第二十一章：破伤风

第二十一章：破伤风

医学博士tejpratap s . p . tiwa ri；佩德罗·l·莫罗，医学博士，公共卫生硕士；和医学博士安娜·m·阿科斯塔

• 破伤风梭菌
• 发病机理
• 临床特征
• 流行病学
• 美国的长期趋势
• 含破伤风类毒素的疫苗
• 疫苗接种计划和使用
• 接种疫苗的禁忌症和注意事项
• 疫苗安全
• 疫苗储存和处理
• 破伤风的监测和报告
• 致谢
• 选定的参考文献

破伤风

• 由细菌产生的外毒素引起破伤风梭菌
• 以全身僵硬和痉挛为特征
• 1884年首次在动物身上产生
• 1889年分离出的有机体
• 破伤风类毒素于1924年开发，并在第二次世界大战期间广泛使用

破伤风是一种急性疾病，通常是致命的，由细菌产生的外毒素引起破伤风梭菌。以全身强直和骨骼肌痉挛为特征。肌肉僵硬通常始于下颌(锁颌)和颈部，然后变得普遍。

虽然古代(公元前5世纪)的记录包含了破伤风的临床描述，但直到1884年，通过给动物注射致命的人类破伤风病例的脓液，才首次在动物身上产生了破伤风。同年，通过给动物注射土壤样本，在动物体内产生了破伤风。1889年，Kitasato Shibasaburo从人体中分离出这种微生物，表明当将其注射到动物体内时会产生疾病，并报道这种毒素可以被特异性抗体中和。1897年，Edmond Nocard证明了被动转移抗毒素的保护作用，第一次世界大战期间，人类被动免疫被用于治疗和预防。20世纪20年代初，开发了用甲醛灭活破伤风毒素的方法。这导致了破伤风类毒素在1924年的发展。第一次广泛使用是在第二次世界大战期间。

破伤风梭菌

• 厌氧革兰氏阳性孢子形成细菌
• 在一些动物的土壤、肠和粪便中发现的孢子
• 耐热和防腐的孢子
• 细菌生长产生的两种外毒素

破伤风梭菌

破伤风杆菌是一种产芽孢的革兰氏阳性细长厌氧杆菌。这种生物对热敏感，不能在有氧条件下生存。相比之下，孢子对热和常用的防腐剂有极强的抵抗力。它们可以在249.8℉(121℃)高压灭菌10到15分钟。孢子对苯酚和其他化学试剂也有相对的抵抗力。

孢子广泛分布于土壤和马、羊、牛、狗、猫、鼠、豚鼠和鸡的肠道和粪便中。粪肥处理过的土壤可能含有大量孢子。在农业地区，相当数量的成年人可能携带这种病菌。孢子也可以在皮肤表面和被污染的海洛因中找到。

破伤风杆菌产生两种外毒素，破伤风溶素和破伤风毒素。破伤风毒素是一种神经毒素，引起破伤风的临床表现。根据体重，破伤风毒素是已知最强的毒素之一:估计最低人类致死剂量为每公斤体重2.5纳克(一纳克等于十亿分之一克)，或者70公斤(154磅)的人为175纳克。

破伤风发病机理

• 通过伤口进入体内
• 孢子在厌氧条件下发芽
• 毒素在中枢神经系统中结合
• 干扰神经递质释放以阻断抑制剂脉冲
• 导致无对抗的肌肉收缩和痉挛

发病机理

破伤风杆菌通常通过伤口进入体内。在厌氧条件下，孢子萌发。毒素通过血液和淋巴管产生和传播。破伤风毒素，也称为破伤风毒素，作用于中枢神经系统内的几个部位，包括外周运动终板、脊髓和脑，以及交感神经系统。破伤风的典型临床表现是当破伤风毒素干扰神经递质的释放，阻断抑制剂冲动时引起的。这导致无对抗的肌肉收缩和痉挛。可能出现癫痫发作，自主神经系统也可能受到影响。

破伤风临床特征

• 潜伏期8天(范围1至21天)
• 三种类型:全身型(最常见)、局部型(不常见)、头型(罕见)
• 全身性破伤风:牙关紧闭、颈部僵硬、吞咽困难、腹部肌肉僵硬
  • 痉挛持续3到4周
  • 完全恢复可能需要几个月

临床特征

潜伏期通常约为8天，通常为1至21天。一般来说，损伤部位离中枢神经系统越远，潜伏期越长。较短的潜伏期也与严重的疾病和较高的死亡几率有关。

根据临床发现，描述了三种不同形式的破伤风。最常见的类型(超过报告病例的80%)是全身性破伤风。这种疾病通常呈下降趋势。第一个症状是牙关紧闭，随后是颈部僵硬、吞咽困难和腹部肌肉僵硬。其他症状包括体温升高、出汗、血压升高和阵发性快速心率。痉挛可能经常发生，并持续几分钟。痉挛持续3到4周。完全恢复可能需要几个月。

局限性破伤风是一种不常见的疾病，患者在受伤的同一解剖部位出现持续的肌肉收缩。这些宫缩可能持续数周，然后逐渐消退。局限性破伤风可能先于全身性破伤风发作，但一般较轻。

头部破伤风是一种罕见的疾病，偶尔会发生中耳炎，其中破伤风杆菌存在于中耳的菌群中或头部受伤后。涉及颅神经，尤其是面部区域。

新生儿破伤风是发生在新生儿身上的一种全身性破伤风。新生儿破伤风发生在出生时没有保护性被动免疫的婴儿身上，因为母亲没有免疫能力。它通常通过未愈合的脐带残端感染而发生，特别是当残端被未消毒的器械切开时。新生儿破伤风，一般在出生后4 ~ 14天出现症状，平均7天左右。

破伤风并发症

• 喉痉挛
• 骨折
• 高血压和/或异常心律
• 医院感染
• 肺栓塞
• 吸入性肺炎
• 死亡

并发症

喉痉挛或呼吸肌痉挛导致呼吸受到干扰。持续的收缩和抽搐可能会导致脊椎或长骨骨折。自主神经系统的过度活跃可能导致高血压或心律异常。

由于长期住院，医院感染很常见。继发感染可能包括留置导管引起的败血症、医院获得性肺炎和褥疮性溃疡。肺栓塞在吸毒者和老年患者中尤其是个问题。吸入性肺炎是破伤风常见的晚期并发症，在50%至70%的尸检病例中发现。近年来，破伤风在大约11%的报告病例中是致命的。最有可能致命的病例发生在60岁或以上的人和未接种疫苗的人身上。在大约20%的破伤风死亡病例中，没有发现明显的病理，死亡归因于破伤风毒素的直接作用。

实验室测试

破伤风的诊断完全是临床的，不依赖于细菌学的证实。破伤风杆菌仅在30%的病例中从伤口中恢复，并且可以从没有破伤风的患者中分离出来。微生物的实验室鉴定最重要的是依赖于小鼠毒素产生的证明。

医疗管理

所有的伤口都应该清洗干净。坏死组织和异物应被清除。如果强直性痉挛正在发生，支持性治疗和保持足够的气道是至关重要的。

破伤风免疫球蛋白(TIG)推荐用于破伤风患者。TIG只能帮助清除未结合破伤风毒素。它不能影响结合到神经末梢的毒素。一般建议儿童和成人单次肌肉注射500单位，如果可以确定，部分剂量渗透到伤口周围。静脉注射免疫球蛋白(IVIG)含有破伤风抗毒素，如果TIG不可用，可以使用。

由于毒素的极端效力，破伤风疾病不会导致破伤风免疫。一旦患者病情稳定，应立即开始或继续进行破伤风类毒素主动免疫接种。

抗生素预防破伤风在处理伤口时既不实用也没用；免疫起着更重要的作用。是否需要主动免疫，是否需要被动免疫，取决于伤口的情况和患者的免疫史。很少有破伤风病例发生在有记录的一系列破伤风类毒素的人群中。

伤口既不干净也不轻微的人，以及先前接种破伤风类毒素少于3剂或先前接种史不明的人，应接种TIG和破伤风类毒素疫苗。这是因为早期剂量的类毒素可能引发免疫系统，但不会诱导免疫。TIG通过直接提供抗毒素来提供暂时免疫。这确保了即使免疫反应尚未发生，也能达到抗毒素的保护水平。

常规伤口处理中用TIG预防破伤风指南

吸附破伤风类毒素疫苗的历史(剂量)	干净的小伤口 DTaP、Tdap或Td†	干净的小伤口 TIG§	所有其他伤口* DTaP、Tdap或Td†	所有其他伤口* TIG§
未知或< 3	是	不	是	是
≥3	不¶	不	不**	不

*例如但不限于被污垢、粪便、土壤或唾液污染的伤口；刺伤；撕脱；以及由导弹、挤压、烧伤和冻伤造成的伤口。
†DTaP推荐给7岁以下的儿童。对于11岁或以上以前没有接受过Tdap的人，Tdap比Td更受欢迎。7岁或以上未完全接种百日咳、破伤风或白喉疫苗的人应接种一剂Tdap(最好是第一剂),用于伤口处理，并作为补充疫苗系列的一部分；如果需要额外的含破伤风类毒素的剂量，可以使用Td或Tdap疫苗。
§感染HIV或严重免疫缺陷的人，如果有污染的伤口(包括小伤口),也应该接受TIG，不管他们是否有破伤风免疫接种史。
¶是的，如果距离最后一次接种含破伤风类毒素的疫苗≥10年。
* *是，如果距离最后一次接种含破伤风类毒素疫苗≥5年。

破伤风流行病学

• 宿主
  • 动物和人类的土壤和肠道
• 传播
  • 受污染的伤口
• 时间模式
  • 温度气候:夏季达到峰值
  • 热带气候:全年都有，但在雨季可能会上升
• 传染性
  • 不传染

流行病学

出现

破伤风在世界范围内都有发生，但最常发生在人口稠密、气候炎热潮湿、土壤富含有机物的地区。

宿主

生物体主要存在于动物和人类的土壤和肠道中。

传播

传播主要是通过污染的伤口(明显和不明显)。伤口或大或小。近年来，较高比例的破伤风病例有轻微伤口，可能是因为严重伤口更有可能得到适当处理。破伤风可能发生在选择性手术、烧伤、深度刺伤、挤压伤、中耳炎、牙齿感染和动物咬伤之后。

时间模式

在温带气候，破伤风在夏季达到高峰。在热带气候中，破伤风通常全年发生，但在某些地区的雨季可能会上升。

传染性

破伤风不会在人与人之间传染。这是唯一一种疫苗可预防的传染性但非传染性疾病。

美国破伤风的长期趋势

• 接种疫苗前每年500-600例
• 自20世纪70年代中期以来，每年约50-100例
• 2018年，报告了23起病例，无死亡病例

美国的长期趋势

从20世纪初到40年代末，破伤风死亡率显著下降。在20世纪40年代末，含破伤风类毒素的疫苗被引入常规的儿童疫苗接种，破伤风成为一种全国性的法定疾病。当时，每年报告的病例在500-600例之间(大约每100，000人中有0.4例)。

1940年代以后，报告的破伤风发病率稳步下降。自20世纪70年代中期以来，美国每年报告约50至100例(大约每100，000人中有0.05例)。最近，从2009年至2018年，平均每年报告29例(范围18-37例)。在这10年间报告的297例病例中，有19例死亡，均为55岁或以上的成年人。2018年报告破伤风病例23例，无死亡病例。

在2016-2017年出生的儿童中，93.3%在24个月大时接种过至少3剂DTaP疫苗，80.6%在24个月大时接种过至少4剂DTaP疫苗。2019年，13至17岁青少年的Tdap覆盖率达到90.2%。成人破伤风类毒素疫苗覆盖率较低；2017年，成人中任何剂量的含破伤风类毒素疫苗(Td或Tdap)的估计数为63.4%。

含破伤风类毒素的疫苗

• DT
• DTaP (Daptacel和Infanrix)
• Td (Tdvax和Tenivac)
• Tdap(Adacel和Boostrix)
• DTaP-HepB-IPV
• DTaP-IPV/Hib
• DTaP-IPV (Kinrix和Quadracel)
• DTaP-IPV-Hib-HepB(Vaxelis)

含破伤风类毒素的疫苗

破伤风类毒素与白喉类毒素混合作为白喉和破伤风类毒素(DT)疫苗或破伤风和白喉类毒素(Td [Tenivac和Tdvax])疫苗。破伤风类毒素也与白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗混合，作为DTaP (Infanrix和Daptacel)或Tdap (Boostrix和Adacel)疫苗。与DT相比，Td含有减少量的白喉类毒素。DTaP和Tdap含有相同的百日咳成分，但Tdap含有较少量的某些百日咳抗原和白喉类毒素。与Infanrix相比，Boostrix包含的破伤风类毒素量减少。

小于7岁的儿童应接种DTaP疫苗或DT疫苗(在百日咳疫苗成分被禁用或医生决定不接种百日咳疫苗的情况下)。7岁或以上的人应该接种Td疫苗或Tdap疫苗，即使他们没有完成一系列的DTaP或DT (Tdap对7至9岁的儿童来说是不适用的，但ACIP仍然推荐)。Tdap (Boostrix)被批准用于10岁或以上的人；Tdap (Adacel)适用于10至64岁的人群。百白破疫苗是白喉、破伤风类毒素和全细胞百日咳疫苗的组合，但目前没有一种在美国获得许可。

含有DTaP疫苗的组合疫苗有五种。百白破-HepB-IPV (Pediarix)获准在6周至6岁的儿童中使用百白破系列的前3剂。DTaP-IPV/Hib (Pentacel)获得许可，可用于6周至4岁儿童的前4剂成分疫苗。DTaP-IPV (Kinrix)仅被许可用于4至6岁儿童的第五剂DTaP和第四剂IPV。DTaP-IPV (Quadracel)仅被许可用于4至6岁儿童的第五剂DTaP和第四或第五剂IPV。DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)获准用于6周至4岁的儿童。

含破伤风类毒素的疫苗特性

• 通过肌肉注射接种
• 含有铝作为辅助剂

特征

含破伤风类毒素的疫苗通过肌肉注射接种。每剂含破伤风类毒素的疫苗含有铝作为佐剂，但不含防腐剂。DTaP-HepB-IPV (Pediarix)、DTaP-IPV/Hib (Pentacel)、DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)、DTaP-IPV (Kinrix)和DTaP-IPV (Quadracel)含有新霉素和多粘菌素B作为抗生素。DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)含有链霉素作为抗生素。DTaP-HepB-IPV (Pediarix)和DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)疫苗含有酵母蛋白。一些含破伤风类毒素的疫苗含有胶乳橡胶。

疫苗接种计划和使用

含破伤风类毒素的疫苗接种计划

• 无细胞百日咳疫苗
  • 2个月、4个月和6个月时的3剂初次系列
  • 主要系列间隔为4-8周，最小间隔为4周
  • 15至18个月和4岁至6岁的加强剂
  • 第4次接种的最小间隔为第3次接种后6个月，最小年龄为12个月
  • 如果第4剂在4岁生日当天或之后接种，则第5剂是可选的
  • 如果儿童有百日咳疫苗的有效禁忌症，则用DT代替DTaP

DTaP (Infanrix和Daptacel)

建议6周至6岁的儿童接种DTaP(白喉、破伤风类毒素和无细胞百日咳疫苗)。常规时间表是在2、4和6个月大时的3剂初级系列，15至18个月大时的加强剂量，以及4至6岁时的另一次加强剂量(共5剂)。前3剂应间隔4至8周(最少4周)接种。第4次接种应在第3次接种后至少6个月，并且不应在12个月之前接种。

两种品牌的DTaP的第4剂建议在15至18个月大时接种(Daptacel为15至20个月)。如果第3剂疫苗接种后至少已过去6个月，且疫苗提供者认为儿童在15至18个月期间不太可能再次就诊，则可在12个月大时接种第4剂疫苗。

在4岁生日前接种了4剂的儿童应在入学前接种第5剂DTaP。如果系列中的第4剂在第4个生日当天或之后接种，则第5剂是不必要的(但可以接种)。注射第五剂疫苗可提高抗体水平，并可降低学龄儿童将疾病传染给未完全接种疫苗的弟弟妹妹的风险。

如果儿童有百日咳疫苗的有效禁忌症，应使用DT完成一系列疫苗接种。如果儿童在接受第一剂DT(作为DTP、DTaP或DT)时年龄小于12个月，则儿童应接受总共4剂DT。如果儿童在接受第一剂DT时年龄大于或等于12个月，则第3剂(第2剂后6至12个月接受第3剂)将完成主要DT系列。如果第4剂DTP、DTaP或DT在第4个生日之前接种，建议在4至6岁时接种第5剂。

DTaP-HepB-IPV

DTaP-HepB-IPV疫苗被批准用于6周至6岁儿童的3剂系列疫苗。给2、4和6个月大的婴儿接种。DTaP-HepB-IPV疫苗的最小间隔由DTaP成分决定。3次接种之间必须间隔至少4周。因为第一剂DTaP-HepB-IPV疫苗的最小年龄是6周，所以这种疫苗不能用于乙型肝炎(HepB)疫苗的出生剂量。DTaP-HepB-IPV疫苗的最终剂量应在24周龄或更大时进行，这是完成乙型肝炎疫苗系列的最小年龄。当DTaP-HepB-IPV疫苗用于在2、4和6个月大时提供3剂疫苗(基于DTaP和IPV时间表)，这将导致4剂HepB疫苗系列，这是可接受的。

DTaP-IPV/Hib

DTaP-IPV/Hib疫苗被批准用于6周至4岁儿童的4剂系列。它适用于2岁、4岁、6岁和15至18个月的婴儿。DTaP-IPV/Hib疫苗的最小间隔由DTaP成分决定。前3次剂量之间必须间隔至少4周。第4次接种必须与第3次接种间隔至少6个月，并且不应在12个月之前接种。当DTaP-IPV/Hib疫苗用于在2岁、4岁、6岁和15至18个月(根据DTaP和Hib计划)之间提供4剂疫苗时，应在4至6岁时使用IPV-独立疫苗或DTaP-IPV疫苗进行额外的加强剂量。这将导致5剂IPV疫苗系列，这是可以接受的。

DTaP-IPV-Hib-HepB(Vaxelis)

DTaP-IPV-Hib-HepB被批准用作6周至4岁儿童的3剂系列。给2、4和6个月大的婴儿接种。DTaP-IPV-Hib-HepB疫苗的最小间隔由DTaP成分决定。3次接种之间必须间隔至少4周。因为第一剂DTaP-IPV-Hib-HepB疫苗的最小年龄是6周，所以这种疫苗不能用于乙型肝炎(HepB)疫苗的出生剂量。DTaP-IPV-Hib-HepB疫苗的最终剂量应在24周或更大时进行，这是完成乙型肝炎疫苗系列的最小年龄。当DTaP-IPV-Hib-HepB疫苗用于在2、4和6个月龄(基于DTaP和IPV时间表)提供3剂时，这将导致4剂HepB疫苗系列，这是可接受的。

DTaP-IPV(Kinrix)

DTaP-IPV (Kinrix)疫苗仅被批准用于4至6岁儿童的第5剂DTaP疫苗和第4剂IPV疫苗，这些儿童以前的DTaP疫苗剂量为第1、2和3剂Infanrix和/或Pediarix疫苗，以及第4剂Infanrix疫苗。但是，如果对之前接种过其他品牌DTaP疫苗的儿童使用DTaP-IPV (Kinrix)疫苗，或者如果使用DTaP疫苗系列的1、2、3或4剂或IPV疫苗系列的1、2或3剂，则不需要重复DTaP-IPV (Kinrix)的剂量。

DTaP-IPV(Quadracel)

DTaP-IPV (Quadracel)疫苗仅被批准用于4至6岁儿童的第5剂DTaP疫苗和第4或5剂IPV疫苗，这些儿童已接种了4剂Pentacel和/或Daptacel疫苗。但是，如果给之前接种过其他品牌DTaP疫苗的儿童接种DTaP-IPV (Quadracel)疫苗，或者如果按照DTaP疫苗系列的1、2、3或4剂或IPV系列的1、2或3剂接种，则不需要重复DTaP-IPV (Quadracel)的剂量。

含破伤风类毒素的疫苗接种计划

• Tdap
  • 11至18岁完成DTaP系列的青少年接种1剂
  • 所有人每10年Td或Tdap的加强剂量

Tdap的使用

• 每次怀孕期间接种1剂Tdap(适应症外用药)
• 1剂量Tdap适用于以下无Tdap病史的人群:成年人、青少年、与12个月以下婴儿有过或预期有过密切接触的成年人以及卫生保健人员
• 3剂含破伤风和白喉的疫苗(1剂应为Tdap疫苗),适用于青少年和成人，无原始系列记录

Tdap (Boostrix和Adacel)和Td (Tenivac和Tdvax)

这两种Tdap疫苗都被FDA批准用于已完成推荐的儿童期百白破/百白破疫苗接种系列的人的加强剂量。Boostrix被批准用于10岁或以上的人。Adacel被批准用于10至64岁人群的单剂量治疗。第二剂Adacel也可在第一剂Tdap后8年或8年以上进行接种，如果自上次接种任何含破伤风类毒素的疫苗后至少已过了5年，则可用于伤口处理的破伤风预防。这两种Td疫苗都被批准用于7岁或以上的人群。

建议11至18岁已完成推荐的儿童期百白破/百白破系列疫苗接种的青少年(最好是11至12岁)接种单剂Tdap。年龄在19岁或以上的成年人，如果以前没有接受过Tdap，应该接受单剂量的Tdap。为了减轻婴儿的百日咳负担，自2012年以来，每次怀孕期间都建议使用一剂Tdap，尽管这种做法是适应症外使用。

所有青少年和成年人一生中应接种过至少3次记录剂量的含破伤风和白喉类毒素疫苗(即DTaP、DTP、DT或Td)的初级系列。没有这种证明文件的人应接受一系列3剂含破伤风和白喉的疫苗。其中一剂，最好是第一剂，应该是Tdap。其余2剂应为Td或Tdap。

对于7至9岁接受Tdap剂量作为补充系列的一部分的人，青少年Tdap剂量应在11至12岁时接种。如果Tdap剂量是在10岁或10岁以上接种的，Tdap剂量可算作青少年Tdap剂量。Tdap的任何品牌都可以使用。

年龄在19岁或以上的成年人，如果以前没有注射过Tdap，应该注射一剂Tdap，以预防百日咳并降低传播的可能性。对于19至64岁的成年人，可以使用任何品牌的Tdap。如果可行，65岁以上的成年人应接种Boostrix疫苗。然而，对65岁或65岁以上的人施用的任何一种疫苗都是免疫原性的，并能提供保护。任何一种疫苗的剂量都被认为是有效的。

以前未接受过Tdap的青少年和成人，以及与年龄小于12个月的婴儿有过或预期有过密切接触的人(如父母、兄弟姐妹、祖父母、儿童保健提供者和卫生保健人员)应接受单剂Tdap以预防百日咳。理想情况下，这些人应在开始与婴儿密切接触前至少两周接受Tdap。

如果卫生保健人员以前没有接种过Tdap，不管他们最近一次接种Td疫苗是什么时候，都应尽快接种单剂Tdap。

当出现Tdap适应症时(如常规疫苗接种、补种疫苗接种或妊娠)，无论距离上次接种含破伤风或白喉类毒素的疫苗的时间间隔有多长，均可接种该疫苗。接受Tdap后，个人应继续接受一剂Td或Tdap，用于每10年一次的破伤风和白喉常规加强免疫，除非作为伤口管理的一部分，需要更早进行破伤风预防。

怀孕期间接种疫苗

已完成儿童期免疫计划且最近一次接种时间超过10年的孕妇应接受含破伤风类毒素疫苗的加强剂量，以预防新生儿破伤风。如果以前未接种过疫苗的妇女在怀孕期间接种过至少两次间隔适当的含破伤风类毒素疫苗，则新生儿破伤风的风险极小；根据出版的指南，怀孕期间至少有1个剂量应使用Tdap。如果需要超过1剂，可以使用Td或Tdap。应在建议的时间间隔内完成3剂初次系列。

含破伤风类毒素的疫苗效力

• 在有效3剂初级系列和加强剂(儿童)或3剂有效剂量(成人)后，基本上所有受试者的抗毒素水平都高于保护水平
• 抗毒素水平会随着时间的推移而降低，因此建议每10年使用一次加强剂
• 一小部分人在10年前没有受到保护，因此如果距离上次注射超过5年，需要对伤口进行加强注射

免疫原性和疫苗效力

在婴儿中进行3次适当间隔剂量的含破伤风类毒素疫苗的初始系列，并在15至18个月大时进行加强注射，或在成人中进行3次适当间隔剂量的加强注射后，基本上所有接受者的抗毒素水平都大大高于0.1 IU/mL的保护水平。

破伤风类毒素的效力从未在疫苗试验中进行过研究。从保护性抗毒素水平可以推断，完整的破伤风类毒素系列具有几乎100%的效力。在2001年至2008年的233例病例中，只有7例(3%)在过去10年内接受了完整的破伤风类毒素系列疫苗注射。

抗毒素水平会随着时间而下降。在最后一次注射后10年，大多数人的抗毒素水平仅接近最低保护水平。因此，建议每10年进行一次常规助推器。

在一小部分个体中，抗毒素水平在10年过去之前下降到最低保护水平以下。为了确保足够的保护性抗毒素水平，如果伤口不是干净和轻微的，并且距离最后一次注射已经超过5年，则应该接受破伤风加强剂。

含白喉和破伤风类毒素疫苗的禁忌症和注意事项

• 禁忌症
  • 对疫苗成分或前一剂疫苗后出现严重过敏反应
  • 接种疫苗后7天内非由其他可识别原因引起的脑病*
• 预防
  • 中度或重度急性疾病
  • 进行性或不稳定性神经疾病*
  • 不受控制的癫痫*
  • 进行性脑病*
  • 接种含破伤风类毒素疫苗后6周内出现格林-巴利综合征**
  • 前一剂含白喉类毒素或破伤风类毒素的疫苗接种后出现阿耳瑟斯型超敏反应的病史**

*DTaP和Tdap
**DTaP, DT, Tdap, Td

接种疫苗的禁忌症和注意事项

与其他疫苗一样，对疫苗成分的严重过敏反应(过敏反应)史或前一剂量后是进一步剂量的禁忌症。患者的中度或重度急性疾病(伴有或不伴有发热)被认为是接种疫苗的预防措施，尽管患有轻微疾病的人也可以接种疫苗。如果中度至重度急性疾病伴有既不干净也不轻微的伤口，停用破伤风类毒素疫苗的风险大于接种破伤风类毒素疫苗的风险，因此疫苗应作为伤口管理的一部分。

含有DTaP的联合疫苗的禁忌症包括单组分疫苗的禁忌症(如IPV、乙型肝炎、Hib)，但具体成分可能有所不同。DTaP-HepB-IPV (Pediarix)和DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)疫苗含有酵母。一些含破伤风类毒素的疫苗含有胶乳橡胶。DTaP-HepB-IPV (Pediarix)、DTaP-IPV/Hib (Pentacel)、DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)、DTaP-IPV (Kinrix)和DTaP-IPV (Quadracel)含有新霉素和多粘菌素b。DTaP-IPV-Hib-HepB(Vaxelis)含有链霉素。

接种百白破、百白破或Tdap疫苗后7天内出现的非其他可识别原因引起的脑病是百白破和Tdap疫苗的禁忌症。

进行性或不稳定性神经疾病、不受控制的癫痫发作或进行性脑病是DTaP和Tdap疫苗接种的预防措施。对于患有已知或疑似神经系统疾病的人，应推迟接种DTaP或Tdap疫苗，直到病情得到评估、开始治疗且病情稳定。这些病症包括出现发展中的神经障碍(例如，未控制的癫痫、婴儿痉挛和进行性脑病)；尚未评估的癫痫发作史；或在两次疫苗接种之间发生的神经系统事件。癫痫发作或其他神经系统疾病的家族史，或稳定或已解决的神经系统疾病(如控制性特发性癫痫、脑瘫、发育迟缓)，既不是DTaP或Tdap疫苗接种的禁忌症，也不是预防措施。

前一剂含破伤风类毒素疫苗接种后6周内出现格林-巴利综合征是DTaP、Tdap、DT和Td疫苗接种的一项预防措施。

前一剂含白喉类毒素或含破伤风类毒素的疫苗后有Arthus型超敏反应史是DTaP、Tdap、DT和Td疫苗接种的一项预防措施；疫苗接种应推迟到最后一次接种含破伤风类毒素的疫苗后至少10年。

含破伤风类毒素疫苗的安全性

无细胞百日咳疫苗

• 疼痛、发红或肿胀
  • 20%-40%
  • 剂量4或5后更频繁
• 101℉的温度
  • 3%-5%
• 中度或重度全身反应
  • 不足万分之一的剂量
• 阿瑟斯型反应很少见

Td Tdap

• 疼痛、发红或肿胀
  • 21%-75%
• 100.4℉或更高的温度
  • 1.1%-5%

疫苗安全

DTaP疫苗可能引起局部反应，如疼痛、发红或肿胀。据报道，前3剂每次注射后，20%至40%的儿童出现局部反应。第四次和/或第五次注射后，局部反应似乎更加频繁。也可能出现轻度全身反应，如嗜睡、烦躁和低烧。3%到5%的DTaP接受者报告温度为101℉或更高。这些反应是自限性的，可以通过对乙酰氨基酚或布洛芬的对症治疗来控制。

据报道，使用DTaP后会出现中度或重度全身反应(如105℉或更高的发热、热性惊厥、持续3小时或更长时间的持续哭闹以及低渗-低反应性发作),但发生频率低于接受全细胞DTP的儿童。中度或重度全身反应的发生率因症状和疫苗而异，但通常发生率低于万分之一。

夸张的局部(Arthus型)反应很少报道，但在接种含白喉或破伤风类毒素的疫苗后可能发生。

接种两种品牌的Tdap疫苗后最常见的不良反应是局部反应，如注射部位疼痛(66%至75%)、发红(25%)或肿胀(21%)。1.4%至5%的Tdap受体和1.1%至5%的Td受体报告了100.4 F或更高的温度。Tdap受体还报告了各种非特异性全身事件，如头痛、疲劳和胃肠道症状。

医学研究所在2011年报告称，证据不足以接受或拒绝接受接受白喉类毒素和含破伤风类毒素的疫苗与脑炎、脑病、婴儿痉挛、癫痫、共济失调、自闭症、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、视神经炎、成人多发性硬化症发作、成人多发性硬化症复发、儿童多发性硬化症复发、格林-巴利综合征、慢性炎症性播散性多发性神经病、视神经阵挛综合征或贝尔麻痹之间的因果关系。

在疫苗不良反应报告系统(VAERS)和疫苗安全数据链(VSD)这两个上市后监测系统中，DTaP后最常报告的不良事件与这些疫苗上市前研究的观察结果一致。当每个疫苗品牌的VAERS DTaP报告与VAERS数据库中所有其他灭活疫苗的报告进行单独比较时，没有观察到相关的不良事件模式。

对10至64岁人群接受Tdap疫苗后不良事件的常规VAERS监测和VSD研究提供了与许可前临床试验安全性数据一致的可靠数据，并且未显示Tdap与以下罕见不良事件之间有任何关联:脑病-脑炎-脑膜炎、麻痹综合征、癫痫发作、脑神经障碍和格林-巴利综合征。

疫苗储存和处理

DTaP、Td和Tdap疫苗应保存在2℃至8℃(36℉至46℉)的冰箱中。制造商包装说明书包含附加信息。有关最佳实践和建议的完整信息，请参考CDC的疫苗储存和处理工具包[3 MB，65页]。

破伤风的监测和报告

有关参与疫苗可预防疾病监测活动的州和地方卫生部门工作人员指南的信息，请查阅疫苗可预防疾病监测手册.

致谢

编辑要感谢菲奥娜·哈沃斯、苏珊·哈里里和詹妮弗·梁对本章的贡献。

选定的参考文献

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上次审阅时间:2022年10月19日

来源:国家免疫和呼吸疾病中心