第14章:风疹
疾病描述
背景
消除的维持
接种疫苗
风疹免疫的推定证据
病例定义
实验室测试
风疹监测的重要性
报告和病例通知
病例调查、接触者调查和疫情控制
疫苗可预防疾病监测手册
作者:Tatiana Lanzieri，医学博士；苏珊·里德；艾米莉·阿伯纳西女士；约瑟夫·冰诺格尔博士
疾病描述
风疹是一种病毒性疾病造成的togavirus属Rubivirus，其特点是温和、斑丘疹。风疹皮疹发生在50%-80%的风疹感染者身上，有时被误诊为麻疹或猩红热。儿童通常很少或没有全身症状，但成人可能会经历1-5天的前驱症状，包括低烧、头痛、不适、轻度鼻炎和结膜炎。耳后、枕部和后颈部淋巴结肿大是特征性的，出现皮疹前5-10天。多达70%的成年风疹女性可能会出现关节痛或关节炎。罕见的并发症包括血小板减少性紫癜和脑炎[1–3]。风疹通过鼻咽分泌物的直接接触或飞沫接触传播，平均潜伏期为17天(范围:12-23天)。风疹患者在出疹时最具传染性，但他们可以在出疹前7天至出疹后7天内传播病毒。
当风疹感染发生在怀孕期间，尤其是在头三个月，可能会导致严重的后果。这些包括流产、胎儿死亡/死产，以及一系列被称为先天性风疹综合征(CRS)的严重出生缺陷。最常见的先天性缺陷是白内障、心脏缺陷和听力障碍。看见第十五章，“先天性风疹综合征”，“了解更多详情。
背景
在美国获得风疹疫苗之前，风疹是一种常见疾病，主要发生在幼儿中。发病率在春季最高，每6至9年流行一次[4]。美国最近一次大流行发生在1964-1965年，当时美国估计有1250万风疹病例，导致2000例脑炎，11250例治疗性或自发性流产，2100例新生儿死亡，20000名婴儿出生时有CRS[5]。
1969年，风疹减毒活疫苗在美国获得许可。风疹疫苗接种计划的目标是预防先天性感染，包括导致CRS的感染[6]。随着疫苗获得许可，美国报告的风疹病例数量急剧下降。在1990年代，15岁以下儿童的风疹发病率有所下降(从1990年的每100，000人中0.63人下降到1999年的0.06人)，而15至44岁成年人的发病率有所上升(从1990年的每100，000人中0.13人上升到1999年的0.24人)[7]。然而，自2001年以来，15岁以下人口和15至44岁人口的发病率都低于1/10，000，000[8, 9]。
在20世纪90年代和2000年期间，风疹爆发发生在传统上拒绝接种疫苗的宗教团体成员和来自没有常规风疹疫苗接种计划历史的国家的成年人中[7, 8]。自2001年以来，仅报告了3起风疹暴发，每起病例不超过5例。
2004年，一个由国际公认的公共卫生、传染病和免疫专家组成的独立小组审查了现有数据，并一致同意在美国实现了消除风疹(即没有地方性传播)[6]。
尽管风疹在美国已被消灭，但它仍在世界许多地方流行。据估计，全世界每年有超过100，000名婴儿出生时患有CRS[10]。
根据对世界卫生组织(WHO)成员国的调查，将含风疹疫苗纳入其常规国家免疫规划的国家数量从1996年的83个增加到2016年的148个(76%的国家)。截至2016年12月，美洲世卫组织地区和欧洲地区已制定了消除风疹目标，并于2015年得到了美洲地区的验证[11]。东南亚地区的目标是到2020年将风疹/CRS减少95%[12];西太平洋地区已制定了消除风疹的目标，但没有具体日期；东地中海和非洲区域目前没有消除目标。此外，2011年，世卫组织建议所有提供2剂麻疹疫苗但尚未引入风疹疫苗的国家考虑将含风疹疫苗纳入其免疫计划[13]。美国在2011年再次确认消除了风疹和CRS，并在2014年报告了保持消除的情况[12,14]。
消除的维持
美国已经确立并实现了消除地方性风疹传播和CRS的目标。如上所述，2004年美国记录并核实了地方性风疹的消除[6]。然而，由于国际旅行和没有常规风疹疫苗接种的国家，风疹的输入病例仍然是可能的。为保持消灭，美国应继续保持儿童的高疫苗接种率；确保育龄妇女，特别是在美国境外出生的妇女接种疫苗；并保持敏感监测以检测风疹和CRS。
接种疫苗
有关风疹疫苗使用的具体信息，请参考粉红色的书，它提供了一般建议，包括疫苗使用和调度、提供者的免疫策略、疫苗内容、不良事件和反应、疫苗储存和处理以及禁忌症和注意事项。
风疹免疫的推定证据
有书面文件证明在12个月大时或之后接种过至少1剂含风疹病毒的活疫苗的人，有风疹免疫的实验室证据，有疾病的实验室确认，或出生于1957年之前的人，有可接受的风疹免疫推定证据。没有可接受的风疹免疫推定证据的人应接种1剂MMR疫苗。
病例定义
病例分类的病例定义
以下风疹病例定义于2012年由州和地区流行病学家委员会(CSTE)批准[15]。
疑似: 任何急性发作的全身性皮疹疾病，不符合可能或确诊风疹或任何其他疾病的标准。
可能:在缺乏更可能的诊断的情况下，具有以下所有特征的疾病:
泛发性斑丘疹急性发作；和
温度高于99.0°F或37.2°C，如果测量的话；和
关节痛、关节炎、淋巴结病或结膜炎；和
缺乏与实验室确诊的风疹病例的流行病学联系；和
无贡献或无血清学或病毒学测试。
已确认: 有症状或无症状的病例，其实验室证据显示有风疹感染，并经以下一项或多项证实:
风疹病毒的分离；或者
逆转录聚合酶链反应检测风疹病毒特异性核酸:或者
通过任何标准血清学测定，血清风疹免疫球蛋白G (IgG)抗体水平在急性期和恢复期之间的滴度显著升高；或者
风疹免疫球蛋白M (IgM)抗体血清学检测呈阳性(不能用前6-45天接种MMR疫苗来解释，也不能用公共卫生实验室更具体的检测来排除)
或
具有以下所有特征的疾病:
泛发性斑丘疹急性发作；和
温度高于99.0℉或37.2℃；和
关节痛、关节炎、淋巴结病或结膜炎；和
与实验室确认的风疹病例的流行病学联系。
国际输入和美国获得病例的流行病学分类
国际进口病例: 国际输入性病例被定义为在美国境外暴露于风疹病毒而导致风疹的病例，至少有部分暴露期(皮疹发作前12-23天)发生在美国境外，在进入美国后23天内出现皮疹，并且在此期间在美国没有已知的风疹暴露。所有其他病例都被认为是美国获得的病例。
美国收购病例:美国获得性病例被定义为患者在出疹前23天内没有离开过美国或已知在美国境内接触过风疹的病例。
美国获得的病例被细分为四个相互排斥的组
与导入相关的病例: 在流行病学上与国际输入病例相关的传播链中的任何病例。
输入型病毒病例:该病例与国际输入病例之间的流行病学联系尚未确定，但病毒遗传证据表明其为输入性风疹基因型，即一种不在美国境内以指示地方性传播的模式出现的基因型。地方性基因型是在地方性传播链中出现的任何风疹病毒的基因型(即≥12个月)。在美国获得性病例中重复发现的任何基因型都应作为潜在的地方性基因型进行彻底调查，特别是如果病例在时间或地点上密切相关。
地方性病例:流行病学或病毒学证据表明存在地方性传播链的病例。地方性传播被定义为风疹病毒在美国连续传播≥12个月。
未知源病例:经过彻底调查后，无法确定与美国境内的输入性传播或地方性传播有流行病学或病毒学联系的病例。必须对这些病例进行认真的流行病学评估，以确保它们不代表美国境内持续的美国获得性传播链。
注意:国际输入、输入相关和输入性病毒病例被统称为输入相关病例。
当从美国的另一个州输入时，各州也可以选择将病例归类为“州外输入”。然而，对于国家报告，病例将被分类为国际输入或美国获得。
实验室测试
风疹的临床诊断不可靠；因此，病例必须得到实验室确认。病毒检测和血清学检测可用于确认急性或近期风疹感染。血清学试验也可用于筛查风疹免疫力。有关风疹实验室检测的详细信息以及标本采集和运输的具体信息，请参见第22章，“对疫苗可预防疾病监测的实验室支持”
标本收集
标本收集和运送是获得疫苗可预防疾病的实验室诊断或确认的重要步骤。已经发布了以下指南微生物制剂的标本采集和处理。还可以获得关于使用CDC实验室作为支持的信息参考和疾病监测；这包括
一个 中央网站申请实验室测试；
向CDC提交标本所需的表格(参见附录23，表格# CDC 50.34);
病原体运输的一般要求信息(附录24[4页])—尽管该信息旨在指导向CDC提交标本，但也适用于向其他实验室提交标本；和
这CDC传染病实验室测试目录，其中不仅包含该机构的可订购检测列表，还包含有关适当标本类型、采集方法、标本量和联系点的详细信息。
这APHL/CDC疫苗可预防疾病参考中心[2页]可以对风疹进行实时RT-PCR和基因分型。
标本采集和运输的具体说明可从疾控中心风疹网站或拨打404-639-4557联系CDC病毒疫苗可预防疾病分支机构。用于病毒分离的标本应按照州卫生部门的指示送到CDC。
风疹监测的重要性
需要监测数据来识别和控制风疹病毒的传入，以预防先天性风疹感染和随后的CRS，并监测疾病消除的维持情况。
在美国提高对风疹和CRS的认识
虽然在2005年至2015年间仅报告了94例风疹和8例CRS，但很可能并非所有病例都得到确认。应继续努力提高医生对风疹和CRS可能性的认识。在评估急性麻疹感染血清学检测呈阴性(即血清麻疹IgM阴性)的疑似麻疹患者时，官员可能会要求进行额外的风疹检测。
提高对风疹感染和CRS分娩高危人群的认识
许多国家没有常规接种含风疹的疫苗；在其他国家，含风疹的疫苗只是最近才被列入儿童免疫计划。因此，许多在美国以外出生或在其他国家接受过儿童免疫接种的人可能从未接种过风疹疫苗。对于来自没有常规风疹疫苗接种计划史或最近实施过计划的国家的人，医疗保健提供者应提高风疹和CRS出生的怀疑指数。
报告和病例通知
辖区内的病例报告
每个州和地区(管辖区)都有管理重大公共健康疾病和状况报告的法规或法律[16]。这些法规和法律列出了需要报告的疾病，并描述了负责报告的个人或团体，如医疗保健提供者、医院、实验室、学校、日托和儿童保育设施以及其他机构。报告人应联系管辖区/州卫生部门了解特定管辖区的报告要求。
迅速识别和报告疑似、可能或确诊的风疹病例对于避免易感孕妇暴露至关重要。快速的病例识别和调查也很重要，以便可以启动控制措施来防止疾病的传播。风疹监测工作表包括附录16[2页]，作为在调查报告病例期间收集数据的指南。
向疾病控制中心通报病例
由于持续的地方性风疹传播已被消除，风疹是一种应立即报告的疾病。风疹病例应立即报告(24小时内[3])由辖区/州卫生部门通过电子邮件发送至CDC(RubellaReport@cdc.gov)。风疹疑似、可能或确诊病例的通知应在国家法定传染病监测系统(NNDSS)中使用事件代码10200发送给CDC，并在下一次定期电子传输中发送。病例通报不应因信息不全或确认不到位而延误；完成病例调查后，应使用可用的新信息更新以前提交给NNDSS的数据。
以下数据元素对流行病学非常重要，应在病例调查过程中收集。在州或当地卫生部门的指导下，可以收集更多信息。
人口统计信息
o名字
o地址
o年龄
o性
o种族划分
o人种
o出生国
o在美国的时间长度
报告来源
o县
o最早报告日期
临床的
o发病日期
o出疹日期
o皮疹持续时间
o症状
发热
关节痛或关节炎
淋巴结病
结膜炎
o并发症
脑炎
血小板减少
其他的
o住院和停留时间
o结果(患者存活或死亡)
死亡日期
o如果是女性，怀孕史
如果怀孕，怀孕状态
发病时的妊娠周数
既往证据、血清免疫日期或两者
风疹的既往诊断和日期
以前怀孕的次数和日期以及这些怀孕的地点(如州或国家)
妊娠结局(如正常婴儿、终止妊娠、CRS)
实验室
o血清学
o病毒分离法
o基因型
oPCR结果
疫苗信息
o接种含风疹疫苗的剂量数
o接种疫苗的日期
o接种疫苗的国家
o疫苗类型(风疹、MMR、MMRV)
o如果没有接种疫苗，原因
流行病学
o传播环境(例如，在家中、医疗环境、托儿所、学校或工作场所获得的感染)
o与疫情的关系(病例是疫情的一部分还是偶发性的？)
o暴露源
o旅行历史(国家、日期)
病例调查、接触者调查和疫情控制
将一个风疹病例视为潜在的爆发
因为风疹在美国已被消除，卫生机构应考虑1例潜在疫情。风疹是一种传染病，高达50%的病例无症状，对一个明显孤立的病例进行调查可能会发现更多病例。
确认风疹的诊断
风疹的临床诊断不可靠，因此，病例必须得到实验室确认，特别是如果报告的病例在流行病学上与实验室确认的病例无关。应对所有风疹疑似病例进行实验室检测。
在免疫状态未知、患有皮疹或暴露于风疹的孕妇中，实验室确认风疹感染可能是困难的。应尽快获取血清标本。
开展病例调查，对无免疫证据的接触者进行疫苗接种
对风疹病例采取积极的应对措施可能会阻断疾病传播，并提高原本可能得不到保护的人群的疫苗接种覆盖率。主要战略是确定处于危险中的人群，以确保没有免疫证据的人迅速接种疫苗(或如果存在接种禁忌症，则排除暴露)；并保持积极的监测，以便在情况发生变化时修改控制措施。
风疹病例调查的目标是识别风疹感染，特别是孕妇感染，并防止易感孕妇暴露，从而预防CRS病例。对暴露的孕妇进行识别、评估和咨询至关重要(参见暴露孕妇的实验室评估一节)。这风疹监测工作表[2页]可以作为指导病例调查的指南。应对所有风疹疑似病例进行病例调查和确定接触者。
应调查风疹疫苗接种后10天内发生的风疹病例，并获取标本进行病毒分离，以确定皮疹是由疫苗病毒还是野生型病毒引起的。在风疹样疾病后7天内接种疫苗的人的IgM阳性病例，如果在流行病学上与实验室确诊病例相关，应归类为野生型风疹确诊病例。
在感染期(出疹前7天至出疹后7天)与风疹患者的任何直接接触都被定义为暴露。应尽一切努力识别可能接触过患者的所有孕妇，并对她们进行风疹特异性IgM和IgG抗体的血清学评估。所有与疑似或确诊病例患者接触的育龄妇女都应确定其妊娠状况。如果孕妇感染了风疹，必须立即就医。如果孕妇缺乏风疹免疫的实验室证据，应采取预防措施，防止与风疹感染者有任何形式的接触；这些预防措施可能包括确保家庭接触者的风疹免疫力，以及将妇女与已发现风疹病毒的环境隔离。
识别传染源
应努力确定每一个确诊风疹病例的传染源。应询问病例患者或其照料者与其他已知病例的接触情况。由于许多风疹病例是无症状的，因此并不总是能够确定来源。当不能引出与已知病例的接触史时，应寻找在高危人群(如外国出生的人)中暴露于不明病例的机会。调查暴露源应针对传播可能发生的地点和时间。
获取病毒检测标本
在初始调查时，应努力从所有病例患者(或每次暴发中至少从一些患者)获取临床标本(咽拭子和尿液)进行病毒检测。
看见附录15[2页]收集标本时应遵循的程序。
对接触的孕妇进行实验室评估
无论有无症状史，受感染的孕妇都应接受风疹IgG和IgM抗体检测。应尽快采集血液样本，检测风疹IgG和IgM抗体，并保存以备可能的再次检测。看见第22章，“对疫苗可预防疾病监测的实验室支持”，了解实验室检测的信息。
报告怀孕期间诊断为风疹的妇女的妊娠结果
应对所有在妊娠期间感染风疹的孕妇进行随访，以记录妊娠结局(如正常婴儿、终止妊娠、CRS)。记录的结果应报告给CDC。
进行强化监测
在最后一个病例出现皮疹后，应对风疹进行至少2个潜伏期(46天)的积极监测。两个潜伏期允许识别亚临床病例的传播。此外，当在孕妇可能接触过的环境中记录了确诊或可能的风疹病例时，应实施CRS监测。应监测怀孕期间感染风疹的妇女的分娩结果，并在婴儿出生后对其进行适当的检测。
实施控制措施
一旦在一个社区确诊至少1例风疹病例，就应立即实施控制措施。在孕妇可能暴露的环境中，一旦怀疑有风疹，就应开始采取控制措施，不应推迟到实验室确认。风疹患者出疹后应隔离7天。所有不能轻易提供可接受的风疹免疫证据的高危人群应被视为易感人群，并应接种疫苗。
在学校和其他教育机构，排除没有可接受的风疹免疫证据的人可能会限制疾病传播，并可能有助于迅速提高目标人群的疫苗接种水平。所有因医疗、宗教或其他原因而免于接种风疹疫苗的人也应排除在外。排除应持续到暴发环境中最后报告的病例-患者出现皮疹后23天。作为疫情控制的一部分，接受MMR疫苗的未接种者可立即重新入学，前提是所有无免疫证明文件的人已被排除在外。
在医疗机构中，没有足够的免疫推定证据的暴露医护人员应在暴露于风疹后7天开始，并持续到最后一次暴露后23天或皮疹出现后7天。在最后一次暴露于风疹后的23天内，作为控制措施的一部分而接种疫苗的暴露医护人员应被排除在直接患者护理之外，因为尚未显示暴露后接种疫苗在预防风疹感染方面的有效性。此外，由于1957年之前出生的人不能保证风疹免疫，在医疗机构爆发期间，医疗机构应该为1957年之前出生的未接种疫苗的人员推荐一剂MMR疫苗，这些人员缺乏风疹免疫的实验室证据或感染或疾病的实验室确认[17]。
参考
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上次审阅时间:2020年3月6日
来源:国家免疫和呼吸疾病中心
