第三章：医疗实践和提供者的免疫策略

卫生保健实践和提供者的免疫策略

Immunization Strategies for Healthcare Practices and Providers

需要提高免疫水平的战略

免疫接种提供者实践任务的一个重要组成部分是确保疫苗到达所有需要的人手中。虽然注意到适当接种疫苗至关重要，但不能假定这些疫苗是在推荐的年龄段给每个人接种的。美国的免疫水平很高，但差距仍然存在，提供者可以在实践中尽最大努力保持或提高患者的免疫率。本章描述了提高免疫水平的必要性，并概述了提供者在自己的实践中可以采取的提高覆盖率的策略。

在美国，疫苗可预防的疾病发生率非常低。2011年，只有4例风疹，没有白喉病例，36例破伤风病例，没有野生型脊髓灰质炎报告给疾控中心。鉴于这些免疫接种的成功，人们可能会质疑对提高免疫接种水平的战略的持续兴趣。

百日咳等一些疫苗可预防疾病的死灰复燃、流感疫苗和人乳头状瘤病毒疫苗接种建议的扩大，以及可持续免疫努力的差距，凸显了关注免疫接种率的必要性。疫苗可预防的疾病和死亡的病毒和细菌仍然存在，并可传播给未受保护的人或从其他国家输入，2010年发生的百日咳爆发就是证明。麻疹、腮腺炎或百日咳等疾病可能比通常想象的更严重，并可能导致社会和经济以及物质成本:患病儿童无法上学，父母失去工作时间，医疗保健提供者之间的疾病可能严重破坏医疗保健系统。尽管疾病水平是最终的关注结果，但这些是免疫系统健全性的后期指标。免疫水平是确定免疫接种是否有问题的更好指标，本章将重点关注提高免疫水平和医疗保健提供者可以用来做到这一点的策略。

对美国免疫水平和进一步研究领域的具体关注包括:

儿童免疫接种率仍不理想。例如，2011年，19至35个月龄的儿童中，只有84.6%接种了四剂DTaP疫苗。

对于其他年龄组，免疫接种率比幼儿期低得多。根据行为危险因素监测系统( Behavior

Risk Factor Surveillance System，BRFSS)2011年的数据，在过去12个月中，65岁及以上人群中只有64.9%的中位数接受过流感疫苗，62.3%曾接受过肺炎球菌疫苗。

卫生保健提供者是疫苗接种的重要目标人群，他们的流感免疫接种率也低得令人无法接受。通常，不到70%的医疗保健提供者接种流感疫苗。

儿童、青少年和成人的可持续疫苗接种系统必须在不断变化的医疗保健系统背景下发展。高免疫率不能依靠一次性或短期的努力。为了建立持久、有效的免疫接种系统，有必要进一步了解提高和维持免疫水平的战略。

许多策略被用来增加免疫接种率。有些，例如入学法，有效地增加了对疫苗的需求，但是其他策略的有效性(例如，广告)。一些经过验证的策略(例如，降低成本，将免疫接种与妇女、婴儿和儿童服务、家访联系起来），非常适合提高特定人群的免疫接种率，例如难以获得免疫接种服务的人群。

增加免疫接种的成功战略的一个关键是将建议的解决方案与当前的问题相匹配。虽然针对提供者和公众的策略组合对于提高和保持高免疫接种率是必要的，但本章侧重于医疗保健实践和提供者的免疫策略。

 

AFIX

Assessment 评估

Feedback 反馈

Incentives 激励

eXchange 交流

AFIX方法

疾控中心通过州和其他受赠方管理一个项目，旨在将医护人员从对其实践中免疫接种率低的问题一无所知的状态转移到他们了解、关心、有动力改变其免疫接种实践并能够维持新行为的状态。这种方法的首字母缩略词是AFIX:评估公共和私营提供者的免疫覆盖面，反馈诊断信息以改善服务提供，激励提供者改变免疫做法或认可改进或高绩效，以及提供者之间的信息交流。AFIX最初是由佐治亚州公共卫生部门构想出来的，现已在全国范围内用于公共和私人免疫接种提供者，并得到了政府和非政府疫苗项目以及医疗专业协会的推荐。

概述

AFIX进程包括由国家或其他免疫受赠方计划的训练有素的代表对免疫接种提供者的覆盖率进行评估，将评估结果反馈给提供者工作人员，采取激励措施改善不足之处并提高免疫接种率，以及在医疗保健提供者之间交流信息和想法。这种方法的一些具体特点使其成为实现高、可持续疫苗覆盖率的最有效方法之一。

首先，AFIX注重结果。它从评估开始，在提供者的办公室中产生免疫覆盖水平的估计，并且这些数据有助于识别为补救缺陷而采取的具体行动。结果很容易衡量。第二，AFIX注重提供者，他们是提高免疫接种率的关键。AFIX不要求政府改变政策，也不试图说服客户接种疫苗，而是专注于改变医疗保健提供者的行为。第三，AFIX如果使用成功，将是先进技术和个人互动的独特结合。AFIX进程的大部分可以通过电子方式完成，提高了评估和反馈的速度和准确性，并简化了报告。然而，评估员的个人技能以及该人与提供者建立融洽关系并激励提供者的能力对于取得持久结果至关重要。

评估

评估是指对病历进行评估，以确定特定患者群体的免疫率，并提供有针对性的诊断以进行改进。这一步至关重要，因为几项研究记录了大多数医疗保健提供者虽然支持免疫接种，但对他们自己的实践免疫接种率没有准确的认识。这些研究中的儿科医生在实践中大大高估了完全免疫儿童的比例。评估提高了对提供者实际情况的认识，并为提供者员工的后续行动提供了基础。

疾控中心开发了一个软件程序CoCASA，它使评估能够以电子方式进行，足够灵活，可以适应任何所需的评估参数，并提供可以立即打印的结果。该计划将在“AFIX工具和资源”一节中进一步描述。

AFIX的特色

• 注重结果
• 关注提供者
• 先进技术和个人互动的融合

评估

• 评估病历以确定特定人群的免疫接种率
• 改进的目标诊断
• 评估提高意识

反馈

• 告知免疫接种提供者他们的表现
• 有反馈的评估为行为改变创造了

如何提供反馈

• 凭感觉和精确
• 没有判断力
• 酌情保密
• 必要的意识

激励

• 激发行动或努力的东西
• 因提供者和进展阶段而异
• 伙伴关系和协作的机会

反馈

反馈是告知免疫接种提供者，在他们向特定客户群提供一种或多种疫苗方面的表现的过程。除非评估结果反馈给能够做出改变的人，否则评估工作是没有用的。评估和反馈一起创造了行为改变所必需的意识。

反馈通常包括免疫计划代表与适当的提供人员会面，并讨论评估结果，以确定下一步要采取的措施。这可以在评估提供者记录后的第二次访问中完成，也可以在同一天进行。每种方法都有优点和缺点。如果使用了 CoCASA，生成的总结报告可以识别特定的患者子集(例如，那些因为错过了免疫接种机会而没有完成系列试验的人)，如果发现有大量这样的人，可以提供线索，说明在提供者的实践中哪些改变是最有效的。这可以节省时间，使反馈更加集中。

如前所述，反馈的个人因素也是其成功的关键。一个参与并致力于AFIX进程、不加判断地解决不足之处、尊重数据保密性和服务提供者努力的审查者，将有可能获得服务提供者的信任，并激励他们在实践中提高免疫接种率。

激励

激励被定义为激励一个人行动或努力的东西。激励措施已纳入AFIX进程，认识到免疫接种提供者和其他人一样，如果有动力这样做，会更成功地完成预期任务。评估和反馈部分不是孤立进行的；提供者可能有足够的关于其所在机构免疫率的数据，但他们必须认识到高免疫覆盖率是一个理想的目标，并有动力实现这一目标。

激励机制极其多变。没有一件事对每个提供者都有效，一个单独的提供者在不同的进展阶段可能需要不同类型的动机。像表示感谢的小礼物和在会议上提供资源材料这样的事情已经帮助提供者积极地完成他们的任务，并创造了一种团队合作的氛围，但是也必须考虑长期目标。由于提高免疫接种率的努力可能涉及工作人员职责的增加，在审查记录或发送提醒通知方面提供帮助可能更直接地满足提供者的需求。激励措施对项目代表的创造力提出了挑战，但也提供了尝试新想法的机会。

最后，激励是伙伴关系和合作的机会。已经邀请专业组织或企业在时事通讯中宣传免疫工作，或者为提供机构的工作人员的其他奖励提供资金。许多其他类型的协作是可能的；这些也有利于提高不同群体的免疫意识。

信息交换

AFIX的最后一个组成部分，信息交流，与激励措施齐头并进。提供者对其自身实践的免疫接种覆盖状况、与国家标准和社区中其他提供者的比较情况以及与其他提供者的成功策略了解得越多，他们就越有知识和动力来提高其免疫接种率。应由AFIX代表提供适当的统计和教育信息，并为提供者之间的信息交流创建论坛。

各级工作人员都可以从交流关于免疫接种做法和提高覆盖率的想法中受益——与另一个提供机构合作或不合作的做法、简化办公程序或从哪里获得教育或其他资源。这种交流的论坛多种多样，从地方一级的非正式会议到由政府或专业组织主办的更有条理的会议。免疫培训课程可以与分享关于实际情况的想法相结合，在这种情况下，可以应用ACIP的建议。

随着电子通信使用的增加，这种方法在AFIX的信息交流中不应被忽视。虽然不同于面对面的交流，电子邮件交流或电子通讯可以节省成本和快速传播信息的手段。

VFC/AFIX倡议

免疫接种的责任在很大程度上已经从公共卫生部门转移到私人提供机构身上，他们现在为美国近80%的儿童接种疫苗。其中许多提供机构参加了儿童疫苗接种（ Vaccines for Children，VFC）计划，这是一项联邦计划，为州和其他免疫计划提供资金，以购买疫苗，并免费提供给符合收入资格要求的儿童。疾控中心在2000年发起了一项倡议，将AFIX和VFC的一些信息交易所联系起来活动，以避免工作人员时间和精力的重复。然而，据报道，对疫苗的正确储存和处理的担忧导致联邦VFC计划修改了这一方法。从2013年开始，鼓励VFC项目工作人员在AFIX访问之外进行VFC合规性访问，重点关注每个项目的核心部分，包括评估和提供与适当疫苗储存实践相关的培训。如果该州有一个强大的免疫信息系统(IIS)来帮助执行AFIX评估部分的访问，VFC计划可以选择继续结合这些计划的努力。

VFC为40，000多个私人疫苗接种点提供服务，每个州都参与了该计划。进行VFC提供者现场访问，以审查是否符合联邦计划要求，包括VFC资格筛选，并评估疫苗储存和处理程序。关于VFC的信息可以在http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/default.htm.找到。

信息交换

• 允许获得个人无法积累的更多经验
• 激励改进
• 协调资源和努力

VFC/AFIX

• 2000年:在VFC实地考察期间纳入AFIX的活动
• 2013年:VFC访问与AFIX访问分开进行
• 如果该州有强大的国际安全信息系统，可结合VFC AFIX访问，这有助于AFIX部分

综合临床评估软件应(CoCASA)

• VFC和AFIX的结果
• 即时评估结果
• 覆盖率的估计
• 缺陷的原因
• 关于患者子集的报告

AFIX培训和实施核心要素指南

• 推广AFIX流程
• 提供修改AFIX方法活动的策略

AFIX工具和资源

疾控中心开发了一个名为

综合临床评估软件应用程序(CoCASA)支持AFIX和VFC现场访问数据的电子输入。CoCASA于2005年12月首次发布，是CASA早期版本的更新，取代了早期版本。使用CoCASA，审查者输入关于单个提供者的适当基本信息，并对患者记录进行评估。用户还可以选择记录AFIX访问结果和VFC现场访问信息。

CoCASA可以提供评估的即时结果，为审核者提供反馈所需的信息，并指出需要进一步跟进的领域。CoCASA节省了审核人员的时间，并提供了各种分析选项。CoCASA报告提供了免疫接种覆盖水平的估计和覆盖水平的潜在原因，如错过免疫接种机会和没有返回完成免疫接种系列的患者。该程序可以生成特定患者组的报告。来自免疫登记或患者管理系统的数据可以导入CoCASA，访问期间收集的数据可以导出用于进一步分析。

AFIX可获得的额外资源包括AFIX培训核心要素指南实施文件。这份文件概括了AFIX审核，因此它可以适用于任何年龄组，当人口之间确实存在与AFIX进程有关的差异时，这份文件明确指出了差异，并为修改AFIX方法提供了有益的战略。

CoCASA可在疾病预防控制中心疫苗和免疫网站上获得http://www.cdc.gov/vaccines/programs/cocasa/

index.html。 关于AFIX的其他信息，包括核心要素文件，可在美国疾病预防控制中心疫苗和免疫网站 http://www.cdc.gov/

vaccines/programs/afix/index.html.上获得。

AFIX背书

AFIX被广泛认为是提高疫苗接种率的有效策略。许多州在公共部门的覆盖水平上显示出逐步和持续的改善，对私人儿科医生的研究也记录了24个月最新覆盖的实质性改善的中值。国家疫苗咨询委员会(NVAC)在以儿科免疫实践，以及免疫实践咨询委员会(ACIP)的建议为标准，对公共和私人免疫提供机构进行评估和反馈，在一份声明中认可了AFIX进程，并建议所有公共和私人提供机构使用该策略。此外，《2020年健康人》的目标是增加免疫接种提供机构的比例，他们在过去一年中测量了儿童的疫苗接种水平。

NVAC发布的成人免疫实践标准之一就是呼吁成人免疫提供机构对免疫覆盖水平进行年度评估。虽然为成人服务的提供机构使用AFIX的情况不如儿童免疫接种提供机构那样普遍，但这一战略可以成为提高成人免疫接种率的有力工具。

其他基本策略

虽然这一章的很大一部分是专门讨论AFIX的，但提高免疫水平的某些其他战略值得强调。这些是对AFIX的补充；它们的通过将支持AFIX的目标，提高免疫覆盖率，将促进AFIX进程，确保评估取得良好结果。

记录保存

患者记录在医疗实践中至关重要，维护这些记录，无论是纸质还是电子记录，对于提供最佳医疗保健至关重要。特别是，免疫记录应满足所有适用的法律要求以及任何特定计划的要求，如提供者参与的VFC计划。这些记录应该可供AFIX或VFC的代表检查，并且应该便于对任何检查记录的人进行解释。

提高免疫水平的策略

• 记录保存
• 免疫信息系统(IIS)
• 建议和强化
• 对患者的提醒和召回
• 提醒和召回提供者
• 减少错失的机会
• 减少免疫障碍

记录

• 可供检查
• 易于解读
• 准确、最新、完整
• 反映当前患者群体
• 反映免疫信息系统提供的所有疫苗

免疫信息系统(IIS)

• 所有提供者的单一数据源
• 可靠的免疫史
• 制作记录供患者使用
• 增加疫苗接种率

免疫记录必须准确。病历必须反映患者实际情况；已经或正在其他地方获得服务的人员的图表应相应地清楚标记或移除。在进行新的免疫接种时，记录应保持更新，有关疫苗及其疫苗接种的所有信息应完整。

因为患者通常在多个接种点接种疫苗，所以接种点之间的通信对于维护完整和准确的免疫记录是必要的。学校、公共卫生和社区免疫站应通过免疫信息系统、电话、传真或电子邮件等快速可靠的方法与初级保健人员沟通。随着医疗之家以外的场所提供免疫接种，这将变得越来越重要。

免疫信息系统 (IIS)

许多记录保存任务以及患者提醒/召回活动可以通过参与基于人群的免疫信息系统(IIS)而大大简化，该系统也称为免疫登记。免疫信息系统是一个计算机化的信息系统，它包含给定地理区域(例如，一个州)。在某些地区，IIS与一个孩子的完整病历联系在一起。一个信息系统为所有社区免疫接种点提供了一个单一的数据源，使人们能够获得儿童在多个接种点接种疫苗的记录。它为每个注册的儿童提供了可靠的免疫历史，如果学校或夏令营需要，还可以提供准确的免疫记录。

基于在提高疫苗接种率的有效性方面强有力的证据，社区预防服务工作队推荐免疫信息系统。具体而言，工作队的结论是，通过建立或支持有效干预措施的能力，如客户提醒/召回系统、接种者评估和反馈以及接种者提醒， IIS与提高疫苗接种率直接相关；针对疫苗可预防疾病的爆发，制定和评估公共卫生对策；促进疫苗管理和问责制；为临床医生、卫生部门和学校做出的决策确定客户疫苗接种状态；以及对疫苗接种率、错过的疫苗接种机会、无效剂量管理和疫苗接种覆盖率差异的监督和调查。

《2020年健康人群》的一个目标是将6岁以下儿童参与全面运行的基于人口的免疫登记的比例提高到95%。2011年，该年龄组约84%的儿童达到了这一参与目标。联邦、州和地方公共卫生机构正在继续努力改进登记本身，并增加免疫接种提供者的参与。IIS是提高和保持免疫水平的关键，并为提供者、患者以及州和联邦免疫规划人员提供好处。更多关于IIS的信息可以在疾病预防控制中心疫苗和免疫网站上找到http://www.cdc.gov/vaccines/programs/iis/index.html。

给父母的建议和强调返回的必要性

医疗保健提供者的建议是患者遵守疫苗接种建议的强大动力。儿童的父母可能会遵循儿童医生的疫苗接种建议，即使是最初不情愿的成年人，当医疗保健提供者对疫苗的意见是积极的时，也可能会接受流感疫苗接种。

不管孩子的真实免疫状况如何，许多父母都认为孩子已经完成了疫苗接种。父母可能没有被告知或不知道回访是必要的。患者在离开服务接种点办公室时，掌握下一个预约日期是很有用的。另一个提醒策略是将回访的时间与某个日历事件(例如，孩子的生日或即将到来的假期)相联系。即使有书面的时间表或提醒，口头鼓励和提醒也可以激励患者完成系列接种，并最终提高疫苗接种覆盖率。

给病人的提醒和召回信息

患者提醒和召回信息是给患者或其父母的信息，说明推荐的免疫接种即将到期(提醒)或过期(召回信息)。这些消息在个性化和特定性、通信模式(例如，明信片、信件、电话)和自动化程度。已经发现提醒和召回信息在增加诊所就诊人数和提高各种环境下的疫苗接种率方面都是有效的。

成本有时被认为是实施提醒/召回制度的障碍。然而，一系列的选项是可用的，从计算机生成的电话和信件到带有每周分隔线的卡片文件盒，以及推荐和加强，这些可以根据提供机构的需要进行调整。系统的具体类型与其有效性没有直接关系，拥有任何系统的好处都可以超越免疫接种扩展到其他预防服务，并增加其他推荐筛查的使用。

儿童和青少年免疫实践的标准和成人免疫实践标准呼吁提供机构开发和实施积极的跟踪系统，既提醒父母即将进行的免疫接种，又召回逾期的儿童。ACIP支持所有接种机构使用提醒/召回系统。国家免疫和呼吸系统疾病中心向州和地方卫生部门提供持续的技术支持，以帮助它们在公共和私人接种场所实施提醒和召回系统。

给接种机构的提醒和召回消息

接种机构可以创建提醒和召回系统，帮助他们记住哪些患者的常规免疫接种即将到期或过期。接种机构提醒/召回不同于“反馈”，在“反馈”中，接种机构接收关于一组客户的总体免疫水平的消息。提醒/召回消息的示例有:

• 一个计算机生成的列表，通知接种机构关注来诊所的的儿童，其疫苗接种已过期。
• 接待员或护士可以在65岁或65岁以上的人的图表上贴上一张印有“无肺炎球菌疫苗记录”等信息的邮票。
• 护士附在未接种人乳头状瘤病毒疫苗的青少年图表上的“免疫到期”夹子。
• 当提供者访问电子病历时出现的电子提醒。

提醒系统将根据提供机构的需求而变化；除了在实践中提高免疫接种率之外，它们还将有助于提高工作人员对不断检查其患者免疫接种状况的必要性的认识。

推荐和强化

• 推荐疫苗
• 强大的动力
• 患者可能会遵循接种医生的建议
• 强调回归的必要性
• 口头
• 书面
• 日历事件链接

对患者的提醒和召回

• 提醒——通知免疫接种即将到期
• 召回——通知免疫接种时间过期
• 信息内容和传递技术各不相同
• 已经发现提醒和召回是有效的

对接种机构的提醒和召回

• 告知医疗保健提供者，患者的免疫接种即将到期或已过期
• 例子
• 计算机生成的列表
• 图表中的标记注释
• 图表上的“免疫到期”标记
• 电子病历中的电子提醒

错过的机会

• 一个人有资格接种疫苗，但没有完全接种的医疗保健遭遇

减少错过的接种机会

错过的机会是指一个人有资格接种疫苗，但没有完成疫苗接种的医疗保健遭遇。在所有提供免疫接种的环境中，不管是常规的还是非常规的，都会错过机会。

错过机会有几个原因。在接种点一级，许多护士和医生避免同时注射四种甚至三种疫苗。常见的原因包括担心免疫反应减弱或不良事件，以及父母的反对。这些担忧没有科学数据支持。接种医生也可能不知道儿童(或成人)需要接种疫苗(尤其是在就诊时没有免疫记录的情况下)，或者可能遵循无效的禁忌症(更多信息请参见第2章)。

错过机会的一些原因与更大的系统有关；(例如。一家诊所，其政策是除了良好的儿童护理外，任何就诊时都不接种疫苗，或不同时接种疫苗)。其他原因与大型机构或官僚机构的规定有关，如州保险法，如果在急诊期间接种疫苗，则拒绝报销。消除错失机会的难度可能会随着必须改变的系统规模而直接变化。

几项研究表明，消除错过的机会可以将疫苗接种覆盖率提高20%。旨在防止错失机会的战略采取了许多不同的形式，单独使用或结合使用。例子如下:

• 常规程序。根据这些协议，非医生免疫接种场景可以在免疫接种时在没有医生直接参与的情况下为客户接种疫苗。常规程序在诊所、医院和疗养院等环境中实施。当单独使用或与其他干预措施结合使用时，常规程序对成人和儿童的免疫接种率产生了积极影响。
• 对接种机构教育。任何负责免疫接种的人都应该了解疫苗接种和疫苗接种时间安排的原则，达到其职位要求的程度。接种机构主要负责教育他们的患者，因此，对接种机构教育的投资将导致公众对免疫接种的更高水平的理解。疾控中心、免疫行动联盟和一些州卫生部门、医院或专业组织提供各种形式的大量教育材料。结合一些AFIX原则(即，评估、反馈)对接种机构教育计划的影响可能比仅旨在增加知识的教育努力更大。

错失机会的原因

• 缺乏联合接种
• 对儿童(或成人)需要额外的疫苗不知情
• 无效禁忌症
• 不适当的诊所政策
• 补偿不足

减少错失机会的策略

• 常规程序
• 提供反馈的教育
• 接种机构提醒和召回系统
• 接种机构提醒和召回系统。接种机构提醒和召回系统将在本章前面讨论。这些提醒系统虽然在提高免疫水平方面有效，但如果它们是针对这一目标的其他做法的一部分，也有助于避免错过机会。例如，如果持续使用提醒系统，并且工作人员了解疫苗接种机会和有效禁忌症，该系统可以成为促进适当免疫实践的额外帮助。

减少免疫接种障碍

• 物理障碍

■门诊时间

■等待时间

■距离

■成本

• 心理障碍

■不愉快的经历

■疫苗安全问题

减少实践中的免疫障碍

尽管接种机构努力坚持适当的免疫接种做法，但在实践环境中可能存在对患者进行免疫接种的障碍，有时接种机构并不知道。免疫的障碍可能是身体上的，也可能是心理上的。身体障碍可能是工作的病人或父母不方便的门诊时间，在诊所的长时间等待，或者病人必须走很远的距离。应鼓励接种机构确定其特定患者群体的需求，并采取措施，如延长门诊时间或提供一些接种诊所，以解决免疫障碍。

对于许多患者来说，费用也是免疫接种的一个障碍。除了评估他们的费用表可能的调整之外，接种机构应该了解诸如儿童疫苗和国家儿童健康保险计划等计划以及针对他们州的规定。在实践中有给儿童疫苗接种，建议它们注册成为VFC接种机构。

医疗保健的心理障碍通常更微妙，但可能同样重要。不愉快的经历(例如，对免疫接种的恐惧，因之前错过预约而被批评，或难以离开工作去诊所预约)可能导致客户推迟接受所需的疫苗接种。对疫苗安全性的担忧也阻碍了一些父母对他们的孩子进行免疫接种。克服这些障碍需要接种机构的知识和人际交流技能——疫苗和最新建议的知识以及指导患者找到准确信息的可靠来源，以及处理恐惧和误解，并为患者提供支持和鼓励环境的技能。有关提供者资源的更多信息，请参见http://www.cdc.gov/vaccines/

hcp/patient-ed/conversations/。

Acknowledgement

The editors thank Allison Fisher and Maureen Kolasa, CDC, for their assistance in updating this chapter.

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