第十七章：肺炎球菌
瑞安·吉尔克，公共卫生硕士；医学博士帕特里夏·沃迪；小林美和子，医学博士，公共卫生硕士
- 肺炎链球菌
- 发病机理
- 临床特征
- 流行病学
- 美国的长期趋势
- 肺炎球菌疫苗
- 疫苗接种计划和使用
- 接种疫苗的禁忌症和注意事项
- 疫苗安全
- 疫苗储存和处理
- 肺炎球菌疾病的监测和报告
- 致谢
- 选定的参考文献
肺炎球菌疾病
- 巴斯德于1881年首次分离出肺炎球菌
- 直到1884年发现革兰氏染色，才与其他类型的肺炎相混淆
- 到1940年，已描述了80多种血清型
- 第一个肺炎球菌疫苗于1977年在美国获得许可；2000年首个肺炎球菌结合疫苗
肺炎链球菌导致急性细菌感染。这种细菌也被称为肺炎球菌，是路易斯·巴斯德于1881年从一名狂犬病患者的唾液中首次分离出来的。肺炎球菌和大叶性肺炎之间的联系在1883年首次被描述，但肺炎球菌性肺炎与其他类型的肺炎相混淆，直到1884年革兰氏染色的发展。在1915年和1945年之间，描述了肺炎球菌荚膜多糖的化学结构和抗原性，其与毒力的关联，以及细菌多糖在人类疾病中的作用。到1940年，已经描述了80多种肺炎球菌血清型。
早在1911年就开始努力开发有效的肺炎球菌疫苗。然而，随着20世纪40年代青霉素的出现，对肺炎球菌疫苗接种的兴趣下降，直到观察到尽管使用抗生素治疗，许多患者仍然死亡。到20世纪60年代末，人们再次努力开发多价肺炎球菌疫苗。第一个肺炎球菌疫苗于1977年在美国获准使用。第一个肺炎球菌结合疫苗于2000年在美国获得许可。
肺炎链球菌
- 兼性厌氧革兰氏阳性生物
- 截至2020年记录了100种血清型
- 大多数血清型引起严重疾病，只有少数引起大多数肺炎球菌感染
- 血清型流行率因年龄和地理区域而异
肺炎链球菌
肺炎球菌是柳叶刀形的革兰氏阳性兼性厌氧生物。通常成对观察(双球菌属)，但也可能单个出现或短链出现。大多数肺炎球菌被包裹，它们的表面由复杂的多糖组成。荚膜多糖是生物体致病性的一个决定因素。它们也具有抗原性，并构成根据血清型对肺炎球菌进行分类的基础。截至2020年，根据它们与类型特异性抗血清的反应，记录了100种血清型。荚膜多糖类型特异性抗体对由该血清型引起的疾病具有保护作用。这些抗体和补体相互作用，调理肺炎球菌，促进机体的吞噬和清除。一些肺炎球菌荚膜多糖的抗体可能与相关类型以及其他细菌交叉反应，提供针对其他血清型的保护。
大多数肺炎球菌血清型已被证明会导致严重的疾病，但只有少数血清型会导致大多数肺炎球菌感染。等级和血清型流行率因患者年龄组和地理区域而异。在美国，在广泛使用7价肺炎球菌结合疫苗(PCV7)之前，从5岁以下儿童的血液或脑脊液(CSF)中分离的7种最常见的血清型占感染的80%;这七种血清型约占年龄较大的儿童和成人分离株的50%。
肺炎球菌感染的临床范围从侵袭性疾病(即通常无菌部位的感染，包括骨髓炎、无感染病灶的菌血症、菌血症肺炎、脓毒性关节炎和脑膜炎)到非侵袭性感染，如无菌血症肺炎、中耳炎和鼻窦炎。在美国，肺炎球菌导致超过50%的细菌性脑膜炎病例，每年大约发生2000例肺炎球菌脑膜炎。据估计，美国每年因肺炎球菌肺炎住院的人数超过150，000，并且已经证明其使流感感染复杂化。肺炎球菌是儿童肺炎最常见的细菌原因，尤其是在小于5岁的儿童中。在成人中，肺炎球菌占成人社区获得性肺炎的10%至30%。
肺炎球菌疾病发病机制
- 肺炎球菌通常存在于呼吸道
- 无症状携带各不相同
- 学龄儿童20%至60%
- 成人5%至10%
- 携带与自然免疫发展的关系知之甚少
发病机理
肺炎球菌是呼吸道的常见居民，可从5%至90%的健康人的鼻咽中分离出。无症状携带率随着年龄、环境和上呼吸道感染的存在而变化。在学龄儿童中，可能有20%到60%被殖民。没有孩子的成年人只有5%到10%被殖民，虽然在军事设施上，多达50%到60%的服役人员可能被殖民。携带的时间长短不一，一般来说，儿童携带的时间比成人长。携带与自然免疫发展的关系知之甚少。
临床特征
侵袭性肺炎球菌疾病的主要临床综合征是肺炎、菌血症和脑膜炎。
肺炎球菌疾病的临床特征
- 主要的临床综合征是肺炎、菌血症和脑膜炎
成人肺炎球菌疾病
肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌疾病最常见的临床表现。肺炎球菌肺炎的潜伏期较短，约为1至3天。症状通常包括突然发烧和发冷或单一僵硬。反复寒战并不常见。其他常见症状包括胸膜炎性胸痛、粘液脓性咳嗽、痰中带锈、呼吸困难、呼吸急促、缺氧、心动过速、不适和虚弱。恶心、呕吐和头痛较少发生。肺炎球菌肺炎的并发症包括菌血症、脓胸(即胸膜腔感染)、心包炎(心脏周围囊的炎症)和支气管内梗阻，伴有肺不张(肺组织部分塌陷)和肺脓肿形成。
成人肺炎球菌疾病
- 肺炎球菌肺炎
- 最常见的临床表现
- 潜伏期1至3天
- 症状:发热、寒战、胸膜炎性胸痛、咳嗽、痰中带锈、呼吸困难、呼吸急促、缺氧、心动过速、不适、虚弱
- 肺炎球菌菌血症
- 会导致关节炎、脑膜炎和心内膜炎
- 12%的总病死率
- 肺炎球菌脑膜炎
- 症状:头痛、嗜睡、呕吐、易怒、发热、项强直、脑神经体征、癫痫发作、昏迷
- 14%的病死率
肺炎球菌菌血症可伴有或不伴有肺炎，并可导致关节炎、脑膜炎和心内膜炎。肺炎合并菌血症的病死率约为10%。每年发生超过5000例无肺炎的肺炎球菌菌血症。菌血症的总病死率约为12%。出现菌血症的无脾症患者可能会经历暴发性临床病程。
一些肺炎球菌脑膜炎患者也有肺炎。肺炎球菌脑膜炎的临床症状、脑脊液特征和神经系统并发症与其他形式的化脓性细菌性脑膜炎相似。症状可能包括头痛、嗜睡、呕吐、易怒、发热、项强直、颅神经体征、癫痫发作和昏迷。成人肺炎球菌脑膜炎的病死率约为14%。神经系统后遗症在幸存者中很常见。
患有某些疾病的成年人患侵袭性肺炎球菌疾病的风险最高。对于18至64岁患有血液肿瘤的成年人，2013-2014年侵袭性肺炎球菌疾病的发病率为每10万人中129例。将成人置于侵袭性肺炎球菌疾病最高风险的其他情况包括由疾病或药物引起的其他免疫抑制情况、功能性或解剖性无脾症以及肾脏疾病。增加成人侵袭性肺炎球菌疾病风险的其他情况包括慢性心脏病、肺病(包括哮喘)、肝病、吸烟、酒精中毒、脑脊液漏和人工耳蜗植入。
儿童肺炎球菌疾病
儿童肺炎球菌疾病
- 肺炎球菌肺炎
- 在2岁或更小的儿童中占侵袭性疾病的25%至30%
- 肺炎球菌菌血症
- 占2岁或2岁以下儿童侵袭性疾病的40%
- 肺炎球菌脑膜炎
- 肺炎球菌5岁以下儿童细菌性脑膜炎的主要原因
- 肺炎球菌是急性中耳炎的常见原因
无已知感染部位的菌血症是2岁或以下儿童肺炎球菌感染最常见的侵袭性临床表现，约占该年龄组侵袭性疾病的40%。在2岁或更小的儿童中，菌血症性肺炎占侵袭性肺炎球菌疾病的25%至30%。随着侵袭性b型流感嗜血杆菌(Hib)疾病的减少，肺炎球菌已经成为美国5岁以下儿童细菌性脑膜炎的主要原因。在常规使用肺炎球菌结合疫苗之前，1岁以下儿童的肺炎球菌脑膜炎发病率最高，约为每100，000人中10例。
肺炎球菌是急性中耳炎的常见原因，在24%至31%的中耳吸出物中检测到。到12个月大时，超过60%的儿童至少有一次急性中耳炎发作。在美国，中耳感染是儿科就诊的主要原因，每年导致超过1000万人次就诊。肺炎球菌性中耳炎的并发症可能包括乳突炎和脑膜炎。
患有功能性或解剖性无脾症的儿童，特别是患有镰状细胞病的儿童，以及患有免疫功能低下疾病的儿童具有非常高的侵袭性疾病风险，在一些研究中，其发病率比没有这些疾病的同龄儿童高50倍以上(即，发病率为每100，000人中5，000至9，000人)。其他增加儿童侵袭性肺炎球菌疾病风险的疾病包括慢性心脏病、肺病(如果使用高剂量口服皮质类固醇治疗，则包括哮喘)、肝病、脑脊液漏和人工耳蜗植入。某些种族和族裔群体的儿童死亡率也有所增加，包括阿拉斯加土著人、非洲裔美国人和某些美国印第安人群体(纳瓦霍人和怀特芒廷阿帕奇人)。人种和种族导致风险增加的原因尚不明确，但也注意到了侵袭性流感嗜血杆菌感染(也是一种包膜细菌)。在5岁以下的儿童中，上儿童保育中心也会增加2-3倍患侵袭性肺炎球菌疾病和急性中耳炎的风险。植入人工耳蜗的儿童患肺炎球菌脑膜炎的风险增加。
实验室测试
感染的明确诊断肺炎球菌通常依赖于从血液或其他通常无菌的身体部位(例如，CSF、中耳液、关节液和腹膜液)分离生物体。测试也可用于检测体液中的荚膜多糖抗原。
革兰氏染色出现柳叶刀形双球菌提示肺炎球菌感染，但由于正常鼻咽细菌的存在，染色痰标本的解释可能很困难。使用革兰氏染色痰获得肺炎球菌性肺炎诊断的建议标准包括每个低倍视野超过25个白细胞和少于10个上皮细胞，以及革兰氏阳性双球菌占优势。
一种基于免疫层析膜技术的尿抗原试验，用于检测肺炎球菌作为成人社区获得性肺炎的一个原因，在市场上可以买到，并且已经被FDA批准。该测试快速且使用简单，在成人中具有合理的特异性，并能够在抗生素治疗开始后检测肺炎球菌肺炎。
抗生素耐药性
肺炎球菌对青霉素和其他抗生素的耐药性以前非常普遍。随着PCV7的引入，抗生素耐药性下降，然后又开始增加。然后，在2008年，青霉素耐药性的定义发生了变化，更大比例的肺炎球菌被认为对青霉素敏感。修订的敏感性断点肺炎球菌，由临床和实验室标准研究所(CLSI)于2008年1月发布，是一项重新评估的结果，表明在肺炎球菌感染的临床研究中，尽管体外敏感性反应降低，但对青霉素的临床反应仍保持不变。自2010年在儿童中引入13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)以来，抗生素耐药性肺炎球菌感染显著下降。
肺炎球菌疾病流行病学
-
- 宿主人类
- 传播
- 人与人之间通过呼吸道飞沫或自身免疫传播
- 时间模式
- 多见于冬季和早春
- 传染性
- 只要生物体存在于呼吸道分泌物中，就可能传播
流行病学
出现
肺炎球菌疾病在世界各地都有发生。
宿主肺炎球菌是人类病原体。肺炎球菌的宿主是无症状人群的鼻咽。没有动物或昆虫媒介。
传播
的传输肺炎球菌通过呼吸道飞沫在人与人之间直接接触或通过上呼吸道携带细菌的人自身接种而发生。不同的肺炎球菌血清型具有导致无症状建群、中耳炎、脑膜炎和肺炎的不同倾向。该有机体在家庭或住户内的传播受到诸如住户拥挤和病毒性呼吸道感染等因素的影响。
时间模式
肺炎球菌感染在呼吸系统疾病更为流行的冬季和早春更为常见。
传染性
肺炎球菌疾病的可传播期未知，但可以推测，只要该微生物出现在呼吸道分泌物中，就可能发生传播。
美国肺炎球菌疾病的长期趋势
- 2017年，侵袭性肺炎球菌疾病超过3.1万例，死亡3500例；超过50%发生在成年人身上
- 在常规使用肺炎球菌结合疫苗之前，5岁以下儿童的年负担显著:
- 17000例侵袭性疾病
- 200人死于侵袭性肺炎球菌疾病
- 500万例急性中耳炎
- 自从在儿童中使用肺炎球菌结合疫苗以来，由PCV7血清型引起的侵袭性疾病在儿童中下降了99%
- 自从引入PCV13以来，由PCV13血清型引起的儿童侵袭性疾病下降了90%
美国的长期趋势
根据各种基于人群的研究对肺炎球菌疾病的发病率进行了估计。2017年，美国估计发生了超过31，000例侵袭性肺炎球菌疾病(菌血症和脑膜炎)病例和超过3，500例死亡。超过一半的病例发生在有肺炎球菌多糖疫苗适应症的成年人中。
在2000年常规使用肺炎球菌结合疫苗之前，5岁以下儿童的肺炎球菌疾病负担是显著的。估计每年发生17，000例侵袭性疾病，其中13，000例为未知感染部位的菌血症，约700例为脑膜炎。估计每年有200名儿童死于侵袭性肺炎球菌疾病。虽然不被认为是侵袭性疾病，但估计每年有500万例急性中耳炎发生在5岁以下的儿童中。肺炎球菌结合疫苗在儿童中的广泛使用减少了疫苗型菌株的传播，从而预防了未接种疫苗的儿童和成人中的肺炎球菌疾病。
来自主动细菌核心监测(ABCs)系统的数据表明，在2008年，在PCV13取代PCV7用于儿童的常规使用之前，5岁以下儿童中约61%的侵袭性肺炎球菌疾病病例可归因于PCV13中包含的血清型，其中血清型19A占病例的43%；PCV7血清型导致不到2%的病例。
美国儿科学会的数据表明，肺炎球菌结合疫苗的使用对幼儿侵袭性疾病的发病率有重大影响。总体发病率的降低是由于由PCV7中的7种血清型和6A血清型引起的疾病降低了99 %, PC V7对该血清型提供了一些交叉保护。这种减少被不包括在PCV7中的血清型，特别是19A引起的侵袭性疾病的增加部分抵消。2010年，PCV13在美国取代了PCV7。PCV13包含PCV7中的血清型，加上6个额外的血清型，包括19A。自从引入PCV13以来，由PCV13血清型引起的儿童侵袭性疾病下降了90%。这种下降一直在持续，并且没有被非疫苗类疾病的增加所抵消。
在2016-2017年出生的儿童中，91.6%的儿童在24个月大时接种了至少3剂PCV，81.7%的儿童接种了至少4剂PCV。2017年，69.0%的65岁及以上人口曾接种肺炎球菌疫苗。2017年，肺炎球菌疾病风险增加的19至64岁人群的疫苗接种覆盖率为24.5%。
在出院时和到临床医生办公室就诊时，错过了为肺炎球菌疾病高危人群接种疫苗的机会。需要有效的疫苗接种计划，包括在出院时在医院、临床医生办公室、疗养院和其他长期护理机构提供疫苗。
超过65%因严重肺炎球菌疾病住院的人在过去3至5年中曾入院，但很少人接种过肺炎球菌疫苗。此外，经常看医生的人和患有慢性疾病的人比那些不常看医生的人更有可能增加肺炎球菌感染的风险。对发现风险增加的住院患者进行筛查和随后的免疫接种，可对减少肺炎球菌疾病相关并发症和死亡产生重大影响。
肺炎球菌疫苗
- PPSV23(23价肺炎球菌多糖疫苗)
- PCV13 (Prevnar 13)
肺炎球菌疫苗
第一个肺炎球菌多糖疫苗于1977年在美国获得使用许可。它含有来自14种不同类型肺炎球菌的纯化荚膜多糖抗原。1983年，一种23价多糖疫苗(PPSV23，Pneumovax 23)获得许可，并取代了14价疫苗，后者已不再生产。
第一个肺炎球菌结合疫苗(Prevnar 7，PCV7)于2000年在美国获得使用许可。它包括7种血清型的纯化荚膜多糖肺炎球菌。2010年，一种13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13，Prevnar 13)在美国获得许可。它包含相同的7种血清型肺炎球菌如PCV7加上血清型1、3、5、6A、7F和19A。
2008年，在18至49岁、50至64岁和65岁或以上的人群中，PCV13中涵盖的血清型分别导致53%、49%和44%的侵袭性肺炎球菌疾病病例；在这些年龄组的人群中，PPSV23中包含的血清型导致了78%、76%和66%的IPD病例。
肺炎球菌疫苗特性
- PPSV23
- 通过肌肉或皮下注射接种
- 含有苯酚作为防腐剂
- PCV13
- 通过肌肉注射接种
- 含有磷酸铝作为辅助剂
特征
肺炎球菌多糖疫苗
PPSV23由来自23种肺炎球菌的肺炎球菌荚膜多糖的纯化制剂组成。血清型为:1，2，3，4，5，6B，7F，8，9N，9V，10A，11A，12F，14，15B，17F，18C，19A，19F，20，22F，23F，33F。PPSV23通过肌肉注射或皮下注射接种。每剂PPSV23都含有苯酚作为防腐剂。它不含佐剂或抗生素。
肺炎球菌结合疫苗
PCV13包含13种血清型的肺炎球菌(1，3，4，5，6A，6B，7F，9V，14，18C，19A，19F和23F)与称为CRM197的白喉毒素的无毒变体缀合。PCV13通过肌肉注射接种。每剂PCV13都含有磷酸铝作为佐剂。它不含抗生素或防腐剂。
肺炎球菌疫苗接种计划
- PCV13
- 2个月、4个月和6个月时的3剂初次系列
- 12-15个月大的加强剂
- 第1剂的最小年龄为6周
- 1岁前的最小剂量间隔为4周，1岁或以上的最小剂量间隔为8周
- 7个月或以上的未接种儿童需要较少的剂量
- 65岁或以上老年人共享临床决策
- PPSV23
- 65岁或以上的所有成人1剂
- PCV13和PPSV23的时间表因医疗状况而异
疫苗接种计划和使用
所有2至59个月的儿童应常规接种PCV13，所有65岁或以上的成人应接种PPSV23。此外，2岁或以上患有某些疾病(见下表“有肺炎球菌疫苗接种指征的疾病”)的人应同时接种PCV13和PPSV23，或单独接种PPSV23。不建议2岁以下的儿童接种PPSV23。患有PCV13适应症的儿童和成人应首先接受PCV13，然后在至少8周后接受PPSV23。年龄在65岁或以上的成年人，不具备任何PCV13适应症的条件(见下表“肺炎球菌疫苗接种适应症的条件”)，可以与他们的临床医生讨论并决定是否接受PCV13(共同临床决策)。如果基于共享临床决策做出接受PCV13的决定，则应在PPSV23之前至少1年给予。
有肺炎球菌疫苗接种指征的病症
| 情况 | 2至71个月的PCV13建议* | 6至18岁PCV13建议* | 19岁或以上PCV13建议 | 2到64岁PPSV23建议 |
| 慢性心脏病或肺病† | 是 | 不 | 不 | 是 |
| 糖尿病 | 是 | 不 | 不 | 是 |
| 慢性肝病，包括肝硬化 | 是 | 不 | 不 | 是 |
| 吸烟(成人) | 是 | 不 | 不 | 是 |
| 酒精中毒(成人) | 是 | 不 | 不 | 是 |
| 脑脊液漏 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 耳蜗植入物-假耳 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 功能性或解剖性无脾症，包括镰状细胞病 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 免疫妥协状况§ | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 生活在特殊环境或社会环境中的人¶ | 不 | 不 | 不 | 考虑 |
*仅在儿童未接种疫苗或疫苗接种计划不完整的情况下建议接种PCV13。
†包括充血性心力衰竭、心肌病、慢性阻塞性肺病、肺气肿和哮喘。哮喘仅包括接受高剂量口服皮质类固醇治疗的儿童(18岁以下)。
§包括先天性或获得性免疫缺陷、霍奇金病、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、全身性恶性肿瘤和其他正在接受免疫抑制治疗的癌症；艾滋病毒感染；慢性肾衰竭；肾病综合征；器官移植；以及免疫抑制药物，包括化疗和高剂量皮质类固醇治疗。
¶包括阿拉斯加土著人、纳瓦霍人和白山阿帕奇人。
2至23个月的儿童
儿童应在2岁、4岁和6个月时常规接受3剂PCV13初级系列，并在12岁至15个月时接受第4剂(加强剂)。剂量1可以在早至6周时接种。对于在1岁前接种，最小剂量间隔4周；12个月或以上的婴儿应至少间隔8周接种。PCV13可与其他常规免疫接种同时进行。
年龄在7个月或以上的未接种儿童不需要四个剂量的完整系列。剂量的数量取决于儿童的当前年龄和第一次接种PCV13剂量的年龄。如果孩子目前的年龄是7到11个月，推荐的系列是间隔至少4周的2次剂量，以及12到15个月的加强剂量。如果在7至11个月时开始接种疫苗，1岁后接种下剂，8周后再接种一剂。如果儿童目前的年龄为12至23个月，建议系列接种2剂，间隔至少8周。
24至59个月的健康儿童
年龄在24到59个月的健康儿童，如果没有接种疫苗或接受了任何不完整的计划，应接受1剂PCV13。不建议5岁或以上的健康儿童常规使用PCV13。
24至71个月大的儿童，患有某些疾病
如果24至71个月的儿童未接种疫苗或接受了少于3剂的任何不完整计划，则患有某些疾病(见上文表“具有肺炎球菌疫苗接种指征的疾病”)的儿童应间隔8周接受2剂PCV13。在最近一次接种后至少8周，未完成3剂接种计划的儿童应接受1剂PCV13。
这些儿童应在接受最后一剂PCV13后至少8周接受一剂PPSV23。此外，如果他们免疫功能低下(参见上表“具有肺炎球菌疫苗接种指征的病症”中的病症列表)或患有功能性或解剖学上的无脾症，他们应在第一剂疫苗接种五年后接种第二剂PPSV23疫苗。
6至18岁的儿童和青少年，患有某些疾病
6至18岁患有某些疾病的未接种疫苗的儿童和青少年(见上表“有肺炎球菌疫苗接种指征的疾病”)应同时接种PCV13和PPSV23。应在至少8周后注射一剂PCV13，然后再注射一剂PPSV23。对于患有解剖性或功能性无脾症或其他免疫功能低下疾病的儿童，建议在第一剂PPSV23后5年注射第二剂PPSV23(完整的疾病列表见上表“具有肺炎球菌疫苗接种指征的疾病”中的脚注)。
如果已经给出了完整的PCV13方案，则不需要额外的PCV13剂量。如果没有注射过PCV13，并且已经注射过两剂PPSV23，则应在最近一剂PPSV23后至少8周注射一剂PCV13。PCV13也可以在两次PPSV23剂量之间接种。
该年龄组中患有某些疾病的一些儿童和青少年应该只接受一剂PPSV23，如果他们还没有接受的话。
患有某些慢性或免疫功能低下疾病的6至18岁儿童和青少年的肺炎球菌疫苗接种计划
| 条件 | 先前的肺炎球菌剂量 | 建议 |
| 慢性心脏病、慢性肺病、糖尿病、慢性肝病(包括肝硬化) | PPSV23(或PPSV23和PCV13) | 不需要肺炎球菌疫苗 |
| 无，或仅适用于PCV13 |
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| 脑脊液漏，人工耳蜗 | 没有人 |
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| PCV13(无PPSV23) |
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| PPSV23(无PCV13) |
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| 功能性和/或解剖性无脾症(包括镰状细胞病)、免疫妥协病症* | 无 |
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| PCV13(无PPSV23) |
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| PPSV23(无PCV13) |
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*包括先天性或获得性免疫缺陷、霍奇金病、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、全身性恶性肿瘤和其他正在接受免疫抑制治疗的癌症；艾滋病毒感染；慢性肾衰竭；肾病综合征；器官移植；以及免疫抑制药物，包括化疗和高剂量皮质类固醇治疗。
19至64岁的成年人，患有某些慢性疾病或免疫缺陷疾病
不建议19至64岁的健康成人常规使用PCV13或PPSV23。年龄在19岁至64岁之间患有某些慢性疾病(见上表“有肺炎球菌疫苗接种指征的疾病”)的未接种疫苗者，如果尚未接种，应接种一剂PPSV23疫苗。
年龄在19岁或19岁以上、患有某些免疫功能低下疾病、脑脊液漏或耳蜗植入的未接种疫苗者(见上文表“具有肺炎球菌疫苗接种指征的疾病”)，应接受单剂PCV13，然后在至少8周后接受一剂PPSV23。如果首先给予一剂PPSV23，则应至少在1年后给予PCV13。对于患有解剖性或功能性无脾症或其他免疫功能低下疾病的成人，建议在第一剂PPSV23后5年进行第二剂PPSV23。
成人接种PCV13和PPSV23的条件
| 健康状况 | 年龄为19岁或以上PCV 13建议 | 19至64岁的人群PSV23建议 | 19至64岁人群PSV23建议 | 65岁或以上的老年人PCV 13建议 | 65岁或以上的老年人PSV23建议 |
| 无 | 不 | 不 | 不 | 基于共享的临床决策 | 是 如果已经注射了PCV13，则在PCV13后至少1年注射PPSV23 |
| 慢性心脏病、慢性肺病、糖尿病、酒精中毒、慢性肝病(包括肝硬化)、当前吸烟、哮喘 | 不 | 是 | 不 | 基于共享的临床决策 | 是 如果已接种PCV13，则在PCV13后至少1年接种PPSV23，在65岁以下接种任何PPSV23后至少5年接种 |
| 脑脊液漏，人工耳蜗 | 是 | 是 PCV 13后至少8周 |
不 | 是 如果以前没有接种过PCV13疫苗 |
是 在PCV13后至少8周以及在65岁以下接种任何PPSV23后至少5年 |
| 功能性或解剖性无脾症(包括镰状细胞病/其他血红蛋白病) | 是 | 是 PCV13后至少8周 |
是 第一剂PPSV23后至少5年 |
是 如果以前没有接种过PCV13疫苗 |
是 在PCV13后至少8周以及在65岁以下接种任何PPSV23后至少5年 |
| 免疫妥协状况* | 是 | 是 PCV13后至少8周 |
是 第一剂PPSV23后至少5年 |
是 如果以前没有接种过PCV13疫苗 |
是 在PCV13后至少8周以及在65岁以下接种任何PPSV23后至少5年 |
*包括先天性或获得性免疫缺陷、霍奇金病、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、全身性恶性肿瘤和其他正在接受免疫抑制治疗的癌症；艾滋病毒感染；慢性肾衰竭；肾病综合征；器官移植；以及免疫抑制药物，包括化疗和高剂量皮质类固醇治疗。
65岁或以上的成年人，无免疫缺陷、脑脊液漏或耳蜗植入
建议所有年龄在65岁或以上的成年人接种单剂PPSV23，无论其先前是否有肺炎球菌疫苗接种史。如果在65岁之前接种过任何剂量的PPSV23，则应在65岁时或最后一次接种PPSV23后至少5年接种一次最终剂量的PPSV23。如果PPSV23在65岁或65岁以后接种，则不需要额外的剂量。
年龄在65岁或以上且无免疫妥协症状的成年人(见上表“有肺炎球菌疫苗接种指征的症状”)可与其临床医生讨论并决定是否接受PCV13(如果之前未接受过该剂量)(即共同临床决策)。如果决定接受PCV13，应首先给予一剂PCV13，然后至少一年后给予一剂PPSV23。
额外的调度和定时考虑
在上查找更多信息成人和儿童接种肺炎球菌疫苗的时机。PCV13和PPSV23不应同时接种(即，在同一个门诊日)。评估对连续施用的PCV13和PPSV23的免疫反应的研究显示，当首先施用PCV13时，免疫反应更好。对于免疫功能低下的成年人，PCV13和PPSV23之间的最小间隔为8周，对于免疫功能正常的成年人，最小间隔为1年。然而，对于成人，如果同时接种或间隔少于8周，则两种剂量都不需要重复。对于儿童，如果同时接种，应在至少8周后重复使用PCV13。
肺炎球菌疫苗和流感疫苗的目标群体重叠。如果需要，肺炎球菌疫苗可以与流感疫苗同时注射，但注射部位不同。大多数65岁或以上的健康成年人只需要一次终生剂量的PPSV23，并可在65岁时或之后给予PCV13基于共享临床决策。
虽然对于大多数其他疫苗，卫生保健提供者应该只接受书面的、有日期的记录作为接种的证据，但成人PPSV23(但不是PCV13)的自我报告剂量是可以接受的。疫苗接种状况不确定或未知的人应接种疫苗。
当计划进行选择性脾切除术、免疫抑制治疗或人工耳蜗植入时，提供者应选择与手术或治疗后存在的侵袭性肺炎球菌疾病风险水平相适应的疫苗。例如，在应用这些疫苗建议时，将接受脾切除术的人应被视为无脾。疫苗的选择也取决于过去的肺炎球菌疫苗接种史。如果PCV13和PPSV23都被推荐，它们都需要被给予，最好是在治疗或手术之前。应首先注射PCV13，至少8周后注射PPSV23。PPSV23应在治疗或手术前至少2周接种。如果治疗或手术不能延迟，提供者可以考虑之后接种肺炎球菌疫苗。
接种PPSV23疫苗后，抗体水平在5至10年后下降，并且在一些组中下降得比其他组更快。然而，抗体滴度和预防侵袭性疾病之间的关系对于成年人来说并不确定，因此仅根据血清学来确定是否需要再次接种疫苗的能力是有限的。此外，目前可用的肺炎球菌多糖疫苗引发T细胞非依赖性反应，并且不产生抗体滴度的持续增加(“加强”)。现有数据未显示大多数再次接种者的抗体水平有实质性增加。
肺炎球菌疫苗效力
- PPSV23
- 在预防由疫苗中的血清型引起的侵袭性疾病方面有60-70%的效果
- PCV13
- 诱导的抗体水平与由PCV7诱导的抗体水平相当，PC V7显示出将由疫苗血清型引起的儿童侵袭性疾病减少了97%
- 对疫苗型肺炎球菌肺炎有45.6%的功效，对疫苗型非细菌性肺炎球菌肺炎有45.0%的功效，对成人疫苗型IPD有75.0%的功效
免疫原性和疫苗效力
肺炎球菌多糖疫苗
超过80%的接受PPSV23的健康成人产生针对疫苗中包含的血清型的抗体，通常在接种后2至3周内。老年人和患有某些慢性疾病或免疫缺陷的人即使有反应，也可能没有反应。健康成人接种疫苗后抗体水平升高至少持续5年，但患有某些潜在疾病的人抗体水平下降更快。在小于2岁的儿童中，对PPSV23的抗体反应通常很差。
PPSV23疫苗效力研究导致了对临床效力的各种估计。总的来说，该疫苗在预防由疫苗中包含的血清型引起的侵袭性疾病方面有60%至70%的有效性。尽管该疫苗在免疫缺陷人群中的有效性降低，但PPSV23仍被推荐用于此类人群，因为他们患严重疾病的风险增加。关于PPSV23预防非菌血症性肺炎球菌肺炎的能力，目前尚无共识。出于这个原因，提供者应该避免将PPSV23称为“肺炎疫苗”。
比较PPSV23疫苗接种前后肺炎球菌携带模式的研究未显示疫苗接受者中携带率的临床显著下降。
肺炎球菌结合疫苗
在一项大型临床试验中，PCV7显示可将疫苗血清型引起的侵袭性疾病减少97%。与未接种疫苗的儿童相比，接受PCV7疫苗的儿童胸部X射线确诊的肺炎发作次数减少20%,急性中耳炎发作次数减少7%,接受鼓膜置管术的儿童减少20%。有证据表明，在疫苗中包括的肺炎球菌血清型的儿童中，PCV7减少鼻咽携带。
基于对接受PCV13的儿童和接受PCV7的儿童的血清学反应进行比较的研究，PCV13在美国获得许可。这些研究表明，PCV13诱导的抗体水平与PCV7诱导的抗体水平相当，并显示出对侵袭性疾病的保护作用。
在另一项关于PCV13的研究中，根据适合年龄的免疫计划，对之前未接种过肺炎球菌结合疫苗的7至11个月、12至23个月和24至71个月的儿童接种1、2或3剂PCV13。这些方案产生了对13种血清型中每一种的抗体应答，这与美国免疫原性试验中3剂婴儿PCV13系列后获得的抗体应答相当，但血清型1除外，其IgG几何平均浓度(GMC)在24至71个月的儿童中较低。
对50岁或以上成年人的PCV13许可是基于血清学研究，该研究比较了PCV13受体的免疫反应与PPSV23剂量后的免疫反应。在美国和欧洲进行的两项随机、多中心免疫原性研究中，年龄在50岁或以上的具有免疫能力的成年人接受了单一剂量的PCV13或PPSV23。在60-64岁和70岁或以上的成人中，PCV13引发的调理吞噬活性(OPA)几何平均抗体滴度(GMTs)与PPSV23引发的反应相当或更高。接受PPSV23作为初始研究剂量的人在随后施用PCV13剂量1年后比接受PCV13作为初始剂量的人具有更低的调理吞噬细胞抗体应答。自2010年在儿童中引入PCV13以来，通过PCV13的间接影响，由PCV13血清型引起的侵袭性疾病在65岁或以上的成人中下降了60%以上。
2008年至2013年期间，在荷兰对大约85，000名65岁或以上的成年人进行了一项随机安慰剂对照试验，以评估PCV13在预防肺炎球菌肺炎方面的临床益处。该试验的结果表明，PCV13对疫苗型肺炎球菌肺炎的功效为45.6%，对疫苗型非细菌性肺炎球菌肺炎的功效为45.0%，而PCV13对疫苗型IPD的功效为75.0%。
肺炎球菌疫苗的禁忌症和注意事项
- 禁忌症
- 对疫苗成分或先前剂量后出现严重过敏反应
- 预防
- 中度或重度急性疾病
接种疫苗的禁忌症和注意事项
与其他疫苗一样，对疫苗成分的严重过敏反应(过敏反应)史或前一剂量后是进一步剂量的禁忌症。患者的中度或重度急性疾病(伴有或不伴有发热)被认为是接种疫苗的预防措施，尽管患有轻微疾病的人也可以接种疫苗。
疫苗安全
研究支持PCV13和PPSV23在儿童和成人中的安全性。
肺炎球菌多糖疫苗
在许可前PPSV23研究中，报告的最常见不良反应是局部反应(疼痛、酸痛、压痛、注射部位肿胀和硬结)、头痛、疲劳和肌肉疼痛。这些反应通常在48小时内解决。在65岁或以上的研究参与者中，与疫苗相关的系统性不良反应在第二剂后比第一剂更频繁。
PPSV23获得许可后进行的研究结果与许可前研究的安全性发现一致。据报道，接种PPSV23疫苗后，HIV阳性人群中的病毒复制出现短暂增加。这些人中没有临床或免疫恶化的报告。
肺炎球菌疫苗安全性
- PPSV23
- 疼痛、酸痛、压痛、注射部位肿胀、硬结、头痛、疲劳、肌肉疼痛
- PSV13
- 疼痛、压痛、肿胀、红斑、食欲下降、疲劳、头痛、肌肉疼痛、易怒、发烧
- 同时使用PCV13和灭活流感疫苗与热性惊厥风险增加相关
肺炎球菌结合疫苗
在许可前研究中，报告的常见不良反应为局部反应(疼痛、压痛、肿胀和红斑)、食欲下降、疲劳、头痛、肌肉疼痛、易怒和发热。婴儿和幼儿睡眠的增加和减少也是常见的报道。
在幼儿中，PCV13获得许可后进行的研究显示，在某些流感季节，同时接种PCV13和灭活流感疫苗与热性惊厥风险增加有关。照顾者可能会担心热性惊厥，但它们是短暂的，不伴有任何长期并发症。对6周至59个月的儿童接种PCV13疫苗后向疫苗不良事件报告系统报告的不良事件的审查与许可前研究一致。
怀孕期间接种疫苗
ACIP不推荐在怀孕期间使用PCV13。
PPSV23疫苗对孕妇的安全性尚未进行研究，尽管尚未有母亲在怀孕期间不慎接种疫苗的新生儿出现不良后果的报告。肺炎球菌疾病风险增加的女性和肺炎球菌疫苗候选人应尽可能在怀孕前接种疫苗。
疫苗储存和处理
PCV13和PPSV23应保持在2°C至8°C(36°F至46°F)的冰箱温度下。制造商包装说明书包含附加信息。关于疫苗储存和处理的最佳实践和建议的完整信息，请参考CDC的疫苗储存和处理工具包[3 MB，65页]。
肺炎球菌疾病的监测和报告
在大多数州，侵袭性肺炎球菌疾病是一种需要报告的疾病。有关参与疫苗可预防疾病监测活动的州和地方卫生部门工作人员指南的信息，请查阅疫苗可预防疾病监测手册。
致谢
编辑要感谢塔玛拉·皮里什维利和金吉儿·雷德蒙对本章的贡献。
选定的参考文献
Arana J, Moro P, Lewis P, et al. Post-licensure surveillance of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) in children 6 weeks–59 months old, Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), United States, 2010-2017. Open Forum Infect Dis 2017;4(Suppl 1):S464.
Black S, Shinefield H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Pediatr Infect Dis J 2000;19(3):187–95.
CDC. Active Bacterial Core surveillance. Accessed October 22, 2020.
CDC. Antibiotic resistance threats in the United States, 2019. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, CDC; 2019.
CDC. Intervals between PCV13 and PPSV23 vaccines. MMWR 2015;64(34):944–7.
CDC. Invasive pneumococcal disease in young children before licensure of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine — United States, 2007. MMWR 2010;59(9):253–7.
CDC. Pneumococcal vaccines. Accessed October 22, 2020.
CDC. Prevention of pneumococcal disease among infants and children – use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2010;59(RR-11):1–18.
CDC. Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR 2010; 59(34);1102–1106.
CDC. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2014;63(37):822–825.
CDC. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2019;68(46):1069–75.
CDC. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2012;61(40):816-9.
CDC. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among children aged 6-18 years with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(25):521–4.
Food and Drug Administration. Prescribing information (package insert). Pneumovax 23 (pneumococcal vaccine, polyvalent). Silver Spring, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2020. Accessed October 22, 2020.
Food and Drug Administration. Prescribing information (package insert). Prevnar 13 (pneumococcal 13-valent conjugate vaccine). Silver Spring, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration; 2017. Accessed October 22, 2020.
Jackson L, Benson P, Sneller V, et al. Safety of revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine. JAMA 1999;281(3):243–8.
Li R, Stewart B, McNeil M, et al. Post licensure surveillance of influenza vaccines in the Vaccine Safety Datalink in the 2013-2014 and 2014-2015 seasons. Pharmacoepidemiol Drug Safe 2016;25(8):928–34.
Miller E, Moro P, Cano M, et al. Post-licensure safety surveillance of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1990-2013. Vaccine 2016;34(25):2841–6.
Pichichero M, Kaur R, Scott D, et al. Effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccination for protection against acute otitis media caused by Streptococcus pneumoniae in healthy young children: a prospective observational study. Lancet Child Adolesc Health. 2018;2(8):561–8.
Pilishvili T, Lexau C, Farley M, et al. Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. J Infect Dis 2010;201(1):32–41.
Said M, Johnson H, Nonyane B, et al. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques. PLoS One 2013;8(4):e60273.
Thigpen M, Whitney C, Messonnier N, et al. Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007. N Engl J Med 2011;364(21):2016–25.
Tse A, Tseng H, Greene S, et al. Signal identification and evaluation for risk of febrile seizures in children following trivalent inactivated influenza vaccine in the Vaccine Safety Datalink Project, 2010-2011. Vaccine 2012;30(11):2024–31.
Tseng H, Sy L, Qian L, et al. Pneumococcal conjugate vaccine safety in elderly adults. Open Forum Infect Dis 2018;5(6):ofy100.
Williams W, Lu P, O’Halloran A, et. al. Surveillance of Vaccination Coverage Among Adult Populations – United States, 2014. MMWR Surveill Summ 2016;65(1):1–36.
上次审阅的页面:2021年8月18日
内容来源:国家免疫和呼吸疾病中心
