因为流感病毒经历不断的抗原变化，病毒学监测(其中流感病毒被分离并用于抗原和基因分析以及抗病毒抗性测试)和疾病监测对于1)鉴定流感新病毒变体是必要的；2)监测对人群健康的影响；和3)每年提供选择流感疫苗组分所需的数据。18岁以下儿童中与流感相关的死亡和人类感染新型甲型流感病毒通过NNDSS报告。其他流感病毒感染不在全国范围内通报，但在一些州可能会报告。当地卫生部门应与州卫生部门联系，获取报告流感个案或疫情的指南。
侵袭性肺炎球菌疾病
在开发用于收集IPD病例补充信息的NETSS扩展记录之前，IPD没有补充监测系统。收集关于患者疫苗接种状况、并发症、传播环境、实验室确认和病例血清型的数据(附录13)。
麻疹
自1978年以来，在州和地方一级投入了大量努力进行麻疹监测。1979年，采用了麻疹的标准临床病例定义，并进一步将病例分为疑似、可能或确诊。自1983年以来，只有确诊病例被列入已发表的报告。2000年，专家们一致认为，美国已经消除了麻疹的本土传播[14]。
1985年，CDC的国家免疫计划开发了快速监测助手(RASH)系统，以电子方式收集麻疹病例的补充(如流行病学、实验室、临床)数据。RASH现已被通过NETSS向NNDSS电子传输补充数据和使用互操作标准支持的信息的其他电子数据提交所取代。收集关于患者疫苗接种状况、并发症、传播环境、实验室确认、输入状况和病例的分子流行病学的数据(附录8)。
脑膜炎球菌病
在开发用于收集脑膜炎球菌疾病病例补充信息的NETSS扩展记录之前，不存在脑膜炎球菌疾病的补充监测系统。收集关于患者疫苗接种状况、并发症、传播环境、实验室确认和病例血清群的数据(附录9)。
腮腺炎
在开发用于收集流行性腮腺炎病例补充信息的NETSS扩展记录之前，没有流行性腮腺炎的补充监测系统。收集关于患者疫苗接种状况、并发症、传播环境、实验室确认、输入状况和病例的分子流行病学的数据(附录10)。
百日咳
1979年，辅助百日咳监测系统(SPSS)被开发出来，允许卫生部门报告每例百日咳病例的详细临床、人口统计和实验室信息。
百日咳病例的补充数据，包括扩大的患者疫苗接种史信息，现在以电子方式报告(附录11)。收集的信息包括患者年龄、白喉-破伤风-百日咳疫苗接种史和选定的临床特征，包括咳嗽持续时间和并发症的发生，如肺炎、癫痫发作、脑病、住院和死亡。也收集确认性实验室测试的结果和关于抗菌治疗的信息。脑病和死亡的报告通过电话确认。
脊髓灰质炎，麻痹性和脊髓灰质炎病毒感染，非麻痹性
收集了CDC收到辖区通知的所有疑似麻痹性脊髓灰质炎病例的详细人口统计学、临床和流行病学数据(附录14)。不隶属于CDC的专家审查疑似病例并确定它们是否符合麻痹性脊髓灰质炎的病例定义。自20世纪80年代采用新的病例分类系统以来，麻痹性脊髓灰质炎病例被分类为散发性、流行性、输入性或发生于免疫异常人群中，以及与野生病毒或疫苗病毒相关[15]。脊髓灰质炎病毒感染(无症状、非麻痹性)于2007年被列入全国应报告的疾病和状况清单[16]。
风疹和先天性风疹综合征
在NETSS扩展记录开发之前，没有风疹的补充监测系统。有关患者疫苗接种状态、并发症、传播环境、实验室确认、输入状态和病例的分子流行病学的数据在NNDSS中收集(附录16)。
国家先天性风疹综合征登记处(NCRSR)收集美国疑似先天性风疹综合征病例的额外临床和实验室信息(附录17)。该登记处成立于1969年，仅包括分类为确诊或符合的病例数据。通过登记处报告的病例，以及通过NNDSS报告的病例，分为本土(美国境内的暴露)或输入性(美国境外的暴露)。)登记病例按出生年份列表，而向国家营养和社会保障系统报告的病例按通知年份列表。
破伤风
1965年，开发了补充破伤风监测系统，使州卫生部门能够收集关于破伤风报告病例的补充临床和流行病学信息。作为NNDSS的一部分，病例通知以电子方式发送给CDC。收集的信息包括临床病史、相关风险因素的存在和性质、患者疫苗接种状况、伤口护理和临床管理(附录18)。
水痘
在1998年，CSTA建议将水痘相关死亡置于国家监测之下[17]，和水痘相关的死亡在1999年1月1日成为全国性的通知。2002年，CSTE建议将水痘纳入NNDSS。鼓励所有州进行持续的水痘监测，以监测疫苗对发病率的影响[18]。截至2010年，36个州正在开展基于病例的水痘监测。报告人员应联系州卫生部门，了解各州的具体报告要求。
解释问题
医生和其他提供者向被动监测系统报告疫苗可预防疾病的工作远未完成。1922-1923年，马里兰州黑格斯敦的定期社区调查在7，424名居民中发现了560例麻疹病例，自那以后，几乎没有证据表明医生的报告有了很大改善。这些病人中有64%得到了医生的诊治，但只有40%的病例被报告给了卫生部门；总体而言，调查发现的病例中只有26%报告给了当地卫生部门[19]。1992年的一项研究表明，在美国仅报道了大约11.6%的百日咳病例[20]。尽管麻疹散发病例的报告被认为比百日咳的估计更完整，但1991年对一次城市爆发期间报告情况的调查表明，只有45%在医院接受治疗的麻疹患者得到报告[21]。在一项对美国麻疹报告完整性的审查中，发现基于医院的麻疹报告的完整性在45%-58%之间[22]。一篇关于工业化国家麻疹、百日咳、腮腺炎和风疹监测数据的文献综述进一步表明，报告是不完整的[23]。
已经使用捕获-再捕获方法评估了向补充监测系统报告的完整性[24,25]。在比较了向NCRSR报告的先天性风疹综合征病例和1970-1985年期间出生缺陷监测项目确定的病例后，Cochi和他的同事确定这些病例中只有22%向NCRSR报告[26]。通过比较向CDC监测系统报告的死亡人数和向CDC国家卫生统计中心报告的死亡证明上的死亡人数，Sutter和他的同事估计，在1979-1984年期间，只有40%的破伤风相关死亡，在1985-1988年期间，只有33%的百日咳相关死亡向CDC补充监测系统报告[21,27]。同样，在1985-1988年期间，估计有32%的百日咳相关住院病例向SPSS报告，而在1985-1991年期间，只有41%的麻疹相关住院病例报告有皮疹。
向监测系统报告的病例可能不代表所有病例。将向SPSS报告的住院百日咳患者与专业和医院活动委员会(CPHAs)专业活动调查收集的医院数据进行比较，发现向CDC报告的病例患者比CPHA样本中确定的患者更有可能患有肺炎、癫痫和脑炎。向SPSS报告的病例患者的平均住院时间比CPHA样本中的患者更长，这表明更严重的病例更有可能被报告给CDC[21]。
为了提高疾病预防控制中心收到通知的疫苗可预防疾病病例的特异性和可比性，制定了公共卫生监测的病例定义。1958年引入了麻痹性脊髓灰质炎的标准病例定义，1979年采用了麻疹的临床病例定义。所有疫苗可预防疾病监测的标准病例定义于1990年首次公布[28]，1997年修订[29]，并随后根据需要进行了更新[4]。然而，向地方/州卫生部门报告和向疾病预防控制中心通报的统一病例定义尚未完成。
未来方向
为了在地方、州/地区和联邦各级最大限度地发挥疫苗可预防疾病监测数据的作用，补充监测系统需要与NNDSS的应报告疾病数据系统完全集成，并且必须充分利用这些数据。向CDC提交的病例通知和补充数据应包括使用由统一数据元素和互操作标准支持的信息的电子数据。电子分布式数据输入系统，以及来自医疗保健提供者、实验室和地方卫生部门的报告，在一些管辖区域中使用，以支持在地方或县卫生部门级别快速分析相关公共卫生数据的益处。
人们对传统发病率监测系统的替代方法越来越感兴趣[30,31]。医院出院数据集可能对某些目的有用，尽管它们在为疾病控制目的提供及时数据方面的用处有限。整个美国医疗保健提供系统(例如，医生办公室和诊所)的可互操作电子健康记录可以提供更有意义、更及时、更准确和更完整的公共健康数据[32-34]。这种系统的发展在大型健康维护组织、医院和大型团体实践中可能是最先进的。除了其他技术障碍之外，保持患者的保密性仍然是一个主要问题，并且必须保证数据质量。
现有和新数据源的使用都需要改进。基于实验室的报告是对传统提供商报告的宝贵补充[35-38]对于病例定义基于实验室检测结果的某些病症(如Hib)和临床诊断不可靠的某些病症(如风疹)的监测至关重要。在这种情况下，实验室报告可能是准确信息的唯一来源。需要改善各级实验室和传染病监测活动之间的联系。与商业实验室、临床团体实践、医院和其他医疗保健提供者的增强的可互操作的电子链接将支持比现在可用的更完整和及时的数据。
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上次审阅时间:2017年11月28日
来源:国家免疫和呼吸疾病中心
