免疫接种通知书模板

疫苗接种通知信函模板

亲爱的医生或护士

患者的初级保健诊所

我们最近为你的病人提供了疫苗接种服务。我们希望确保您了解我们注射的疫苗，以便您可以更新患者的医疗记录。如果您对此信息有任何疑问，请联系我们。

• 我们向患者(或父母/监护人)提供了接种疫苗的书面记录。
• 我们在地区或州免疫信息系统中输入了关于我们接种的疫苗的信息。

患者姓名：                                       患者的出生日期：(年/月/日)

(对于儿童，父母/监护人姓名：                                        父母/监护人出生日期：  (年/月/日)

我们注射的疫苗     日期      已在下面选中。

接种疫苗

新冠疫苗

❑ mRNA: Moderna Pfizer

❑Novavax

乙型肝炎疫苗

❑Engerix-B; Recombivax HB;剂量(1瓶):0.5毫升1.0毫升

❑heplisav-B(18岁及以上)

❑DTaP(6岁及以下)

❑DTaP-HepB-IPV(Pediarix)

❑DTaP-IPV (Kinrix，Quadracel)

❑DTaP-IPV/Hib (Pentacel)

❑DTaP-IPV-Hib-HepB (Vaxelis)

❑Tdap(7岁及以上)

❑Td(7岁及以上)

Hib（单价）

❑ActHIB (PRP-T)

❑Hiberix(PRP-T)

❑PedvaxHIB (PRP-OMP)

❑流感

品牌

剂量(毫升)

接种路线(1瓶):肌肉 鼻腔

❑IPV(小儿麻痹症)

肺炎球菌结合物

❑PCV21, Capvaxive

❑PCV15，Vaxneuvance

❑PCV20，Prevnar 20

肺炎球菌多糖

❑(PPSV23) (Pneumovax 23)

轮状病毒

❑RV1(Rotarix)

❑RV5 (RotaTeq)

❑人乳头瘤病毒 (9vHPV)(Gardasil 9)

❑麻腮风三联疫苗 (MMR II, Priorix)

❑水痘 (chickenpox) (Varivax)

❑MMRV (ProQuad)

❑甲型肝炎(Havrix；Vaqta)

剂量(1瓶):0.5毫升  1.0毫升

❑HepA-HepB (Twinrix)(18岁及以上)

❑脑膜炎球菌ACWYY (MenACWY)

❑MenQuadfi (Sanofi)

❑Menveo (GSK)

B型脑膜炎球菌 (MenB)

❑Bexsero (MenB-4C)

❑Trumenba (MenB-FHbp)

脑膜炎球菌 ABCWY (MenABCWY)
❑Penbraya (Pfizer)

❑Penmenvy (GSK)

❑猴痘(Jynneos)

❑带状疱疹Zoster (shingles) (RZV) (Shingrix)

❑其他的

诊所提供的服务诊所联系人姓名

地址电子邮件地址

城市/州/邮政编码 电话

对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org

www.immunize.org/catg.d/p3060.pdf
Item #P3060 (5/30/2025)

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