第19章 呼吸道合胞病毒（RSV）

RSV 疫苗（Arexvy）临床试验数据：60/70 岁以上人群中，预防 RSV 下呼吸道感染有效率 83%，预防重症 RSV 疾病有效率 94%；保护作用至少覆盖两个 RSV 流行季。

带状疱疹重组疫苗（rZV）与 RSVpreF 联合接种时，局部及全身不良反应发生率可能升高。

呼吸道合胞病毒（RSV）属于肺病毒科正肺病毒属。人类感染主要分为 A、B 两种抗原亚型。病毒感染细胞后诱导细胞融合，形成多核巨细胞，即合胞体。

呼吸道合胞病毒传染性极强，是秋冬季高发的常见病毒，可引发下呼吸道感染。2 岁前绝大多数儿童均会接触 RSV，但重复感染十分普遍。

病毒通过大飞沫或污染物携带呼吸道分泌物传播，侵入鼻咽、结膜黏膜。潜伏期 2～8 天；免疫功能正常人群病毒排毒平均 8 天，最长可达 3 周。

感染起始于上呼吸道，随后通过细胞间传播快速扩散至下气道、终末细支气管。RSV 会破坏气道纤毛上皮细胞，诱发单核细胞浸润、黏膜水肿并形成合胞体；病毒可干扰细胞周期调控蛋白，加速自身复制。病情严重程度、传染性与病毒载量直接相关。

再次感染时，机体已产生的体液免疫与细胞免疫可减轻症状；同时随儿童年龄增长、气道发育成熟，感染症状会逐步减轻。反之，老年人细胞免疫、肺功能衰退，RSV 感染后病情更重。

RSV 是成人上呼吸道感染的主要诱因之一。成年人群几乎均曾暴露于 RSV，一生中会反复接触病毒。多数成人仅出现轻中度症状。

60 岁后 RSV 相关住院率呈指数上升。免疫低下人群、高龄患者感染后可发展为重症下呼吸道疾病、病毒性肺炎，同时诱发基础慢性病急性加重。

RSV 流行率极高，约 12% 就医急性呼吸道疾病由 RSV 导致。感染会加重成人原有基础病，超额死亡病例集中于老年群体。成人 RSV 住院平均时长 3～6 天，总病死率 6%～8%；RSV 阳性住院患者中，10%～31% 需转入重症监护，3%～17% 需机械通气。

RSV 进展为病毒性肺炎的高危因素：唐氏综合征、免疫功能低下、基础心肺疾病、年龄≥65 岁、衰弱、长期护理机构居住、高海拔地区生活。

加重重症 RSV 下呼吸道病的其他因素：维生素 D 缺乏、低温、空气污染、烟草烟雾暴露。

若计入 RSV 诱发心、肺基础病加重的病例，RSV 造成的疾病负担远高于仅统计 RSV 直接下呼吸道感染的数据。

新西兰本地数据：毛利人、太平洋岛民族群，或居住于贫困地区人群，RSV 住院风险独立升高。

婴幼儿 RSV 住院比例约 12%，远低于成人（＜1%）。婴幼儿不良预后高危因素：

家中学龄前、学龄儿童是婴幼儿主要传染源。

新西兰本地：毛利 / 太平洋岛裔、贫困地区居住，会独立增加婴幼儿 RSV 住院风险。

80% 以上儿童 2 岁前至少感染 1 次 RSV，其中半数会发生二次感染。

全球范围内，RSV 是 2 岁以下婴幼儿急性下呼吸道感染住院的首要病因；同时会提升儿童哮喘发病风险。

成人 RSV 流行病学数据完整性不及儿童：成人临床检测率偏低，轻症患者就诊延迟。即便如此，RSV 流行度极高，超额死亡集中于老年人。成人 RSV 就诊感染率随年龄升高；65 岁以上人群 RSV 肺炎年度病死率最高（每 10 万人 7.2 例）。

合并基础病成人因 RSV 呼吸道疾病住院风险，约为无基础病人群的 4 倍。

仅统计 RSV 直接下呼吸道感染会低估整体负担，大量病例为 RSV 诱发基础心肺疾病急性加重。

在新西兰（奥特亚罗瓦），RSV 不属于法定上报传染病，但新西兰公共卫生与法医科学研究所（PHF Science，原 ESR）建立多套监测系统，为公共卫生机构追踪呼吸道病毒活动强度与重症情况。病毒检测覆盖社区呼吸道感染、重症急性呼吸道感染（SARI）住院病例，含 RSV 筛查。

2024 年数据：同其他季节性呼吸道病毒，社区 RSV 高峰集中于冬季，但全年均有 RSV 相关重症住院病例。

奥克兰 2012–2015 年成人 RSV 住院研究：约 8% 重症急性呼吸道住院与 RSV 相关，90% 病例发生于冬季。

80 岁以上老年人群 RSV 重症住院发病率最高，190.8/10 万（95% 置信区间 137.6–244.0）；全年龄段成人均值 23.6/10 万（21.0–26.1）。高龄人群发病风险是 50 岁以下人群的 30 倍以上。

上世纪 60 年代曾研发甲醛灭活全病毒 RSV 疫苗，后因出现疫苗相关疾病增强效应退市：临床试验中，接种受试者后续接触 RSV 后病情反而更重。

病毒学研究后续明确 RSV 融合蛋白（F 蛋白）存在两种构象：融合前、融合后构象。重组 DNA 技术可单独制备稳定融合前构象 F 蛋白。

既往疫苗相关重症风险，源于机体针对融合后 F 蛋白产生的 T 细胞、抗体应答；当前疫苗仅靶向融合前 F 蛋白特异性抗原位点，已规避该风险。

每 0.5mL 单剂成分：

120μg 经重组中国仓鼠卵巢（CHO）细胞制备、稳定融合前构象的 RSV 糖蛋白 F（RSVPreF3）；

AS01E 佐剂，含 25μg 皂皮树皂苷组分 QS-21、25μg 明尼苏达沙门氏菌 3-O – 去酰基单磷酰脂质 A（MPL）；

辅料：二水海藻糖、聚山梨酯 80、磷酸二氢钾、磷酸氢二钾、二油酰磷脂酰胆碱、胆固醇、氯化钠、注射用水。

帕利珠单抗为人源化 IgG1κ 单克隆抗体，靶向 RSV 融合蛋白 F 抗原 A（II）位点，为高风险婴幼儿提供月度被动免疫预防。

规格：0.5mL 含 50mg，或 1mL 含 100mg。

由重组小鼠骨髓瘤细胞 DNA 技术制备；辅料：组氨酸、甘氨酸、注射用水。

澳大利亚、加拿大、智利、欧洲、英国、美国另有多款 RSV 疫苗（老年人群专用、孕妇接种用于胎儿被动保护）及婴幼儿被动免疫制剂获批。

单剂佐剂 RSVpreF 疫苗可诱导强效 RSV-A、RSV-B 中和抗体，老年人群保护抗体水平至少维持 1 年。

细胞免疫以 CD4+ Th1 应答为主，无诱发与疫苗相关重症呼吸道病风险的 CD8+T 细胞应答证据。

首剂接种 20 个月后加强，可产生回忆免疫应答。

虽临床试验曾评估两剂基础免疫程序，但单剂即可产生足量免疫应答，保护时长超过 1 年。

18–50 岁成人免疫原性与老年人群相近；50–59 岁合并重症高危基础病（慢性心衰、慢性呼吸病、晚期肝肾疾病、1/2 型糖尿病，不含免疫低下人群）人群保护效力数据一致。

更多针对多流行季、特殊高危人群、免疫低下人群的数据仍在积累。

RSVPreF3 与四价佐剂流感疫苗（aQIV）、带状疱疹重组疫苗（rZV）联合接种，抗体应答无临床意义上的相互干扰；更多老年人群联合接种数据待完善。

III 期随机对照试验（NCT0488659）证实，60 岁以上人群首波 RSV 流行季内，疫苗保护效力稳定：

首剂 1 年后追加第二针，相较单剂覆盖两流行季无明显额外获益。

校正季节因素后，单剂覆盖两个流行季的保护效力稳定：预防重症 RSV 下呼吸道病约 80%（53%–92%），预防全部 RSV 下呼吸道感染 67%（48%–80%）。最优复种时机仍需更多数据佐证。

上市依据为 1996–1997 RSV 流行季 IMpact-RSV 随机对照试验，纳入 1502 名≤35 周早产儿（部分合并早产相关慢性肺病）。

安慰剂组 RSV 住院率 10.6%；帕利珠单抗组降至 4.8%，住院绝对风险下降 5.8%（p＜0.001），相对风险降低 54.7%。

另一项纳入 1287 名血流动力学异常先天性心脏病患儿的临床试验：安慰剂组住院率 9.7%，给药组 5.3%，绝对风险下降 4.4%（p＜0.003），相对风险降低 45.3%。

真实世界有效性数据有限且结论不一致：多项回顾性研究未统一证实 29–35 周早产儿使用帕利珠单抗可降低住院率；研究未按慢性肺病等合并症分层，且月度注射依从性存在明显短板。

系统综述汇总：帕利珠单抗可降低 56% RSV 相关住院风险（相对风险 0.44；95% 置信区间 0.30–0.64）；对病死率的改善证据尚不明确（相对风险 0.69；0.42–1.15）。

运输需遵循《2017 版疫苗储存运输国家标准（第 2 版）》，官网可查阅完整文件。

储存条件：2℃～8℃，严禁冷冻，避光保存。

单剂 0.5mL，肌内注射。

使用前必须复溶：含重组融合前 F 蛋白粉末西林瓶、AS01E 佐剂混悬液西林瓶各一支。

抽取全部佐剂混悬液注入粉末瓶，轻柔旋摇至粉末完全溶解；复溶后 4 小时内用完。

两支西林瓶胶塞均为丁基橡胶，不含乳胶。

依据婴幼儿体重每月肌内注射，标准剂量 15mg/kg。

单次注射体积＞1mL 时需分部位分次注射。

一次性西林瓶规格：50mg/0.5mL、100mg/1.0mL。

详细剂量参考 Starship 临床指南官网。

适用于 60 岁及以上成人，以及 50～59 岁重症 RSV 感染高风险成人，用于主动免疫，预防 RSV-A、B 亚型所致下呼吸道疾病。

推荐人群：所有 60 岁以上人群（尤其衰弱老人）、50～59 岁合并多种基础病、重症急性呼吸道感染高风险人群。

程序：单剂接种，最佳时机为晚秋 RSV 流行季来临前；冬季流行期内可尽早补种。

仅限 RSV 流行季（新西兰通常 4–11 月），经专项审批后每月给药，覆盖以下高重症风险婴幼儿：

RSVpreF（Arexvy）获批适用年龄为 60 岁以上，不推荐孕妇、哺乳期女性使用。

帕利珠单抗仅限婴幼儿使用，不适用于青少年、成人。

成人免疫低下人群接种 RSVpreF 的安全性、免疫原性数据仍不完善；但本品为非活疫苗，无明确安全禁忌，且该人群重症住院风险极高，可接种。

接受免疫抑制治疗、先天性免疫缺陷人群疫苗应答可能减弱。

帕利珠单抗可用于 24 月龄内重度免疫低下婴幼儿；重度联合免疫缺陷（骨髓移植前）、先天性免疫缺陷患儿，经免疫科确诊后，RSV 流行季可专项审批公费使用。

同时参考疫苗接种前筛查指南、全品类疫苗通用禁忌章节。

RSVpreF（Arexvy）、帕利珠单抗无专属禁忌；仅对既往本品任意一剂、制剂任一成分发生过敏性休克者禁用。

RSVpreF（Arexvy）不推荐孕期使用。

一项临床试验中，3557 名孕妇接种未添加佐剂的试验型 RSVpreF3，接种组早产发生率较安慰剂组升高 1.5 倍，该试验随即终止。分层分析显示早产升高仅出现在低收入地区，高收入地区无差异，相关机制尚不明确。

临床试验显示，18 岁及以上、50 岁及以上成人对 RSVpreF 耐受良好。最常见反应：注射部位疼痛、头痛、乏力、肌痛、关节痛。

50–59 岁人群不良反应发生率高于 60 岁以上老年群体。

与季节性流感疫苗联合接种仅增加 RSV 疫苗注射部位疼痛，无额外安全风险。

帕利珠单抗不良反应与安慰剂无显著差异，不良事件谱与对照组一致；局部注射反应多见，偶见贫血、肝酶升高。

多中心老年人群临床试验随访至少 18 个月，未发现 RSVPreF3 OA 相关严重不良事件、免疫介导性疾病。

仅 1 例格林巴利综合征（GBS）病例接种后时间上存在关联，但未满足布莱顿协作工作组病例定义，关联性无法确认。

美国疾控中心早期监测提示：60 岁以上人群接种 RSV 疫苗后，格林巴利综合征发生风险存在潜在安全信号。

两种疫苗超额发病数据：Abrysvo 每百万剂额外 5 例符合确诊标准病例；Arexvy 每百万剂额外 1.5 例确诊病例。

提示：疫苗不良事件上报系统（VAERS）数据仅为时间关联，无法证实因果关系。

65 岁以上人群同期接种 RSVPreF 与佐剂四价流感疫苗，绝大多数征集不良反应为轻中度、一过性；联合接种组与单独接种组严重不良事件发生率均衡，无联合接种特有安全风险。

另一项试验证实 RSVPreF 与带状疱疹重组疫苗联用无安全隐患（二者均含 AS01 佐剂）。

74% 联合接种受试者出现局部 / 全身轻中度不良反应；仅接种 RSV 疫苗组发生率 60%；仅接种带状疱疹疫苗组 49%。反应持续时间短，以局部疼痛、乏力、肌肉酸痛为主。

新西兰奥特亚罗瓦地区 RSV 不属于法定上报传染病。RSV 防控手段与其他季节性呼吸道病毒一致：

可同步推行健康住宅改善项目，详情见新西兰卫生部官网。

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