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24 Varicella (chickenpox)
核心信息
| 传播途径 | 呼吸道飞沫传播；接触水疱皮损、呼吸道分泌物亦可感染 |
|---|---|
| 潜伏期 | 通常 14–16 天（范围 10–21 天） |
| 传染期 | 出疹前 2 天至全部水疱结痂前均具备传染性 |
| 发病情况与疾病负担 | 未接种人群大多儿童时期感染 |
| 重症高危人群 | 孕妇及其胎儿、免疫功能低下人群 |
| 公费疫苗 | 威可檬水痘减毒活疫苗（VV，Varilrix） |
| 剂型、规格、接种途径 | 复溶后单剂 0.5mL；预装注射器 / 西林瓶剂型，注射前需复溶；肌内注射或皮下注射 |
| 公费疫苗适用人群与免疫程序 | 可公费接种 1 剂人群： ・15 月龄儿童； ・2017 年 7 月 1 日及以后满 11 周岁、既往无水痘感染史（临床确诊）且未接种过水痘疫苗的儿童。 特定特殊人群及其无水痘免疫力同住家属可公费接种最多 2 剂 |
| 自费推荐人群 | 超出公费接种年龄范围、无水痘免疫力的儿童与成人 |
| 疫苗保护效力 | 单剂疫苗预防重症保护率约 99%，预防所有轻重型水痘保护率约 80%；突破性感染通常症状轻微；可形成群体免疫 |
| 接种禁忌 | 妊娠期 各类免疫缺陷、免疫抑制状态 对新霉素、明胶或疫苗其他成分存在过敏性休克史 活动性未治疗肺结核（见 24.6 节） |
| 疫苗常见反应 | 健康人群不良反应轻微且可自行缓解，包括局部注射反应、发热、少量斑丘水疱样皮疹 |
暴露后预防
带状疱疹免疫球蛋白（ZIG）暴露后尽早使用效果最佳，最长可在暴露后 10 日内给药（见 24.8.2 节）。
24.1 病毒学
24.2 临床特征
潜伏期多为 14–16 天，区间 10–21 天；免疫低下人群、使用过带状疱疹免疫球蛋白者潜伏期会更长。患者出疹前 2 天至所有水疱结痂前持续具有传染性。
斑丘疹分批出现并逐步发展为水疱，先发于面部、头皮，再蔓延至躯干，最后累及四肢；水疱数量从数个至数百个不等，3–4 天后干燥结痂。皮疹典型特征是同一部位同时存在不同发展阶段的皮损；口腔、阴道黏膜水疱会带来明显不适感。皮疹伴随剧烈瘙痒，常合并低热、乏力、食欲减退、精神萎靡。
多数儿童水痘症状轻微，但仍有住院、死亡病例。继发性皮肤细菌感染十分常见；严重并发症包括中枢神经系统损伤（脑炎、小脑共济失调、卒中）、肺炎、侵袭性继发细菌感染，甚至死亡。
成人发展为重症的概率是儿童的 25 倍，肺炎为最常见并发症，常需机械通气；水痘肺炎整体病死率 10%–30%。
VZV 感染后人体会产生水痘特异性细胞介导免疫，该免疫可抑制病毒潜伏于神经节内、预防带状疱疹再激活；潜伏病毒亚临床再激活会持续强化免疫。随着年龄增长，水痘特异性细胞免疫水平下降，带状疱疹发病风险随之升高（见第 25 章）。
24.3 流行病学
24.3.1 全球疾病负担
温带气候区水痘呈冬春季流行，1–9 岁学龄前、小学儿童为高发人群；约 90% 人群青春期前已感染，成人易感者不足 5%，每年新增感染人数大致等同于当年出生人口。
儿童常规接种水痘疫苗后，野生病毒社区暴露减少。有理论认为自然感染带来的免疫强化消失，会造成老年人群带状疱疹发病率上升；但现有研究均无法证实带状疱疹增多与儿童水痘疫苗接种存在因果关系。英国、加拿大数据显示带状疱疹上升趋势早于水痘疫苗普及；美国带状疱疹发病率在水痘疫苗推行前已逐年升高。
24.3.2 新西兰本地流行病学
水痘不属于法定上报传染病，轻症病例数据缺失，整体流行规律与温带地区描述一致。随着托育机构普及，学龄前儿童感染占比持续上升；人口老龄化将导致新西兰带状疱疹病例逐年增多。
参照海外发病数据估算，新西兰每年约出现 1 例先天性水痘综合征病例，但上报病例极少。
2017 年，20 岁及以上成人占水痘住院总人数 25%；新西兰每年约 1 人死于水痘感染，死亡病例多为成人。
24.4 疫苗
24.4.1 上市疫苗种类
公费疫苗：单价水痘疫苗
其他疫苗
4 价麻腮风水痘疫苗（新西兰无供应）
- Priorix-Tetra（葛兰素史克）：施瓦茨麻疹毒株、RIT 4385 腮腺炎毒株、Wistar RA 27/3 风疹毒株、奥卡 – 默沙东水痘毒株
- ProQuad（默沙东）：恩德斯减毒埃德蒙斯顿麻疹毒株、Wistar RA 27/3 风疹毒株、杰里尔・林恩腮腺炎毒株、奥卡 – 默沙东水痘减毒活疫苗
麻腮风疫苗详细信息见 12.4.1 节。
24.4.2 保护效力
单剂水痘疫苗大规模接种可显著降低水痘感染、住院及重症死亡事件，高覆盖率地区效果尤为突出，群体保护效应明确。
2014 年水痘疫苗系统综述显示：免疫正常人群单剂疫苗预防任意严重程度水痘保护率约 80%；预防中重症保护率约 95%；仅预防危重疾病保护率约 99%。但仅实施单剂程序的地区，即便高接种率仍会出现水痘暴发。
麻腮风水痘四联疫苗抗原免疫效果不劣于麻腮风、水痘分开同期接种，首针、第 2 针均适用。
群体免疫
全面推行水痘常规接种的地区，水痘发病、住院人数显著下降；社区野生病毒循环减少，无法接种人群（婴儿、免疫低下者）依靠群体免疫获得保护。
美国 2008–2011 年水痘年均年龄标化病死率每百万人 0.05 例，较疫苗普及前下降 87%。加拿大 2000–2007 年各省逐步推行 12 月龄单剂水痘疫苗，并为易感学龄前 / 学龄儿童补种；1990–2010 年水痘住院率在全年龄段均下降，含婴儿、20–39 岁成人。德国同样观察到群体保护：不符合接种年龄的婴儿、青少年水痘病例、住院人数同步减少。
免疫持续时间
24.4.3 运输、储存与操作规范
威可檬为冻干粉剂型，需配套稀释液复溶；疫苗原液 2℃–8℃冷藏储存，稀释液可室温存放（最高 25℃）。复溶后疫苗应立即使用；室温下存放超过 90 分钟（1.5 小时）必须丢弃，禁止冷冻复溶后疫苗。
24.4.4 剂量与给药方式
与其他疫苗同期接种
若未同步接种，结核菌素皮试（TST / 曼托试验）、干扰素释放试验需延后至水痘疫苗接种 4 周后开展（见 24.6.2 节）。
24.5 推荐免疫程序
推荐 15 月龄与第 2 针麻腮风、b 型流感嗜血杆菌疫苗同步接种。4 岁以上未纳入公费特殊人群者，可自费接种第 2 针或首针。
表 24.1 水痘疫苗接种建议与程序
公费接种人群
15 月龄儿童；
2017 年 7 月 1 日及以后满 11 周岁、无水痘临床感染史且未接种的儿童。
无水痘免疫力的患者：
- 慢性肝病、未来需肝移植人群
- 肾功能持续恶化、等待肾移植人群
- 实体器官移植术前
- 计划长期免疫抑制治疗前
- 住院免疫正常患者暴露后预防
- 骨髓移植术后满 2 年（专科医师评估）
- 化疗结束满 6 个月（专科医师评估）
- HIV 阳性、轻度至中度免疫抑制、无水痘免疫力（HIV 专科医师评估）
- 先天代谢病、存在代谢危象风险、无水痘病史
免疫低下患儿 / 需接受免疫抑制操作患儿的同住家属（无水痘病史）
重度免疫低下成人 / 需免疫抑制操作成人的同住家属（无水痘病史）
自费推荐（不纳入公费）
以下易感青少年、成人推荐 2 剂（间隔≥6 周，自费）：
- 热带国家出生长大、无水痘感染史
- 无水痘病史的青少年、成人
- 工作 / 生活环境水痘高暴露人群（职业分类见表 4.9）
- 适龄未孕易感女性
- 出境旅行者
- 医护人员
- 水痘暴露后的易感人群（见 24.8.3 节）
a 特殊人群免疫详见第 4 章《特殊人群免疫》
b 需肝 / 肾移植婴儿加速程序见表 4.4
c 儿童慢性肾病、透析、肾移植接种指南见星船儿童医院官网www.starship.org.nz/guidelines/renal-vaccination-record-for-starship-paediatric-ckd
d 激素或其他免疫抑制剂治疗时长必须超过 28 天
24.5.1 常规儿童免疫程序
2020 年 7 月 1 日起，15 月龄儿童可公费接种 1 剂水痘疫苗；第 2 针暂不公费，可自费接种以降低突破性感染风险。
2017 年 7 月 1 日及以后满 11 周岁、无水痘临床感染史且未接种的儿童，可公费补种 1 剂；该针用于保护青春期、成人人群，大龄感染更易重症。
即便儿童自述有水痘病史，仍推荐 15 月龄常规接种或适龄补种：低龄轻症水痘易误诊；既往感染人群再次接种无安全风险，无需常规抽血检测抗体。
24.5.2 特殊人群
免疫抑制人群
仅在专科医师指导、完善方案下可接种水痘疫苗（见 4.3 节）。
初代疫苗临床试验纳入缓解期白血病、接受抗病毒治疗 HIV 感染的免疫低下儿童：一项研究显示，维持化疗患儿接种后 1 个月内皮疹发生率 50%（40% 需阿昔洛韦治疗）；停止化疗患儿仅 5% 出疹。该研究证实威水痘疫苗对此类儿童安全、具备免疫原性、保护有效。
先天性 T 细胞免疫缺陷患儿严禁接种；体液免疫缺陷患儿可在专科评估后接种（禁忌详见 24.6.1 节）。
免疫低下人群同住家属
24.5.3 推荐自费接种人群
医护人员
所有无水痘免疫力医护人员均推荐自费接种，产科、儿科、新生儿科室、免疫低下患者照护岗位优先。有明确水痘感染史无需抽血；无可靠病史需抽血评估免疫力（见 24.8 节）。
若临床接触患者的医护人员接种后出现皮疹（发生率约 5%），需调离免疫低下 / 高危患者岗位、安排其他工作，或居家隔离直至皮疹完全消退。
24.5.4 孕期与哺乳期
家中有孕妇不影响儿童接种；哺乳期无水痘免疫力母亲可接种水痘疫苗。
24.6 接种禁忌与注意事项
24.6.1 绝对禁忌
- 原发性 / 获得性 T 细胞免疫缺陷（咨询儿科医师）
- 造血系统疾病、各类白血病、淋巴瘤，或其他累及骨髓、淋巴系统恶性肿瘤
- 高剂量激素使用超过 2 周（儿童每日泼尼松≥2mg/kg；体重＞10kg 者每日≥20mg 等效剂量）
- 正在 / 近期接受化疗（专科医师评估）
- 家族存在先天遗传性免疫缺陷，且无法证实受种者免疫功能正常
- 既往接种水痘疫苗或疫苗成分（新霉素、明胶）发生过敏性休克
- 活动性未治疗肺结核
- 妊娠期女性；接种后至少避孕 4 周
24.6.2 注意事项
接种水痘疫苗前后无需停用水杨酸盐类药物；长期服用阿司匹林人群可正常接种，无证据显示疫苗与瑞氏综合征相关。心脏术后低剂量阿司匹林患儿，停药带来血栓风险远高于理论上的瑞氏综合征风险。
经专科医师评估，以下人群可接种水痘疫苗：
- 骨髓移植术后满 2 年
- 化疗结束满 6 个月
- HIV 阳性、轻度至中度免疫抑制、无水痘免疫力人群
阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等抗水痘病毒药物会干扰疫苗毒株复制；建议接种前至少停药 24 小时，接种后 14 天方可恢复用药。
24.7 疫苗反应与疑似接种后不良事件（AEFI）
24.7.1 常规反应
接种后皮疹
疫苗毒株人际传播
若家中同住者为免疫低下人群，且接种后出疹，建议隔离接种者谨慎防护。若免疫低下人群不慎接触出疹接种者，需评估使用带状疱疹免疫球蛋白（ZIG）或阿昔洛韦；出现症状时需静脉输注阿昔洛韦治疗。
24.7.2 严重疑似接种后不良事件
疫苗毒株带状疱疹
现有疫苗所用奥卡毒株可在受种者神经节建立潜伏感染，日后再激活引发带状疱疹。免疫正常接种者带状疱疹发病风险、严重程度均显著低于自然水痘感染者。急性淋巴细胞白血病患儿队列研究显示：接种疫苗人群带状疱疹发病比例仅为自然感染患儿的 1/5。部分接种者带状疱疹皮损检出野生病毒，多为接种前已感染野生毒株。
威可檬等减毒水痘疫苗上市后监测检出极罕见接种后脑炎病例，绝大多数发生在疫苗禁忌人群（免疫低下儿童）。波兰出现 1 例死亡病例后，欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会综合临床试验、文献、上市暴露数据，建议更新药品说明书。
麻腮风水痘四联疫苗热性惊厥
第 2 针四联疫苗接种后，发热、皮疹、热性惊厥发生率与分开接种无差异；作为麻腮风第 2 针给幼儿接种时，无热性惊厥升高风险。澳大利亚程序：12 月龄麻腮风单苗，18 月龄四联麻腮风水痘。
24.8 防控处置措施
24.8.1 免疫力判定
24.8.2 带状疱疹免疫球蛋白（ZIG）暴露后预防
- 暴露者为水痘易感人群的概率
- 本次暴露感染水痘的可能性
- 若感染后发生重症并发症的风险
- 家庭同住暴露：易感同住者极高概率感染
- 玩伴暴露：室内与患者持续玩耍超 1 小时
- 新生儿母婴暴露：母亲分娩前 7 天至产后 7 天出水痘（带状疱疹除外）
- 医院暴露：同双人间病房、面对面接触超 5 分钟
- 无水痘免疫力孕妇（咨询感染科医师，见 24.8.4 节）
- 母亲分娩前 7 天至产后 7 天出水痘的新生儿
- 住院早产儿：母亲无水痘史，或孕周＜28 周、出生体重＜1000g（无论母亲免疫状态）
- 免疫抑制人群（专科医师评估）
ZIG 给药剂量
表 24.2 ZIG 体重对应给药剂量
| 患者体重（kg） | 剂量（IU） | 所需药瓶数 |
|---|---|---|
| 0–10 | 125 | 1 |
| 10.1–20 | 250 | 2 |
| 20.1–30 | 375 | 2 |
| 30.1–40 | 500 | 3 |
| 40 以上 | 600 | 3 |
24.8.3 暴露后疫苗预防
表 24.3 水痘暴露后疫苗接种建议
注：
a 公费 15 月龄疫苗可提前至 12 月龄用于暴露后预防
b 不符合公费条件人群（含 9–12 月龄无特殊基础疾病婴儿）需自费接种
c 12 月龄前因暴露接种水痘疫苗的儿童，仍可正常接种 15 月龄公费针，两针间隔至少 6 周
程序：暴露后 3 日内接种 1 剂，最长不超过暴露后 5 日
24.8.4 孕妇暴露后处置
孕妇水痘重症并发症风险更高；无水痘病史、未接种的免疫正常孕妇暴露水痘后，优先抽血检测水痘抗体（流程图 24.1）。若无保护性抗体，两种干预方案可选：使用 ZIG；或等待症状出现后尽早口服阿昔洛韦（孕期使用安全）。最终方案需与感染科医师沟通后确定。
重症水痘孕妇推荐静脉阿昔洛韦。分娩前 5 日内给孕妇使用 ZIG 无法完全保护胎儿 / 新生儿，新生儿出生时需立刻注射 ZIG，必要时阿昔洛韦治疗（流程图 24.2）。
流程图 24.1 水痘 / 带状疱疹暴露孕妇管理
右侧分支：无水痘病史 / 免疫史
- 可抽血：加急血清学检测
- 抗体阳性：无需干预
- 抗体阴性：评估暴露时长
- 暴露≤10 天：尽快注射 ZIG；若暴露 7–10 天、孕妇水痘肺炎高危，同步口服阿昔洛韦
- 暴露＞10 天：居家观察；若暴露不足 14 天、肺炎高危，口服阿昔洛韦
- 无法抽血：直接评估暴露时长，同上处理
- 痊愈无发病：常规产检
- 确诊水痘：开展孕妇专科治疗
a 需先确诊接触者水痘 / 带状疱疹，评估暴露风险；分娩最后两周暴露必须专科会诊
b 阿昔洛韦暴露后预防尚无对照临床试验验证；推荐剂量 800mg 口服，每日 5 次，连用 7 天
c 水痘肺炎高危人群：孕中晚期、基础肺病、免疫低下、吸烟者
暴露水痘的孕妇需充分告知先天性水痘综合征（CVS）风险：孕 20 周内感染风险最高。大型病例统计：孕 12 周前感染发生率 0.4%；13–20 周感染发生率 2%。
先天性水痘综合征无单一确诊检测手段；推荐定期胎儿超声筛查发育畸形；胎儿水痘血清学无诊断价值，可考虑羊膜穿刺，水痘 PCR 阴性可提示风险较低。
表 24.4 先天性水痘综合征后遗症
| 后遗症类型 | 发生占比 |
|---|---|
| 皮肤瘢痕 | 78% |
| 眼部畸形病变 | 60% |
| 肢体发育畸形 | 68% |
| 早产、低出生体重 | 50% |
| 脑皮质萎缩、重度发育迟缓 | 46% |
| 括约肌功能障碍 | 32% |
| 新生儿早期死亡 | 29% |
流程图 24.2 围产期水痘母亲新生儿管理
- 分娩前＞7 天出水痘
- 无需 ZIG
- 无需隔离母婴，鼓励母乳喂养
- 新生儿出生即出水痘通常无需干预；仅≤28 周极早产患儿需静脉阿昔洛韦
- 分娩前≤7 天出水痘
- 立刻注射 ZIG：出生 24 小时内给药，最长可延后至出生 10 天
- 母婴不隔离，鼓励母乳喂养
- 分娩后 0–7 天母亲出水痘
- 立刻注射 ZIG：出生 24 小时内给药，最长可延后至出生 10 天
- 母婴不隔离，鼓励母乳喂养
- 早产儿（新生儿病房）：静脉输注阿昔洛韦
- 轻症、出生 24 小时内及时注射 ZIG：持续监护，出现呼吸道症状启动阿昔洛韦
- 足月婴儿（产后病房居家）：转入儿科病房
- 重症、ZIG 注射超过 24 小时：静脉阿昔洛韦 + 对症支持治疗
a 胎盘传播水痘风险极高，ZIG 可降低重症概率
b ZIG 无法完全杜绝重症发病
24.9 疫苗说明书与本国指南差异
威可檬药品说明书建议 9 月龄–12 岁儿童完成两剂接种，间隔至少 6 周，实现最优防护。新西兰卫生部 Te Whatu Ora 指南调整为：健康儿童仅 15 月龄 1 剂、11 岁适龄补种 1 剂；特殊人群两剂间隔 6 周。
因水杨酸盐与水痘自然感染瑞氏综合征存在关联，疫苗厂家原建议接种后 6 周停用水杨酸盐；但无证据显示水痘疫苗会诱发瑞氏综合征。新西兰指南规定：长期服用水杨酸盐的无水痘免疫力人群，无其他禁忌时可正常接种，疫苗获益远大于理论风险。
参考文献
2 Sengupta N, Breuer J. 全球水痘 – 带状疱疹病毒流行病学与疾病负担综述. 《当代儿科综述》，2009,5 (4):207-228
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4 Shah SS 等。常规水痘接种后美国水痘门诊、住院量下降趋势. 《儿科感染病杂志》，2010,29 (3):199-204
5 Khandaker G 等。澳大利亚全国水痘疫苗项目对先天、新生儿水痘的防控效果. 《儿童疾病文献》，2011,96 (5):453-456
6 Carville KS 等。维多利亚州水痘发病率下降，带状疱疹变化趋势不明. 《疫苗》，2010,28 (13):2532-2538
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