第29章：天花和猴痘
2022年9月26日
天花和猴痘 须呈报
疾病
天花
天花是一种高度传染性的疾病，是影响人类的最严重的传染病之一。天花病毒是一种DNA病毒，是痘病毒科正痘病毒属的成员，痘病毒科还包括牛痘和猴痘。1979年12月，全球根除天花认证委员会宣布世界无天花，这一宣言于1980年5月得到世界卫生大会的批准。
猴痘
猴痘是一种由猴痘病毒感染引起的罕见疾病。猴痘病毒与引起天花(天花病毒)和牛痘的病毒相关但不同。猴痘的名称源于1958年在丹麦的一个实验室里首次在猴子身上发现这种病毒。
1970年首次描述了人类猴痘，当时在刚果民主共和国的农村地区，区域性的天花消除发现了具有类似表现的该疾病的散发病例。此后，尼日利亚、刚果共和国、塞拉利昂、利比里亚、喀麦隆和中非共和国爆发了霍乱。猴痘是一种人畜共患病——一种从动物传播给人类的有机体。动物宿主最有可能是啮齿动物，尽管尚未确定最终的宿主。继1977年全球根除天花后，猴痘已成为人类正痘爆发的主要原因，可能与天花疫苗接种停止后正痘免疫力下降有关(Rimoin et al. 2010)。
猴痘的传播可能发生在人与感染的动物或人的病变、体液、呼吸道飞沫密切接触时；或接触被病毒污染的材料，如床上用品。病毒通过破损的皮肤、呼吸道或粘膜进入人体。
潜伏期为5至21天，但接触后通常为6至13天。大多数患者经历轻微的自限性疾病，在发病3周内可以看到自发和完全的恢复。然而，严重的疾病会发生，有时会导致死亡。儿童、孕妇和免疫抑制个体患严重疾病的风险更高。
猴痘病毒有两个遗传分支:中非和西非。中非分支与更严重的人类疾病相关，据报道病死率高达10%。相比之下，西非分支与较轻的疾病相关，病死率为3-4%。猴痘被列入英国国家高后果传染病名单(HCID)。
疾病的历史和流行病学
天花
英国人口的强制性儿童天花疫苗接种始于1853年。到20世纪30年代，天花在英国已不再流行，但输入仍在继续，1949年在英格兰爆发，1950年在苏格兰爆发。直到1962年，天花疫苗仍然是婴儿的常规接种，尽管在许多地区，疫苗接种的覆盖率已经下降到很低的水平。疫苗接种作为疫情控制的一部分得到了更好的接受，大龄学童和成人的疫苗接种一直持续到1971年，后来被选择性风险群体政策取代(Milward G，2019)。
为了应对生物恐怖分子释放天花的威胁，卫生部于2003年发布了根除后时期的天花应对和管理指南(天花计划)1。该指南概述了安全管理和诊断疑似天花病例的应对团队的疫苗接种作用。2003年至2004年，300多名卫生保健和救护车工作人员以及指定接收疑似病例标本的实验室的少数工作人员接种了疫苗。
猴痘
在2018年至2022年期间，英国经历了少量的输入性病例，全部来自西非和西非分支。通过在HCID中心对病例进行快速诊断、隔离和护理，以及对密切接触者进行隔离和监测，传播受到了限制。还建议进行暴露后疫苗接种，并且没有发生疾病的严重后果。
2022年4月/5月，确认了三起单独的猴痘事件。第一种是公认的来自尼日利亚的输入，没有二次传播。第二起事件似乎是由本土传播引起的。一个没有旅行史的指示病例感染了该家庭的另外两名成员。第三起事件仍在调查中，但似乎表明主要在同性恋、双性恋和其他男男性行为者中传播。到2022年9月，已确诊超过3500例，主要在伦敦，绝大多数为男性。此次疫情似乎与全球类似人群中的病例有关，包括加拿大、葡萄牙、比利时和德国。
天花疫苗接种
第一代和第二代天花疫苗
历史上，在英国，第一代和第二代天花疫苗被用于人群水平和有针对性的职业健康相关免疫规划。这些疫苗在英国已经没有了。
根除期间使用的第一代天花疫苗在小牛皮肤中繁殖并从小牛淋巴中纯化。成功的疫苗接种在给药部位产生了损伤。第二代疫苗在组织细胞培养中繁殖，并使用现代良好生产规范生产，因此受风险因素污染的风险较低(Petersen et al. 2019)。
第一代和第二代疫苗包含活的(复制型)痘苗病毒，主要基于Lister或纽约市卫生局(例如ACAM2000)毒株。
- https://webarchive.nationalarchives.gov。uk/ukgwa/2013 01 07105354/http://www. DH . gov . uk/asset root/04/07/08/32/04070832 . pdf
尽管这些活疫苗非常有效，但它们也与其他严重不良事件的风险相关(Auckland C et al, 2005, Gallagher and Lipsitch 2019, Lane et al, 1968, Mora et al, 2009, Morgan et al, 2008)。以前来自非洲的数据表明，天花活疫苗在预防猴痘感染方面也有高达85%的有效性。
第三代天花疫苗
较新的第三代天花疫苗现已上市，与第一代和第二代天花疫苗相比，其副作用显著改善。改良安卡拉痘苗(MVA-BN) (Imvanex®)疫苗，第三代天花疫苗含有复制缺陷型病毒。疫苗中使用的病毒通过在鸡胚成纤维细胞中多次传代而减毒，导致其基因组(包括免疫逃避和毒力因子)的大量丢失。它在人类和动物研究中表现出非常有限的复制能力和低神经致病性，同时保留免疫原性，包括针对多种正痘病毒的可证明的保护性免疫反应(Verheust C et al, 2002)。由于MVA-BN不能在哺乳动物细胞中复制，它不会在接种部位产生损伤。
MVA-BN (Imvanex®)于2013年获得欧洲药品管理局的许可，用于预防天花。由于1979年根除了天花，随后又要求控制病毒，因此用于许可的数据有限。MVA-BN的临床前研究表明，2剂疫苗是免疫原性的，产生的抗体水平被认为对天花有保护作用，并推断出对猴痘有保护作用。此外，研究表明，MVA-BN在灵长类动物攻击模型中预防了致死性猴痘，保护作用发生在单次接种后6天或更长时间(Earl et al, 2008)。虽然疫苗含有活病毒，但这种病毒已经被改造，因此它不能在人体内复制，只能在用于制造的某些细胞系中复制。因此，像含有非复制载体的疫苗(如阿斯利康新冠肺炎疫苗)一样，它应被视为灭活疫苗(见第1章)。
2019年9月，美国食品药品监督管理局(FDA)批准MVA-BN (Jynneos®)(美国标签相当于Imvanex®)用于预防猴痘和天花(FDA，2019)。该疫苗最近已被英国药品和保健产品管理局(MHRA)(https://products.mhra.gov.uk/search/?search=Imvanex®).
与活天花疫苗不同，MVA-BN在暴露后是否能预防或改善疾病的证据非常有限。在第14天，单次MVA疫苗接种诱导的GMT与活天花疫苗诱导的GMT相等(ACAM2000)，血清转换的参与者百分比相似(分别为90.8%和91.8%)(Pittman et al, 2019)。基于这种免疫反应，提供了快速疫苗接种，因为对于潜伏期较长的病例，其具有预防感染和/或改变疾病严重程度的潜力。
一项针对免疫活性个体的临床研究结果(Frey et al, 2015)表明，较低剂量(0.1毫升)的MVA-BN皮内给药在免疫学上不低于皮下给药的标准剂量(0.5毫升)。
剂型
该疫苗以20个单剂量小瓶包装。疫苗的正常外观是淡黄色到淡白色的乳状悬浮液。
储存
MVA-BN以20瓶一包的冷冻包装供应。临床水平的剩余保质期将取决于之前的储存温度，请参考产品的相关文件。
冷冻小瓶应转移至2℃至8℃解冻，或可在室温下解冻15分钟以供立即使用。解冻后，疫苗可在2℃至8℃下储存长达8周。储存在原包装中以避光。
在使用分次剂量的情况下(见下文)，在使用五次剂量时，药瓶的内容物可以在室温下保持长达一个小时。每剂药物都应立即服用(如下)。
管理
在使用前，应该让疫苗达到室温。使用前轻轻摇晃小瓶至少30秒。在给药前，应目视检查疫苗的颗粒物质和变色情况。如果观察到任何外来颗粒物质和/或身体状况的变化，不要注射疫苗。
大多数疫苗通过肌肉注射(IM)给药(见第4章)，但是MVA-BN产品特性总结(SmPC)建议疫苗应通过深层皮下(SC)途径给药。由于有已发表的证据表明存在足够的免疫反应(Vollmar等人，2006年)以及使用含MVA的肌内注射疫苗的丰富经验，UKHSA建议肌内注射是一种可接受的替代方案。对于成人，IM和SC免疫的优选部位是上臂的三角肌区域；对于小孩来说，大腿的前外侧是首选(见第4章)。
2022年8月，在美国美国食品药品监督管理局批准紧急使用后，JCVI批准在供应紧张期间使用皮内注射的分剂量(0.1毫升)MVA-BN。欧洲药品管理局应急工作组也建议采用这种方法。https://www.ema.europa.eu/en/news/emas-emergency-task-force-advises-intradermal-use-Imvanex®-Jynneos®-against-monkeypox
当使用分剂量时，在融化和旋转后，应使用正确的针头和注射器抽取第一剂0.1毫升(见下文)。应始终采用适当的感染控制和无菌技术，这在使用多剂量药瓶时尤为重要(见第4章)。
MVA-BN的分剂量皮内注射可在三角肌(BCG推荐的相同部位——见第32和4章)或前臂掌侧(手掌侧)肘前窝下约2-4英寸处进行(通常用于Mantoux试验的相同部位)。虽然在美国的最初研究是使用前臂部位进行的(Frey et al, 2015)，但其他疫苗(包括流感和狂犬病疫苗)已经通过三角肌内分次皮内给药进行了测试。最初的活天花疫苗也被注射到三角肌。已经接种过卡介苗的英国医疗保健专业人员更有可能熟悉皮内给药的三角肌部位，来自飞行员的早期反馈证实了这一点。
应使用1毫升刻度注射器，针头必须牢固连接，皮内注射时斜面朝上。免疫接种者应拉伸一只手的拇指和食指之间的皮肤，用另一只手慢慢地将针插入，斜面向上，进入真皮浅层约3毫米，几乎与表面平行。通常可以透过表皮看到针。
正确的皮内注射可在0.1毫升的注射量下产生直径约为7毫米的紧张、变白、凸起的水泡。使用短的26G或27G针头(例如0.45mm x 10mm棕色针头)更容易正确实施皮内注射——参见第4章。如果注射时感觉到很小的阻力，并且出现了与紧张的发白的水泡相反的扩散性肿胀，则针太深。在注射更多疫苗之前，应该将针头抽出并重新插入皮内。
剂量和时间表
对以前未接种过天花疫苗的个体进行暴露前接种
服用两个剂量的疗程，两个剂量之间至少间隔28天(见表)。
表:暴露前和暴露后使用MVA-BN的建议
| 以前没有接种过天花疫苗的人 | 以前接种过天花疫苗的人 | |
| 免疫活性个体(包括特应性皮炎患者) | 0.5毫升皮下/肌肉注射
或者 |
0.5毫升皮下/肌肉注射
或者 |
| 0.1毫升皮内注射(在供应紧张期间) | 0.1毫升皮内注射(在供应紧张期间) | |
| + | ||
| 从第28天开始的任何时间皮下/肌肉注射0.5毫升 | ||
| 或者 | ||
| 从第28天开始，随时皮内注射0.1毫升 | ||
| 18岁以下儿童、免疫抑制成人1(定义见第6章)以及有瘢痕疙瘩疤痕病史的人 | 0.5毫升皮下/肌肉注射
+ |
0.5毫升皮下/肌肉注射 |
| 从第28天开始的任何时候皮下/肌肉注射0.5毫升 |
1.就本指南而言，病毒抑制且CD4细胞计数高于200细胞/mm3的HIV感染者不被视为免疫抑制
以前接种过天花疫苗的人应该接种一剂MVA-BN。活疫苗直到20世纪70年代才被使用，所以除了在2003/2004年接种疫苗的医护人员之外，接种疫苗的人会更老，并且应该有独特的疤痕(通常看起来像左上臂上一个圆形的5便士大小的凹痕)。
如果发生事故，很可能没有足够的时间为有职业暴露风险的人提供两剂暴露前疫苗接种。在这种情况下，应立即提供单剂疫苗。在评估持续暴露风险时，应考虑在至少28天后完成第二次剂量的主要疗程。如果第二剂MVA-BN在28天后给药，则不应重复第一剂。
任何年龄的个人暴露后
给予0.5毫升SC/IM剂量或0.1毫升ID剂量的MVA-BN。
为了使预防感染的机会最大化，MVA-BN应该优选在暴露于猴痘之日起4天内给药。
在暴露后14天内仍可提供疫苗接种，目的是为那些尚未出现症状的人减轻疾病症状。对于严重猴痘感染风险较高的人群(五岁以下儿童、免疫抑制人群和孕妇)，可以考虑使用这种方法。暴露后长达14天的疫苗接种也可以提供给那些处于持续风险中的人，以开始暴露前课程。
以前接受过两剂MVA-BN的个体，在过去两年中接受了第二剂，在暴露后不需要再接种一剂疫苗。例外情况是那些免疫抑制的人，他们可能产生了较低或较不持久的免疫反应，这时可以考虑增加剂量。
加强疫苗接种
如果被认为有持续风险或有暴露事件，免疫功能正常的人，如果以前接种过天花疫苗，应在主要疗程后至少两年内接受0.5毫升SC/IM剂量或0.1毫升ID剂量的MVA-BN。
处理
用于接种疫苗的设备，包括用过的小瓶、安瓿或注射器，应根据地方当局法规和卫生技术备忘录07-01:医疗废物的安全管理(卫生部，2013年)中的指导，通过将它们放置在适当的防穿刺“锐器盒”中进行处置。
MVA-BN(Imvanex®/Jynneos®/ Imvamune®)含有减毒微生物。锐器废物和空瓶应放入有黄色盖子的垃圾箱，并送去焚化；没有指定为转基因废物。
MVA-BN天花疫苗的使用建议
暴露前免疫接种
免疫接种的目的是为暴露于猴痘或其他正痘病毒的高危成人提供保护。
鉴于英国的低感染率，大多数工人接触猴痘的风险非常低，因此不需要常规的暴露前疫苗接种。需要查看疑似病例的未接种疫苗的工作人员应穿戴适当的个人防护设备，并避免直接和密切接触。
在暴露于猴痘可能更常见的情况下，从事专业工作的员工应被告知可能的风险，并在职业健康风险评估的基础上接受疫苗接种。这将包括:
- 在处理或培养痘病毒(如猴痘或转基因牛痘)的实验室工作的人员，以及在高度专业化的实验室从事暴露风险明显较高的程序的其他人员。(危险病原体咨询委员会和转基因咨询委员会，1990年)。在诊断实验室工作的个人，包括从事猴痘PCR和/或血清学工作的个人，应使用标准的防护设备和安全柜，因此，即使在高发区，暴露风险也应降至最低
- 在高后果传染病(HCID)单位工作的人员
- 工作人员定期对猴痘病例周围进行环境净化
对于那些即将开始为确诊猴痘患者提供长期或密切护理的人，也可以考虑接种暴露前疫苗。
爆发和事故中的暴露前使用
在英国正在进行社区传播的情况下，MVA-BN可被考虑用于具有潜在风险的更广泛人群。这包括扩大暴露前疫苗接种建议，以保护HCID环境之外的少数卫生保健人员，他们更有可能在疫情发生的环境或人群中看到病例。它还可能包括已发现社区传播的任何人群，以及标准感染控制和随访具有挑战性且可能无效的人群。这将包括，例如，有大量身份不明或匿名接触者的人群，隔离具有挑战性的居住环境，如监狱和护理院，或可能无法获得护理的受排斥人群(如无家可归者)。
因此，在2022年5月的猴痘爆发中，UKHSA建议将暴露前疫苗接种扩大到HCID单位以外的一小部分员工，包括
- 更多医院单位的指定工作人员正站起来护理猴痘患者
- 指定性健康诊所的工作人员评估疑似病例
其他卫生保健工作人员，包括那些在第一线工作的人员，应通过确保由指定的工作人员对疑似猴痘病例进行分类评估或穿戴适当的个人防护设备来避免暴露。
2022年6月，JCVI批准了一项反应性选择性疫苗接种战略，旨在阻断暴露风险增加的人群中的传播。他们得出结论，这将是控制当前疫情的最佳方式。
JCVI提议，应尽快为同性恋、双性恋和其他高风险男男性行为者提供疫苗接种。首要任务是给尽可能多的高危人群注射首剂。
委员会一致认为，可以在参加性健康服务的人群中确定风险最高的男男性行为者，使用类似于用于评估艾滋病毒暴露前预防资格的风险标记，但无论艾滋病毒状况如何都适用。这些风险标准将包括多个伙伴的近期历史、参与群体性行为、在场所参与性行为或代理标记，如最近的细菌性性传播感染(在过去的一年中)。
UKHSA建议，与高风险GBMSM社区有频繁密切接触的其他人可以接种疫苗，无论其性别如何。这将包括在场所(如桑拿浴室)从事性工作的员工，如果他们经常接触可能被体液或皮肤细胞污染的物品(如亚麻布)或表面。这一提议可以与补充方法相结合，为可能没有接触过性健康服务的高风险男男性行为者提供外展疫苗接种。新冠肺炎疫情期间减少性健康不平等的数据(ri ish-COVID；未发表)表明，这占GBMSM的10%左右。
2022年9月，根据已经提供的剂量、下降的发病率和目前的疫苗供应，JCVI同意下一个优先事项是在第一剂疫苗接种后约2-3个月内向高风险的男男性行为者提供第二剂疫苗。这将旨在提供更持久的保护，并保护社区免受随后从病毒仍以较高水平传播的国家传入的影响。
暴露后疫苗接种
免疫接种的目的是为最近接触过猴痘的任何年龄的个体提供抗感染保护和减轻疾病的严重程度。为高风险社区或职业接触者提供接触后疫苗接种，理想情况下是在接触后4天内，但对于那些处于持续风险中(例如在爆发期间)或具有猴痘并发症较高风险的人，可能会提供长达14天的疫苗接种，这包括五岁以下儿童、孕妇和免疫抑制个体。
在供应受限期间，应优先为3类接触者接种疫苗，这些接触者患严重疾病的风险较高(如上)。此外，那些有资格获得
暴露前疫苗接种，例如高风险GBMSM，可以提供暴露后疫苗接种。在供应允许的情况下，应按照暴露风险的顺序提供暴露后疫苗，参见https://www.gov.uk/government/publications/monkeypox-contact-tracing
既往不完全疫苗接种
如果MVA-BN疗程中断或延迟，应使用相同的疫苗重新开始，但不需要重复第一剂。
有证据表明，那些以前接种过活天花疫苗的人对第一剂MVA-BN的抗体反应与第二剂MVA-BN的反应一样好或更好。在英国报告的早期输入性病例管理过程中的轶事报道表明，在2003/2004年接种李斯特菌/埃尔斯特里菌疫苗的医护人员在第一剂MVA-BN后经历了更高的常见副作用发生率，特别是局部反应。这表明活疫苗非常有效地进行免疫接种，且单剂MVA-BN足以完成初级疗程，而不考虑自接受活疫苗以来的间隔。
加强疫苗接种
确定加强剂量的适当时机的数据有限。第二次初始剂量两年后的研究显示，抗体水平下降，具有中和抗体的人的比例下降。在初级疗程后两年给予加强剂量增加了具有可测量抗体的受体的比例，并且这似乎在两年后维持在较高水平。
如果认为有持续暴露风险的人需要加强剂量，则应至少在主要疗程结束两年后，单剂量注射0.5毫升。如果记录的暴露发生在主要疗程后两年以上，则应在4天内单剂量给药0.5 ml。
在接受了一剂活疫苗后又接受了一剂MVA- BN的个体中，进一步加强的需要还不清楚。对于那些有持续暴露风险的人，可以考虑在前一剂MVA-BN后两年，或在此之后，在额外暴露时，加强MVA-BN的剂量。
与其他疫苗和预防措施联合用药
尽管没有MVA-BN疫苗与其他疫苗联合给药的数据，但在没有此类数据的情况下，第一原理表明，不同抗原含量的灭活(非复制型)疫苗之间的干扰可能是有限的(见第11章)。根据其他疫苗的经验，任何潜在的干扰都极有可能导致对其中一种疫苗的免疫反应略有减弱。没有任何安全性问题的证据，尽管这可能使任何不良事件的归因更加困难。灭活(或非复制型)疫苗，如MVA-BN，也可以与活疫苗和HIV PrEP疫苗一起使用。
由于非复制型MVA-BN被认为是灭活的，当符合条件的队列中的个体最近接种了一种或多种灭活或另一种活疫苗时，仍应接种MVA-BN疫苗。这同样适用于大多数其他活疫苗和灭活疫苗，其中首先接种MVA-BN疫苗或患者需要两种或两种以上疫苗。一般来说，最好接种任何所需的疫苗(包括MVA-BN、甲型肝炎、乙型肝炎和人乳头瘤病毒),以避免进一步延迟保护，并降低患者不复诊的风险。
禁忌症
该疫苗不应常规用于对之前剂量的MVA-BN或MVA-BN的任何成分有突然的危及生命的过敏反应的个人。MVA-BN包括生产过程中残留的鸡肉蛋白、苯佐酶、庆大霉素和环丙沙星。
预防措施
没有发烧或全身不适的小病不是推迟免疫接种的正当理由。如果个人急性不适，免疫接种可能会推迟，直到他们完全康复。这是为了避免由于错误地将任何体征或症状归因于疫苗的副作用而混淆任何急性疾病的鉴别诊断。
接种疫苗后的观察
MVA-BN给药后没有常规观察要求，但在接受任何疫苗接种后口头信息并离开中心时，应观察个人的任何即时反应。所有疫苗接种点都应具备处理过敏反应的设施(见第8章)。由于接种疫苗后会发生昏厥，所有接种MVA-BN疫苗的人应被建议在接种疫苗后15分钟内不要开车。
怀孕
虽然MVA-BN尚未在妊娠中进行正式评估，但动物研究(在雌性大鼠中进行的三项研究)未发现与疫苗相关的胎儿畸形。孕妇使用MVA-BN仅限于少于300次妊娠，且不会导致任何妊娠不良事件。由于它是一种非复制型疫苗，理论上没有理由担心怀孕期间的不良事件，预计不良事件与非怀孕疫苗相似。虽然通常不建议在怀孕期间使用，但任何理论上的考虑都需要权衡妊娠期猴痘的母体风险(如妊娠晚期病毒感染导致更严重疾病的风险)和妊娠早期母体感染导致的任何胎儿风险。
母乳喂养
尚不清楚MVA-BN是否分泌到母乳中，但这不太可能，因为疫苗病毒在人体内不能有效地复制。因此，在讨论了猴痘对自己和母乳喂养的孩子的风险后，母乳喂养并大量接触猴痘的个人应该接种疫苗。
患有潜在疾病的个人
已知特应性皮炎患者在接种MVA-BN疫苗后出现了更多的部位相关反应和全身症状。因此，这一群体中的个人在接种疫苗之前需要进行风险评估。评估应考虑暴露风险、疫苗接种的副作用风险以及替代性预防干预措施的潜在用途。
有瘢痕疙瘩瘢痕形成史的个体可接受0.5毫升SC/IM剂量的MVA-BN，优于皮内分次剂量。
目前或以前的猴痘感染
如果个人出现急性不适，包括有可能感染猴痘的症状或体征，应推迟免疫接种，直到他们完全康复。这既是为了减少接触他人的风险，也是为了避免错误地将任何迹象或症状归因于疫苗的不良作用。
先前的猴痘感染是否能预防未来的感染目前尚不清楚，但根据天花感染和活天花疫苗的类比，似乎再感染是不寻常的，特别是在短期内。尽管既往猴痘感染不是疫苗接种的禁忌症，但在疫苗供应受限的情况下，建议推迟确诊病例的疫苗接种。如果供应允许，一旦完全康复，可考虑对有持续风险的人进行疫苗接种。
儿童和年轻人
尽管MVA-BN疫苗尚未获得儿童用药许可，但一些使用MVA作为载体的其他疫苗的儿科研究(通常比MVA-BN使用的剂量高得多)具有令人放心的副作用。这包括对大约1500名年龄在5至6个月的婴儿进行的结核病疫苗试验，以及对200名接受MVA疟疾疫苗且安全性可接受的冈比亚婴儿进行的试验(Tameris et al, 2013, Oto et al, 2011, Afolabi et al, 2016)。预计MVA-BN的不良事件与这些结核病和疟疾候选疫苗的不良事件相同，因此对其在儿童(包括婴儿)中的使用提供了一些保证。因此，疫苗应该提供给被认为有风险的儿童，因为儿童似乎有更严重的猴痘症状。未满18岁的儿童应通过皮下或肌内途径给药MVA- BN，因为没有证据表明在儿童中使用皮内分次剂量。
免疫抑制，包括艾滋病毒感染
MVA-BN是一种复制缺陷型病毒，应该不会对免疫抑制患者造成危险。全剂量MVA-BN对艾滋病毒感染者(CD4细胞计数超过100细胞/mm3)的安全性和免疫原性已得到证实(Greenberg et al, 2013)。然而，在严重免疫抑制的个体中，对疫苗的免疫反应可能会降低。免疫抑制个体(包括CD4细胞计数低于200细胞/mm3的HIV感染者)应使用0.5ml SC/IM剂量进行疫苗接种，因为他们有发生猴痘并发症的显著风险，并且缺乏该人群皮内给药的数据。可能需要关于其他措施的专家医学建议，对于那些有持续暴露风险的人，应考虑增加剂量。
不良反应
来自多个临床试验的数据显示，与第一代和第二代天花疫苗相比，MVA-BN具有有利的不良事件概况(WHO 2013, Frey et al, 2007,Vollmar et al, 2006, von Krempelhuber et al, 2010, Greenberg et al, 2013)。常见的不良事件包括局部反应和流感样症状。这些事件主要为轻度至中度，接种疫苗后7天内无需干预即可解决。两种疫苗接种剂量(第一剂、第二剂或加强剂)后报告的不良事件发生率相似，但有趣的是，不良事件的频率，尤其是局部部位反应，似乎在以前接种过天花活疫苗的人中更高。
与活疫苗不同，这些疫苗接种后至今没有心肌炎/心包炎或脑炎的报告。
与皮下注射相比，皮内(ID)注射与更高比例的瘙痒和局部反应(如红斑和硬结)相关(Frey et al, 2015)，尽管注射部位的疼痛不如皮下注射后常见。ID组的一些局部反应持续时间较长，一些受试者在感染后6个月在注射部位出现小结节或变色。两组的全身反应大体相似。
活天花疫苗
在英国没有天花活疫苗的使用许可，目前也没有任何人接种天花疫苗的迹象。为了应对生物恐怖分子释放天花的威胁，卫生部于2003年发布了天花应对指南和急救人员非紧急接种信息包。
该包装包括关于疫苗管理和类型的信息。它也有关于疫苗接种前筛查和排除标准以及疫苗接种后工作限制的指导。2
不再建议在墓穴中挖掘尸体的人接种活疫苗，因为理论上涉及的风险比活疫苗的风险小。
报告过敏反应和其他过敏反应
过敏反应是大多数疫苗非常罕见的公认副作用，应通过黄卡计划报告疑似病例(www.yellowcard.mhra.gov.uk)。绿皮书的第8章给出了区分昏厥、惊恐发作和过敏反应的迹象和症状的详细指导。如果疑似过敏反应病例符合第8章所述的临床特征，则应通过黄卡计划作为“过敏反应”病例报告。不太严重的过敏反应病例(即不包括过敏反应的临床特征)不应报告为过敏反应，而应报告为“过敏反应”。
由于这种疫苗贴有黑三角标签，任何年龄的人在接种疫苗后发生的所有不良反应都应使用黄卡计划报告给MHRA。任何人都可以使用黄卡报告计划(www.yellowcard.mhra.gov.uk).任何不良反应也应根据当地程序进行记录。
疑似病例和接触者的管理
有关猴痘接触者和病例管理的进一步指导可在以下网站找到:https://www.gov.uk/government/collections/monkeypox-guidance
在猴痘事件中使用天花疫苗可以在UKHSA出版的文件中找到:猴痘事件中使用暴露前和暴露后疫苗的建议。可从以下网址获得
https://www.gov.uk/government/publications/monkeypox-vaccination。
供应
欧洲的Imvanex®、美国的Jynneos®和加拿大的 Imvamune®都是由巴伐利亚北欧制造的。疫苗可从UKHSA获得。联系UKHSA疫苗供应团队。
- https://webarchive.nationalarchives.gov。uk/ukgwa/2013 01 07105354/http://www. DH . gov . uk/asset root/04/07/08/32/04070832 . pdf
https://web archive . national archives . gov . uk/ukgwa/20031117030644/http://www . doh . gov . uk:80/天花/疫苗接种/index.htm
参考
Advisory Committee on Dangerous Pathogens and Advisory Committee on Genetic Modification (1990)
Vaccination of laboratory workers handling vaccinia and related pox viruses in infectious situations for
humans. London: TSO.
Afolabi MO, Tiono AB, Adetifa UN et al. (2016) Safety and Immunogenicity of ChAd63 and MVA ME-TRAP in
West African Children and Infants. Mol Ther. 24(8): 1470-7.
Auckland C, Cowlishaw A, Morgan D et al. (2005) Reactions to small pox vaccine in naïve and previouslyvaccinated individuals. Vaccine. 23(32): 4185-7.
Department of Health (2003) Guidelines for smallpox response and management in the post-eradication era
(smallpox plan). Available at: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20130107105354/http://
www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/08/32/04070832.pdf
Department of Health (2003) Smallpox vaccination of Regional Response Groups: information for health care
workers administering or receiving the smallpox vaccine. Available at: https://webarchive.nationalarchives.gov.
uk/ukgwa/20031117030644/http://www.doh.gov.uk:80/smallpox/vaccination/index.htm
Earl JL, Americo PL, Wyatt LS, et al., 2008. Rapid protection in a monkeypox model by a single injection of a
replication-deficient vaccinia virus. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A 105: 10889–10894.
Frey SE, Newman FK, Kennedy JS et al. (2007) Clinical and immunologic responses to multiple doses of
IMVAMUNE(R) (Modified Vaccinia Ankara) followed by Dryvax(R) challenge. Vaccine. 25: 8562-73
Frey SE. Wald A, Edupuganti S et al. Comparison of lyophilized versus liquid modified vaccinia Ankara (MVA)
formulations and subcutaneous versus intradermal routes of administration in healthy vaccinia-naïve subjects.
Vaccine 2015 33: 5225-5234. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.06.075.
Gallagher T and Lipsitch M. (2019) Post exposure Effects of Vaccines on Infectious Diseases. Epidemiol Rev.
41(1): 13-27
Greenberg RN, Overton ET, Haas DW et al. (2013) Safety, immunogenicity, and surrogate markers of clinical
efficacy for modified vaccinia Ankara as a smallpox vaccine in HIV-infected subjects. J. Infect. Dis. 207: 749-58.
Lane JM, Ruben FL, Neff JM et al., 1969. Complications of smallpox vaccination, 1968. N. Engl. J. Med 281
(22): 1201–1208.
Milward G. Vaccinating Britain: Mass vaccination and the public since the Second World War. Manchester
University Press; 2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545998/
Mora LF, Khan AH, Sperling LS, (2009). Cardiac complications after smallpox vaccination. South Med. J 102
(6): 615–619.
Morgan J, et al., (2008). Myocarditis, pericarditis, and dilated cardiomyopathy after smallpox vaccination
among civilians in the United States, January-October 2003. Clin. Infect. Dis 46 (Suppl 3), S242–S250.
Ota MO, Odutola MM, Owiafe PK et al. (2011) Immunogenicity of the tuberculosis vaccine MVA85A is
reduced by coadministration with EPI vaccines in a randomized controlled trial in Gambian infants. Sci Transl
Med 3 88ra56.
Petersen BW, Kabamba J, McCollum AM et al. (2019) Vaccinating against monkeypox in the Democratic
Republic of the Congo. Antiviral Research. 162: 171-177
Pittman PR, Hahn M, Lee HS, Koca C, Samy N, Schmidt D and others. ‘Phase 3 efficacy trail of modified
vaccinia ankara as a vacine against smallpox.’ 2019, New England Journal of Medicine 2019: volume 381,
pages 1,897 to 1,908
Rimoin AW, Mulembakani PM, Johnston SC et al. (2010) Major increase in human monkeypox incidence 30
years after smallpox vaccination campaigns cease in the Democratic Republic of Congo. Proc Natl Acad Sci U
S A. 107(37): 16262-7
Tameris MD, Hatherill M, Landry BS et al. (2013) Safety and efficacy of MVA85A, a new tuberculosis vaccine,
in infants previously vaccinated with BCG: a randomised, placebo-controlled phase 2b trial. Lancet. 381:
1021-28
US Food and Drug Administration (FDA). JYNNEOS October 2019 available from: https://www.fda.gov/
vaccines-blood-biologics/jynneos
Verheust C, Goossens M, Pauwels K, et al. (2002) Biosafety aspects of modified vaccinia virus Ankara (MVA)-
based vectors used for gene therapy or vaccination. Vaccine. 30: 2,623 to 2,632
Vollmar J, Arndtz N, Eckl KM et al. (2006) Safety and immunogenicity of Imvamune, a promising candidate
as a third generation smallpox vaccine. Vaccine. 24: 2065-70
Von Krempelhuber A, Vollmar J, Prokorny R et al. (2010) A randomized, double-blind, dose-finding Phase II
study to evaluate immunogenicity and safety of the third generation smallpox vaccine candidate IMVAMUNE.
Vaccine. 28: 1209-16
World Health Organisation (WHO) (2013) Summary report on first, second and third generation smallpox
vaccines. Geneva.
