2024年明尼苏达州和加利福尼亚州人类狂犬病死亡人数

摘要

狂犬病是美国本土的动物性病毒性疾病，通常通过受感染哺乳动物的咬伤传播。如果在症状出现前未接受狂犬病暴露后预防（PEP），感染几乎总是致命的。蝙蝠是美国人类狂犬病病例的主要来源。2024 年，美国疾病控制与预防中心（CDC）确认了两例美国人类狂犬病死亡病例，分别发生在 9 月（明尼苏达州）和 11 月（加利福尼亚州）。这两例死亡病例均有已知的蝙蝠接触史，但患者可能并未意识到潜在的狂犬病风险。两名患者均未向公共卫生官员报告蝙蝠接触事件，也未在症状出现前寻求医疗救助，包括 PEP。卫生官员对明尼苏达州、北达科他州和加利福尼亚州的 384 名可能接触过疑似携带狂犬病毒的蝙蝠或处于传染期的狂犬病患者的人员进行了风险评估；其中 45 人（12%）被建议接受 PEP。蝙蝠咬伤通常只会导致轻微或不易察觉的伤口。任何可能接触过蝙蝠的人，即使没有明显的咬伤，也应立即向医疗保健机构或公共卫生官员报告，以便进行风险评估、考虑蝙蝠检测方案，并在必要时接受暴露后预防（PEP）。提高对接触蝙蝠后（即使没有明显的咬伤）可能感染狂犬病风险的认识，有助于预防死亡。

介绍

尽管狂犬病在美国大陆呈地方性流行，且通常通过受感染哺乳动物的咬伤传播，但该国的人类狂犬病死亡病例却很少见（ 1 ）。据估计，美国每年约有 140 万人因接触动物而就医，其中 10 万人（7%） 接受了狂犬病暴露后预防（PEP） 。如果在症状出现前未进行 PEP，狂犬病几乎是致命的。如果动物检测结果为阴性，或公共卫生官员认定接触不构成狂犬病风险，则无需进行 PEP（ 2 ）。蝙蝠接触是美国人类狂犬病病例的主要来源：在 2000 年至 2024 年间报告的 42 例美国本土感染的人类狂犬病病例中，35 例（83%）是由蝙蝠接触引起的（ 1 ）。

2024 年 9 月和 11 月，明尼苏达州和加利福尼亚州分别报告了两例与接触蝙蝠相关的狂犬病死亡病例，并已向美国疾病控制与预防中心（CDC）报告。尽管免疫实践咨询委员会（ACIP）建议所有可能接触过蝙蝠的人员都应接受狂犬病暴露风险评估，以确定是否需要进行暴露后预防（PEP），但这两例死亡病例的死者虽然知道自己接触过蝙蝠，但在症状出现前并未咨询医疗专业人员或公共卫生官员，也未接受 PEP。CDC（加州病例由加州州立实验室负责）提供了人类狂犬病诊断检测。在确诊狂犬病后，州和地方卫生部门牵头开展了动物暴露和患者接触调查，CDC 提供了技术支持。本报告描述了这两例死亡病例的特征和结果。CDC 审查了此项工作，认定其不属于研究范畴，且所有操作均符合适用的联邦法律和 CDC 政策。^†

调查及结果

明尼苏达州案例，2024年7月至9月

2024 年 7 月，明尼苏达州一位独居女子向家人报告，一只蝙蝠或鸟类在她家中被困数日。据称，她在水槽里发现蝙蝠后，用锤子将其击毙并丢弃。她并未提及被咬伤 ；然而，据称她击毙蝙蝠的方法可能导致血液飞溅，从而使携带病原体的神经组织接种到破损的皮肤或黏膜上。此外，家人报告称，该女子佩戴助听器，睡眠较深，使用持续气道正压通气机，并且经常饮酒，这些因素可能降低了她对与蝙蝠直接接触的感知。公共卫生官员并未接到有关此次可能暴露事件的报告，蝙蝠也未接受狂犬病检测。

临床病程及狂犬病诊断。 8 月，即蝙蝠袭击事件发生约 3 周后，患者出现肩痛和乏力。在接下来的 9 天里，她因不适、乏力和持续性肩痛多次就诊；她的病历中没有任何记录表明她在就诊时提及过蝙蝠袭击事件。在最初症状出现 10 天后，她因震颤、进行性乏力、意识混乱、焦虑和肌肉僵硬再次前往明尼苏达州一家医院的急诊科就诊。患者被收入院接受支持治疗和诊断检查，包括腰椎穿刺、 ^头部和颈椎 CT 扫描以及多重聚合酶链反应（PCR）脑膜炎/脑炎检测。入院第一天，患者出现急性精神状态改变，意识模糊，因此紧急行气管插管并转入重症监护室。当时家属报告了患者与蝙蝠接触的情况，并考虑过狂犬病，但由于其他常见疾病的检测结果尚未出炉，因此未咨询公共卫生官员进行诊断检测。入院第二天，患者被转至北达科他州的一家三级医院，医护人员发现其出现脑炎症状。入院十二天后，脑病症状仍未缓解，患者家属选择仅提供姑息治疗。 然而，由于患者住院期间进行的大量检测仍未发现病原体，经与州公共卫生官员和美国疾病控制与预防中心（CDC）协商后，将剩余的少量生前样本（血清、脑脊液和血浆）送往 CDC 进行狂犬病诊断检测。当天晚些时候，患者去世，其家属拒绝进行尸检和死后取样以进行进一步的狂犬病检测。在血浆样本中检测到了狂犬病毒抗体，确诊为狂犬病。

加州案例，2024年10月至11月

蝙蝠遭遇事件 。2024 年 10 月，一位居住在加利福尼亚州的女士告诉家人，她最近在工作场所的室内发现了一只蝙蝠。虽然这只蝙蝠最初看起来像是死了，但当她徒手触摸它时，感觉它有动静，而且可能被咬过。她丢弃了蝙蝠，由于没有发现任何明显的伤口，她没有咨询医生或公共卫生官员，也没有对蝙蝠进行狂犬病检测。

临床病程及狂犬病诊断。 患者在接触蝙蝠约 1 个月后出现手臂感觉异常和肌肉痉挛。三天后，她因癫痫发作入院。入院时，患者透露了曾接触过蝙蝠（尚不清楚是患者本人还是家属告知的），促使医务人员联系公共卫生部门进行狂犬病检测。当天，患者的癫痫发作加剧，随后出现精神状态改变，导致气管插管并转入重症监护室。在接下来的 3 天里，患者病情恶化，最终发展为肝肾衰竭。患者入院 4 天后死亡。加州州立实验室和美国疾病控制与预防中心（CDC）通过检测生前颈部皮肤活检样本中的狂犬病毒抗原以及生前颈部皮肤活检样本和唾液中的病毒 RNA，确诊为狂犬病。病毒测序证实为蝙蝠狂犬病毒变种。

公共卫生应对措施

识别暴露接触者

每发现一例人类狂犬病病例，就会展开调查，以：1）确定暴露情况；2）确定可能接触过同一疑似患有狂犬病的动物的其他人员；3）确定在患者传染期内接触过患者的人员。

狂犬病暴露的定义是破损皮肤或黏膜与受感染动物或人的眼泪、唾液或神经组织直接接触。卫生部门会向任何可能接触过被推定携带狂犬病的蝙蝠，或在患者可能具有传染性期间接触过患者的人发放风险评估问卷；基于有限的病毒脱落持续时间相关数据，传染性期被保守估计为从症状出现前14天直至死亡及消毒处理为止（ 3 ）。这些评估包括明尼苏达州的 155 人、北达科他州的 185 人和加利福尼亚州的 44 人。所有潜在暴露均发生在患者身上；未发现蝙蝠暴露。

针对已识别的暴露接触者的暴露后预防建议

在明尼苏达州接受评估的 155 人中，35 名社区接触者中有 5 人（14%）被建议接受暴露后预防（PEP），120 名医护人员接触者中有 9 人（8%）被建议接受 PEP（ 见表 ）。在北达科他州，所有 185 名接受评估的人员均为医护人员，其中 23 人（12%）被建议接受 PEP。在加利福尼亚州，接受评估的人员中，6 名社区接触者中有 2 人被建议接受 PEP，38 名医护人员中有 6 人（16%）被建议接受 PEP 。在两项患者调查中，共有 384 名暴露者中的 45 人（12%）被建议接受 PEP，其中包括 41 名社区接触者中的 7 人（17%）和 343 名医护人员接触者中的 38 人（11%）；关于 PEP 的接受和完成情况的信息尚不可用。

关于蝙蝠暴露的公共卫生建议

明尼苏达州卫生部门发布了有关狂犬病病例的新闻稿。 以及加利福尼亚州新闻稿中包含狂犬病预防信息，重点强调蝙蝠带来的风险，以及即使没有被咬伤，也应就接触或遭遇蝙蝠咨询医疗保健提供者或公共卫生官员的重要性。

讨论

在美国，蝙蝠是人类狂犬病病例的主要来源，这主要是因为蝙蝠咬伤通常只造成轻微或不易察觉的伤口（ 4 ）。北美蝙蝠体型相对较小，其咬伤难以发现。本报告中描述的加州病例强调了报告蝙蝠接触事件的重要性，即使咬伤或抓伤并不明显，并重申了美国免疫实践咨询委员会（ACIP）关于蝙蝠处理的现行指南。切勿用裸手接触蝙蝠；美国疾病控制与预防中心（CDC）建议在处理任何蝙蝠时佩戴皮革或防咬手套。此外，患病蝙蝠可能看起来像死了，并且比看似健康的蝙蝠更容易感染病原体，包括狂犬病毒。蝙蝠是生态系统的重要组成部分，健康的蝙蝠通常会避免与人类接触。因此，ACIP 建议任何与蝙蝠直接接触的人都应由医疗保健提供者或公共卫生专业人员进行狂犬病风险评估，并且在无法排除被蝙蝠咬伤或抓伤，且无法对动物进行狂犬病检测的情况下，应进行 PEP（ 5 ）。

虽然大多数健康人都能察觉到与蝙蝠的直接身体接触，但某些情况会增加未被察觉的蝙蝠暴露风险，从而导致狂犬病毒传播。这些情况包括：认知能力下降或年龄相关因素影响对暴露的感知或沟通能力；使用可能降低对蝙蝠接触感知的药物、酒精或其他药物；以及容易对通常会唤醒他人的噪音或干扰（包括与蝙蝠的接触）保持睡眠状态（ 5 ）。因此，ACIP 建议，曾在有蝙蝠存在的房间睡觉且存在较高未被察觉暴露风险的人员应接受暴露后预防（PEP）（ 5 ）。虽然本报告中描述的明尼苏达州患者知道家中有蝙蝠，但注意到她存在多种可能降低其对直接接触蝙蝠感知的特征，包括佩戴助听器、睡眠较深且使用持续气道正压通气机、以及经常饮酒，因此符合 ACIP 描述的 PEP 标准。

对公共卫生实践的启示

美国大陆至少有 44 种蝙蝠（ 6 ），几乎所有接受过检测的蝙蝠物种都检测出了狂犬病毒（ 1 ）。在美国接受狂犬病检测的蝙蝠中，约有 5%被发现感染了狂犬病毒（ 1 ）。鉴于狂犬病毒在家养蝙蝠中的普遍存在，狂犬病几乎是致命的，以及人们可能无意或未察觉地接触到狂犬病毒的风险，人们应该对有人居住的建筑物内的蝙蝠保持警惕，并立即向医疗保健机构或公共卫生官员报告接触情况，以便进行风险评估、动物检测以及必要时进行暴露后预防（PEP）。提高公众对接触蝙蝠后（包括未造成明显伤口的接触）可能存在的狂犬病风险的认识，或许能够预防死亡。