Yellow fever黄热病
黄热病是由一种病毒引起的，这种病毒在受感染的猴子或人类与蚊子之间传播
关键信息
- 黄热病（YF）是一种由蚊子传播的病毒性疾病，引起从轻度到重度症状的一系列疾病。
- 建议前往有黄热病病毒传播风险的国家的旅行者避免蚊虫叮咬和接种黄热病疫苗。
- 根据《国际卫生条例（2005）》，黄热病国际疫苗接种或预防证书可能是一些前往黄热病风险国家的旅行者的入境要求。
- 黄热病证书要求不一定与旅行者的疾病风险有关。
- 黄热病疫苗只适用于指定的英国黄热病疫苗接种中心。
- 目前尚无治疗黄热病的方法。对感染者的护理基于控制症状。
概述
黄热病（YF）是由黄病毒科的病毒引起的，该病毒在受感染的猴子或人类与蚊子之间传播。
黄热病病毒可引起疾病，导致黄疸（皮肤和眼睛发黄）和出血，严重损害主要器官（例如肝脏、肾脏和心脏）。重症患者的死亡率很高。
黄热病是一种疫苗可预防的疾病。为了防止黄热病的国际传播，根据《国际卫生条例（2005）》[1]，各国可能要求提供疫苗接种证明，并记录在国际疫苗接种或预防证书（ICVP）中。如果卫生专业人员建议个人不应基于医疗原因接种疫苗，则可以提供接受国应考虑的疫苗接种医疗豁免书（MLoE）。
风险领域
在非洲、南美洲和中美洲的部分热带和亚热带地区以及特立尼达（加勒比）存在黄热病传播的风险。
具有“黄热病传播风险”的地区（也称为流行地区）是指存在已知会传播该疾病的蚊子种类并且报告在猴子和/或人类中感染的国家（或国家内的地区）。
一些地区被指定为“低风险”（也称为黄热病暴露可能性低的地区）；这些地区与流行地区接壤，在猴子或人类中均未确诊黄热病报告，过去传播的证据尚不确定或表明感染率较低。因此，YF病毒在这些地区传播的可能性不大[2]。
报告不足、监测方法的局限性和误诊使得估计黄热病的负担具有挑战性[3]。世界卫生组织（WHO）估计全球每年发生200,000例黄热病病例和30,000例死亡，其中大多数（90%）发生在非洲。这些估计基于1990年代早期的研究[4]。然而，最近一项关于非洲黄热病负担的研究估计，2013年有130,000例（95%CI51-380,000）重症黄热病病例，导致78,000例（95%CI19-180,000）死亡[3]。
在WHO于2008年召开的关于黄热病和国际旅行的磋商之后，一个专家工作组逐国考虑了黄热病传播风险的证据[2,5]。
表1：世界卫生组织界定的有黄热病传播风险的国家
见当前附件1和国家清单：世卫组织国际旅行和卫生
| 非洲 | 中美洲和南美洲 |
| 安哥拉 贝宁 布基纳法索 布隆迪喀麦隆 中非共和国乍得*刚果科特迪 瓦（象牙海岸） 刚果民主共和国 赤道几内亚 埃塞俄比亚*加蓬 冈比亚 加纳几内亚几内亚比绍 肯尼亚*利比里亚 马里* 毛里塔尼亚* 多哥 |
阿根廷*玻利维亚*巴西*哥伦比亚* 厄瓜多尔*法属圭亚那圭亚那、巴拿马*巴拉圭*秘鲁*苏里南 、特立尼达和多巴哥*委内瑞拉* |
*该国只有部分地区有黄热病风险。其余地区要么黄热病传播的可能性较低，要么没有风险。
表2：世界卫生组织定义的黄热病暴露可能性低的国家
| 非洲 |
| 厄立特里亚*卢旺达**圣多美和普林西比**索马里*坦桑尼亚**
赞比亚* |
*在该国某些地区，暴露于黄热病的可能性较低
**在全国范围内，黄热病暴露的可能性较低
有传播风险的地区是动态的，可能会发生变化。黄热病的爆发间隔可能很长，然而，在流行地区，病毒可能仍在传播，但其水平无法通过监测确定。请关注此网站以获取更新，并参考我们的国家信息页面，了解各个国家/地区的建议和疫苗推荐地图。
旅客面临的风险
感染黄热病的风险由以下因素决定：
- 旅游目的地
- 黄热病在要访问地区的传播强度
- 旅行季节（大多数旅行者病例发生在雨季末至旱季初）
- 旅行时间
- 允许接触蚊子的活动
- 免疫状况[6]
尽管非洲和南美洲正在发生黄热病病例和暴发，但这种疾病可以通过接种疫苗来预防，并且仍然是旅行者中非常罕见的疾病原因。
2015年12月，安哥拉报告了黄热病疫情。世界卫生组织称这是安哥拉30年来最严重的黄热病疫情[7]。从安哥拉返回的旅行者中，有来自中国、刚果民主共和国和肯尼亚的输入性病例报告[7-9]。
2016年8月至2017年3月14日期间，欧洲疾病预防控制中心（European Centre for Disease Prevention and Control，ECDC）报告称，在前往南美洲黄热病风险地区的欧洲旅行者中报告了4例黄热病病例[10]。2016年8月10日，在秘鲁的法国旅行者中报告了两例黄热病病例，其中一例死亡。第三例病例于2017年2月13日确诊，为玻利维亚的一名丹麦旅行者[11]。第四例病例于2017年3月13日报告，为苏里南的一名荷兰旅行者[12]。这4例旅行者均未接种黄热疫苗[10]。
2016年10月，一名来自美国的未接种疫苗的旅行者从秘鲁亚马逊地区返回后被诊断出患有黄热病[13]。
2018年1月，WHO报告了一例来自荷兰的未接种疫苗的旅行者，该旅行者曾访问过巴西圣保罗州[14]。自本报告发布以来，来自欧洲、阿根廷和智利的未接种疫苗的旅行者中也报告了其他一些病例，这些旅行者曾访问过巴西[15]。
在此之前，1970-2015年间，来自欧洲和美国的未接种疫苗的旅行者中共报告了10例黄热病病例[16]。
1930年，英国的一名实验室工作人员在伦敦热带病医院处理该病毒时感染了黄热病[17]。
在对旅行者进行风险评估时，疫情报告可能会有所帮助。然而，重要的是要承认这种报告的局限性；病例数和疫情可能无法准确反映黄热病活动和报告系统，向世卫组织发送的信息水平可能因国家而异。
国际卫生条例（2005）
《国际卫生条例》于2005年由世界卫生大会修订并通过。它们的制定是为了帮助防止疾病的国际传播，在国际旅行的背景下，这样做时要尽量减少对贸易和旅行的干扰。根据《国际卫生条例（2005）》附件7，黄热病被指定为一种感染，旅行者可能需要国际疫苗接种或预防证书（ICVP）作为进入一个国家的条件。如果世卫组织因疫情被宣布为国际关注的突发公共卫生事件而提出临时建议，则可指定其他疾病。目前，黄热病和脊髓灰质炎是唯一需要ICVP才能进入或出境的疾病[1]。
截至2016年7月11日，世卫组织指出，ICVP的有效期已从10年更改为接种疫苗者的寿命。这适用于所有用于接种黄热病疫苗的ICVP，包括已签发的证书，以及新的或重复的证书[18]。
没有发生黄热病，但存在蚊媒和通常存在非人灵长类宿主的国家，容易受到黄热病输入和随后在当地人口中传播的影响。对于这些国家，黄热病疫苗接种可能是所有从有黄热病传播风险的国家抵达的旅客的入境要求（通常包括通过有黄热病传播风险的国家的机场过境）。
有黄热病传播风险的国家可能要求也可能不要求旅行者提供黄热病疫苗接种证明。没有接种黄热病疫苗的要求并不一定意味着该国没有黄热病的风险，为了保护个别旅行者，仍可能建议接种黄热病疫苗。
会员国被要求每年向世卫组织提交其黄热病证书要求的详细信息。世卫组织每年都会在国际旅行和健康方面发布信息，详情可在我们的国家信息页面上找到。
当《国际卫生条例（2005）》要求接种黄热病疫苗时，如果未能向港口卫生当局提供有效的ICVP，则可能导致旅行者被隔离、接受监测或被拒绝入境[1]。
世卫组织指出，入境旅客出示的有效疫苗接种证明书不能以证明书上注明的疫苗接种生效日期起已超过十年为由被拒绝；不需要加强针或重新接种[18]。
如果黄热病疫苗因医疗原因（包括6个月以下的婴儿）是禁忌的，则疫苗接种的MLoE可由授权的卫生工作者（例如，在英国，YFVC负责监督临床医生（RSC）、在该中心工作的护士或药剂师，或以其他方式监督旅行者医疗护理的持牌卫生专业人员）签发。
传播
丛林灵长类动物（如易感猴）和人类是黄热病病毒的宿主[19]。该病毒通过受感染的伊蚊属（非洲和美洲）或血吸虫属和萨贝斯属（仅限中美洲和南美洲）蚊子叮咬传播。只有这些蚊子物种的雌性会传播病毒。
黄热病的传播分为三个循环：
- 丛林：分布在非洲和南美洲的热带雨林中。传播周期发生在猴子和丛林繁殖蚊子之间。当人类在发生这种循环的地区生活或工作时，他们可能会被感染。
- 稀树草原（仅限非洲）：发生在非洲潮湿的稀树草原地区，人类在猴子种群附近生活和工作。传播周期发生在猴子和人类之间，通过伊蚊属传播。
- 城市：在丛林周期中感染后，受感染的人类可以将病毒引入人口密度高的城市地区。病毒传播发生在存在驯化蚊媒埃及伊蚊（即在人类居住地附近繁殖的蚊子）存在的地区。
伊蚊适应在城市（家庭）环境中生活，并在人类提供的水收集物（例如花瓶、轮胎和其他容器）中繁殖；该物种在白天活跃，从黎明到黄昏咬人。
Haemagogous spp.和 Sabethes spp.蚊子生活在中美洲和南美洲的森林树冠中。这些蚊子以猴子为食；目前尚不清楚这些蚊子是否有可预测的、首选的进食时间[CDC个人通讯]。当森林受到干扰时（例如在伐木或耕种期间），它们可以下降到地面，在那里它们可能会咬人[20]。
一旦感染病毒，蚊子终生保持传染性（两到三个月）。一般来说，蚊子种类在降雨量大的时候最活跃，无论是在丛林还是城市环境中。黄热病病毒可以在非常干燥的条件下在蚊子卵中存活，一旦补充水分，蚊子卵就会孵化。这可能导致黄热病在城市和农村地区暴发，即使在较干燥的月份也是如此。
体征和症状
黄热病的严重程度各不相同。感染的潜伏期（从受感染的蚊子进食和出现症状的时间）为三到六天。最初的症状包括肌痛（肌肉疼痛）、发热（高温）、头痛、厌食（食欲不振）、恶心和呕吐。在许多患者中，症状会在症状出现后三到四天得到改善并逐渐恢复。
在明显康复后的24小时内，15%至25%的患者会发展为更严重的疾病。这表现为急性出血热，其中可能有口腔、眼睛、耳朵和胃出血，明显的黄疸（皮肤发黄，疾病由此得名）和肾脏（肾脏）损伤。患者出现休克，主要器官功能恶化；20%-50%的发生这种疾病的患者无法存活[21]。感染会导致康复者终生免疫。
诊断和治疗
黄热病的初步诊断基于患者的临床特征、就诊地点和日期以及活动[16]。
如果临床医生怀疑返回的旅行者患有黄热病，则需要紧急转诊至传染病/热带病临床团队。
英国卫生安全局（UKHSA）罕见和进口病原体实验室是卫生专业人员的专业中心，为包括黄热病在内的各种不寻常的病毒和细菌感染提供建议和诊断。
预防黄热病
预防黄热病的方法有几种：控制蚊子和避免叮咬，以及接种疫苗。
一种高效的减毒（弱化）活黄热病疫苗已有70多年的历史[6]。建议有黄热病感染风险的人接种疫苗。该疫苗的禁忌症和预防措施（见下文）应根据个体风险评估进行考虑。60岁或以上的人只有在有重大和不可避免的感染黄热病的风险时才应接种疫苗，例如前往目前或周期性存在黄热病传播风险的地区（见下文60岁或以上部分）。
前往黄热病风险国家或有传播风险的国家内没有接种疫苗的地区旅行的人，应被告知感染黄热病的风险。建议所有旅行者采取细致的避免蚊虫叮咬措施[22]。
疫苗信息
国家对黄热病疫苗接种的建议
黄热病疫苗接种的建议应在我们的国家信息页面上查看。疫苗推荐地图应与国家信息页面建议一起使用。
疫苗使用建议
黄热病疫苗适用于有黄热病风险的个体，并防止这种疾病的国际传播。如果疫苗没有禁忌证，以下人群应进行免疫接种[22]：
- 处理感染性物质的实验室工作人员。
- 前往有黄热病传播风险的国家旅行或居住在有黄热病传播风险的国家的9个月或以上的人（见国家信息页面上的疫苗接种建议地图）。
- 九个月或以上的人，前往或居住在需要国际疫苗接种或预防证书（ICVP）才能入境的国家/地区。
请注意，对ICVP的要求并不总是与暴露于YF病的风险有关。
由于该疫苗的禁忌症和预防措施（见下文），应进行仔细评估，以平衡黄热病的风险和黄热病疫苗严重不良事件的风险。个人风险评估必须考虑许多因素，包括旅行者的年龄和健康状况以及旅行行程的细节。作为人类药物委员会（Commissionon Human Medicines，CHM）对黄热病疫苗接种后严重和致命反应的审查的一部分，需要使用标准化检查表来支持黄热病风险评估中的病史采集[23]。
所有接种疫苗的旅行者都应获得制造商的患者信息传单。应告知接种了疫苗的旅行者黄热病疫苗副作用的早期体征和症状，如果怀疑有严重副作用，应立即就医[24]（见下文不良事件部分）。
有疫苗接种禁忌症的旅行者必须前往需要ICVP的地区，应携带MLoE，并谨慎小心，避免蚊虫叮咬。在某些情况下，疫苗接种没有禁忌症，但在仔细的风险评估后，认为疫苗不良事件的风险大于疾病风险（特别是*，在确定疫苗接种预防措施的情况下）；在这种情况下，如果需要进入一个国家/地区的文书工作，则可以选择MLoE（NaTHNaC意见）。可以寻求专家意见/建议。
*但并非唯一
可用性
英国目前有一种获得许可的黄热病疫苗，即Stamaril®（赛诺菲巴斯德）。它含有减毒的17D黄热病病毒株，可预防所有黄热病毒株。
有关产品的具体信息，应查阅疫苗的产品特性摘要 （SPC）。
| 疫苗 | 附表 | 保护期限 | 年龄范围 |
| Stamaril® | 1剂 | 至少35年，可能是终身的（*见下文） | 最低年龄9个月。6-8个月大的婴儿前往高风险地区就医 |
*应向一小部分可能持续存在风险的旅行者提供加强免疫接种（加强剂量），参见UKHSA [22]。
单次接种可使95%-100%的受者获得免疫力[22]。
禁忌
在任何情况下，都不应为以下人群接种黄热病疫苗[22]：
- 六个月以下的婴儿。
- 对先前剂量的黄热病疫苗有确诊过敏反应的人。
- 对疫苗的任何成分有确诊过敏反应的人（鸡蛋过敏见下文）。
- 有胸腺疾病*病史或因任何原因切除胸腺（胸腺切除术）的人，包括偶然的胸腺切除术（例如在心脏手术期间）。
- 因先天性疾病或疾病过程（包括有症状的HIV感染和无症状的HIV感染）而患有原发性或获得性免疫缺陷的人，并伴有免疫功能受损的证据。
- 因治疗（包括高剂量全身性类固醇、免疫抑制生物疗法、放疗或细胞毒性药物）而受到免疫抑制的人（见下文第6章，传染病免疫接种和预防措施部分）。
- 在接种疫苗后具有一级**YEL-AVD或YEL-AND家族史的人，与已知的医疗风险因素无关（如果存在未知的遗传易感性）。
- 前往世卫组织指定为黄热病病毒暴露可能性较低的国家和地区的60岁及以上个人（见60岁或60岁以上人群部分）。
*包括重症肌无力和胸腺瘤
**近亲-父母、兄弟姐妹或子女
预防措施
对于有发热性疾病（发烧）或急性不适的人，应推迟接种黄热病疫苗，直到完全康复。
如不可避免地前往黄热病风险地区，在仔细评估个人风险及专科医生建议（如适用）后，可考虑为以下人群接种黄热病疫苗：
- 母乳喂养的妇女。
- 6至8个月大的婴儿。
- 60岁及以上的个人（请参阅下面的60岁或以上部分）。
- 服用低剂量类固醇或非生物口服免疫调节药物者。
- HIV感染者（CD4计数大于200且病毒载量受到抑制）。
- 孕妇[22]。
个体风险评估应考虑目的地的疾病风险与接种黄热病疫苗后发生不良事件的可能性（如果存在某些基础疾病，不良事件可能更大）。专家意见/建议可能是可取的。
卫生专业人员应在以下资源中获取有关预防小组的进一步信息：
不良事件
17D株病毒黄热病疫苗已经使用了70多年。据估计，全球已接种了5亿剂疫苗[6]。对黄热病疫苗的反应通常是轻微和短暂的。它们包括肌痛（肌肉疼痛）、头痛和低烧，通常发生在接种疫苗后的前五到十天，会影响10-30%的接受者。
严重不良事件很少见，主要分为三类：超敏反应、疫苗相关神经系统疾病（YEL-AND）和疫苗相关嗜内脏疾病（YEL-AVD）。
超敏反应
该疫苗在雏鸡胚胎中繁殖。Stamaril®（英国唯一使用的黄热病疫苗）的SPC将山梨糖醇和乳糖列为赋形剂。
SPC还指出，预充式注射器的尖端盖含有天然橡胶乳胶衍生物，可能会引起乳胶敏感个体的过敏反应。
由于对鸡蛋或其他疫苗成分的敏感性，全身性过敏反应的发生率估计为1.3例/100,000剂（美国数据）[25]。
注意：鸡蛋过敏在年幼的孩子中很常见，但许多人在达到学龄时会摆脱过敏。有速发型鸡蛋过敏史的旅行者应仔细评估风险。有关进一步的指导，请参阅“传染病免疫接种”第35章。
黄热病疫苗相关神经系统疾病（YEL-AND）
自疫苗早期使用以来，疫苗接种后脑炎一直被认为是一种罕见事件。在1950年代（当时没有接种疫苗的年龄限制）中报告了非常年幼的婴儿的病例。在1960年代，当疫苗的使用仅限于6月龄以上的婴儿时，疫苗后脑炎的数量有所减少[6]。
自2001年以来，人们发现了一种新的神经系统不良事件模式（对神经系统的不良影响）[26-29]。这些事件被称为黄热病疫苗相关神经系统疾病（YEL-AND）；报告率估计为每10万剂分发0.8例（美国数据）；发病率随着年龄的增长而增加（见下文）[25]。
神经系统事件的临床表现在接种疫苗后2-56日（美国数据）[16]，伴有发热和头痛，可进展为脑炎（脑部炎症）或自身免疫性脱髓鞘疾病（一种可阻断神经传递的疾病），伴有周围或中枢神经受累。大多数患者会完全康复。几乎所有病例均发生在首次接种疫苗且无潜在黄热病免疫的患者中[16]。
黄热病疫苗相关嗜内脏病（YEL-AVD）
黄热病疫苗相关性嗜内脏病（YEL-AVD）是一种发热和多器官衰竭综合征，类似于严重的黄热病；它于2001年首次被描述[29]；全球已报告超过100例确诊和疑似病例[16]。英国共报告了5例病例，1例为1998例，2000年为2例[30]，2018年和2019年分别为2例死亡病例[31]。
接种疫苗后1-18日（中位数为4日）[16]，YEL-AVD患者出现发热、不适、头痛和肌痛，并进展为肝炎（肝脏炎症）、低血压（低血压）和多器官衰竭。全球超过60%的报告病例发生死亡[6]。在美国，所有报告的YEL-AVD病例的病死率约为48%[16]。
所有报告的YEL-AVD病例均发生在首次接种疫苗者中[6,16]。
据估计，YEL-AVD报告的病例数为每10万剂（美国数据）。发病率随着年龄的增长而增加（见下文）[25]。
年龄在60岁及以上
对于60岁及以上的个体，这些严重不良事件的风险增加了几倍，达到每100,000剂YEL-AND约2.2例。对于YEL-AVD，60岁及以上人群的风险为1.2例/100,000剂，70岁及以上人群的风险更高（美国数据）[25]。
在60岁及以上人群中，由于危及生命的副作用风险较高，因此仅当存在显著且不可避免的黄热病感染风险时，例如前往当前或周期性存在黄热病传播风险的地区旅行时，才应接种疫苗[24]。
前往黄热病病毒暴露可能性较低的地区的老年旅行者
60岁或60岁以上人群不应在世卫组织指定为“黄热病暴露可能性低”的地区（即“一般不建议”接种黄热病疫苗的地区，见表2）接种疫苗；这些区域应被视为不代表“重大且不可避免的风险”[22-24]。
胸腺疾病或因任何原因切除胸腺
黄热病疫苗接种后发生严重不良事件的其他危险因素包括胸腺疾病和胸腺切除术（胸腺切除术）[32][24]；切勿对有这种病史的个体接种黄热病疫苗[22-24]。
一些心脏外科手术可能涉及偶然的胸腺切除术。第35章“传染病免疫接种”为接受过心脏手术的儿童和成人提供指导。
YEL-AVD或YEL-AND家族史
目前没有足够的证据来确定特定的遗传风险因素是否会增加严重不良反应的风险；该领域需要更多的研究[23]。在获得进一步信息之前，YEL-AVD或YEL-AND一级家族史（即血亲、父母、兄弟姐妹或子女）与已知的医学危险因素无关（即，在未确定的遗传易感性的情况下）的患者不应接种黄热病疫苗[24]。
有关接种黄热病疫苗后不良事件的进一步资料，请参阅《传染病免疫接种》第35章。黄热病。
黄热病和流行性腮腺炎的疫苗接种时间
这两种疫苗的接种之间应至少间隔四周。黄热病和麻疹、流行性腮腺炎和风疹疫苗（MMR）不应在同一天接种。这两种疫苗的共同接种会导致对黄热病、流行性腮腺炎和风疹抗原的抗体反应欠佳。如果需要迅速提供保护，则应在任何时间间隔接种疫苗；应考虑额外剂量的MMR[33]。对于有持续风险的患者，可根据具体情况考虑重新接种黄热病疫苗[22]。
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