破伤风：对于临床医生
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2024年美国Td供应受限
生产一种破伤风和白喉疫苗TdVaxTM，现已停产。因此，CDC预计2024年美国市场的Td疫苗供应将受到限制。CDC已经制定了指导意见，以帮助疫苗接种提供者。
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发病机理
破伤风梭菌孢子通常通过皮肤上的伤口或裂口进入人体。新生儿破伤风通常是由于脐带残端感染引起的。在无氧条件下，孢子萌发。这种细菌产生非常强的毒素，这些毒素可以通过血液和淋巴系统传播到全身。毒素作用于中枢神经系统内的几个部位，包括外周运动终板、脊髓和大脑以及交感神经系统。破伤风毒素通过干扰神经递质的释放和阻断抑制剂冲动而导致破伤风的典型临床表现。这导致无对抗的肌肉收缩和痉挛。可能会出现癫痫发作，自主神经系统也可能受到影响。
风险群体
今天美国几乎所有的破伤风病例都发生在以下人群中
从未接种过破伤风疫苗或
没有及时更新他们的10年加强注射
大多数报告的病例发生在成年人身上。从2000年至2019年，579例报告病例中有55%以上发生在20至59岁的人群中。此外，超过30%的报告病例发生在60岁或以上的人群中。60岁以上的人死于破伤风的风险最高。
糖尿病、免疫抑制病史和静脉注射毒品可能是破伤风的危险因素。从2000年到2019年，糖尿病患者与所有报告的破伤风病例中的14%有关。从2000年到2019年，静脉注射吸毒者占病例的14%。
自然灾害期间的风险
在大多数情况下，灾难（如地震、飓风、洪水、海啸）不会增加患破伤风的风险。采取以下措施，最大限度地降低灾难幸存者和急救人员患破伤风的风险常规疫苗接种建议并提供适当的伤口护理.
症状和诊断
破伤风是一种临床综合征，没有确定的实验室检测。破伤风的典型症状是疼痛的肌肉收缩，主要是咬肌和颈部肌肉，其次是躯干肌肉。牙关紧闭或牙关紧闭是破伤风的常见症状（见下的“全身性破伤风”）临床特征)。在较大的儿童和成人中，提示破伤风的第一个常见体征是腹部强直，尽管强直有时仅限于受伤区域。全身性痉挛发生，通常由感觉刺激引起。可能缺乏受伤史或明显的入口。临床医生很少从感染部位恢复生物体。
临床特征
潜伏期为3至21天，平均约8天。一般来说，受伤部位离中枢神经系统越远，潜伏期越长。较短的潜伏期与更严重的疾病、并发症和更高的死亡几率有关。在新生儿破伤风中，症状通常在出生后4至14天出现，平均约7天。
破伤风有三种临床形式:
全身
局部
头部
全身性破伤风
全身性破伤风是最常见的形式，占病例的80%以上。最常见的初始症状是下颌肌肉痉挛或“下颌锁闭”。“牙关紧闭”之后可能会出现其他症状这些可能包括颈部、躯干和四肢其他肌肉群的疼痛性痉挛以及全身性癫痫样活动或严重情况下的抽搐。神经系统异常以及与严重痉挛和长期住院有关的各种并发症可伴随全身性破伤风。全身性破伤风的临床病程是可变的，取决于
先前免疫程度
存在的毒素量
患者的年龄和总体健康状况
即使采用现代重症监护，全身性破伤风也有10%至20%的死亡率。新生儿破伤风是发生在新生儿身上的一种全身性破伤风，新生儿缺乏来自母体抗体的被动保护。
局限性破伤风
局限性破伤风是一种不常见的疾病，由靠近受伤部位的有限区域内的肌肉痉挛组成。虽然局部破伤风经常发生在部分免疫的人身上，并且通常是轻微的，但也可能发展为全身性破伤风。
头部破伤风
最罕见的形式是头破伤风，与头部或面部的病变有关，也可能与中耳炎有关。潜伏期较短，通常为1至2天。与全身性和局限性破伤风不同，头部破伤风会导致颅神经麻痹而不是痉挛。下颌肌肉痉挛也可能存在。像局限性破伤风一样，头部破伤风可以发展为全身性破伤风。
破伤风的并发症
喉痉挛
骨折
高血压
医院感染
肺栓塞
吸入性肺炎
死亡
处理
破伤风是一种医疗紧急情况
住院治疗
立即用人破伤风免疫球蛋白治疗
控制肌肉痉挛的药剂
积极的伤口护理
抗生素
临床医生应保持气道通畅。根据疾病的严重程度，气管插管或气管造口术和机械辅助呼吸可以挽救生命。临床医生应根据指示使用镇静和肌肉松弛药物来控制肌肉痉挛。可能需要控制自主神经系统不稳定性的药物。启动主动免疫疗养期间。
TIG治疗破伤风病例
医学专家建议用一剂人用TIG治疗破伤风患者。研究人员尚未确定最佳治疗剂量。然而，专家建议剂量为500国际单位（IU），这似乎与3000至6000国际单位的更高剂量一样有效，而且引起的不适更少。
临床医生必须肌肉注射可用的制剂；在美国上市的TIG制剂未经许可或配制用于鞘内或静脉注射。
一些医学专家建议在伤口周围局部渗透部分剂量（参见粉书），尽管其功效尚未得到证实。
如果TIG不可用，临床医生可以使用免疫球蛋白静脉注射（IGIV），剂量为每千克200至400毫克（mg/kg）。然而，食品药品监督管理局尚未批准IGIV用于这一用途。此外，抗破伤风抗体含量因批次而异。
康复期间接种疫苗
破伤风疾病不会导致破伤风免疫。一旦患者病情稳定，临床医生应开始或继续使用含破伤风类毒素的疫苗进行主动免疫接种。
预防破伤风的伤口管理
患破伤风疾病的风险取决于伤口的类型和状况以及患者的免疫状况。临床医生应采取以下步骤预防破伤风:
评估伤口类型并提供适当的伤口护理.
伤口可能是干净的或脏的，也可能是浅的或深的和穿透性的。脏的伤口会增加患破伤风的风险。如果伤口被污垢、土壤、粪便或唾液污染（例如动物或人类咬伤），临床医生应将其视为肮脏。将穿透或穿刺伤口视为不洁伤口，可能会增加患破伤风的风险。含有失活组织的伤口（如坏死或坏疽伤口）、冻伤、挤压伤、撕脱性骨折和烧伤特别有利于下列组织的增殖C.泰塔尼。临床医生应清洁所有伤口，清除污垢或异物，并清除或清创坏死物质。
评估患者的免疫状态。未接种疫苗的人应按照美国疾病控制与预防中心目前的建议，开始并完成含适龄破伤风类毒素疫苗（即DTaP、Tdap和Td）的初级系列接种。认为未知或不确定既往接种过破伤风类毒素疫苗的人以前没有接种过破伤风类毒素疫苗。他们应该完成一个初级系列。这是因为早期剂量的类毒素可能不会诱导足够的免疫力，而只会启动免疫系统。完成3剂破伤风疫苗接种的人:
如果最后一剂含破伤风类毒素的疫苗是在不到5年前接种的，则认为他们受到了破伤风保护。他们不需要另一剂含破伤风类毒素的疫苗作为当前伤口管理的一部分。
如果最后一剂含破伤风类毒素疫苗是在5年或更早之前接种的，则接种一剂适龄的含破伤风类毒素疫苗的加强剂量。
记录在案的初次接种破伤风类毒素的人很少发生破伤风病例。
评估使用TIG进行预防的必要性。
TIG通过直接提供抗毒素来提供暂时免疫。TIG可以帮助清除未结合破伤风毒素，但不能中和已经结合到神经末梢的毒素。有脏伤口且未接种疫苗或未接种过含破伤风类毒素疫苗的人应接种破伤风类毒素疫苗进行预防。TIG的预防剂量为250 IU肌肉注射。有脏伤口（包括小伤口）的HIV感染者或严重免疫缺陷者也应接受TIG，无论其是否有破伤风疫苗接种史。
不要使用抗生素预防破伤风。
医学专家不建议用抗生素预防破伤风。然而，临床医生应观察伤口是否有感染迹象，如果发现感染迹象，应立即进行治疗。
常规伤口处理中使用TIG预防破伤风指南
| 常规伤口处理中使用TIG预防破伤风指南 | ||||
| 吸附破伤风类毒素疫苗的历史（剂量） | 干净的小伤口 | 所有其他伤口* | ||
| DTaP、Tdap或Td† | TIG‡ | DTaP、Tdap或Td† | TIG‡ | |
| 未知或<3 | 是 | 不 | 是 | 是 |
| ≥3 | 不§ | 不 | 不¶ | 不 |
脚注
缩写:DTaP =白喉和破伤风类毒素和无细胞百日咳疫苗；Tdap =破伤风类毒素、还原白喉类毒素和无细胞百日咳；Td =破伤风和白喉类毒素；TIG = 破伤风免疫球蛋白
*例如但不限于被污垢、粪便、土壤和唾液污染的伤口；刺伤；撕脱；以及导弹、挤压、烧伤和冻伤造成的伤口。
†建议7岁以下儿童使用DTaP。对于11岁或以上以前没有接受过Tdap的人，Tdap比Td更受欢迎。7岁或以上未完全接种百日咳、破伤风或白喉疫苗的人应接种一剂Tdap（最好是第一剂）用于伤口处理，并作为后续接种系列的一部分；如果需要额外剂量的破伤风类毒素，可以使用Td或Tdap疫苗。
‡ 无论是否有破伤风免疫接种史，感染艾滋病毒或患有严重免疫缺陷且有脏伤口（包括轻伤）的人也应接受破伤风免疫接种。
§是的，如果距离上次接种含破伤风类毒素的疫苗≥10年。
¶是的，如果距离上次接种含破伤风类毒素的疫苗≥5年。
通过常规疫苗接种进行预防
由于人们无法自然获得对破伤风的免疫力，预防破伤风的最佳方法是为您的患者接种疫苗。CDC建议所有婴儿和儿童、青春期前和青少年以及成人接种破伤风疫苗。看见白喉、破伤风和百日咳疫苗接种:卫生保健专业人员信息了解按疫苗和年龄分类的所有破伤风疫苗推荐信息。
参考
相关资源
给病人的信息
预防
接种疫苗
上次审阅时间:2022年8月29日
来源:国家免疫和呼吸疾病中心, 细菌性疾病科
https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html