为狂犬病暴露后预防开发的单克隆抗体鸡尾酒疗法

为狂犬病暴露后预防开发的单克隆抗体鸡尾酒疗法

由食品与药物管理局在2021年7月29日发布

美国卫生和公众服务部食品和药物管理局药物评估和研究中心(CDER)

摘要

美国食品药品监督管理局(FDA)宣布提供一份题为“狂犬病:为暴露后预防的被动免疫制剂开发单克隆抗体鸡尾酒”的行业指南草案，本指南草案的目的是帮助申办者开发抗狂犬病病毒单克隆抗体(mAb)鸡尾酒，作为抗狂犬病病毒免疫球蛋白(RIG)的替代物，作为暴露后预防(PEP)的被动免疫成分，用于在接触患有或可能患有狂犬病的动物后立即用于狂犬病预防。

Ⅰ介绍

本指南的目的是帮助赞助商的开发抗狂犬病病毒单克隆抗体(mAb)鸡尾酒作为替代抗狂犬病病毒免疫球蛋白(RIG)作为被动免疫制剂，用于当接触狂犬病或可能患狂犬病的动物后，立即用于狂犬病的暴露后预防(PEP)预防。本指导意见草案旨在作为抗病毒药物司、赞助者、学术界和公众之间继续讨论的重点。本指南不涉及狂犬病疫苗、治疗狂犬病的产品或其他适应症的单克隆抗体的开发。本指南中的建议涉及为支持根据《公共卫生服务法》第351条提交的生物制剂许可证申请(BLA)而提交的研究(42 U.S.C.§262)和第21条CFR第601部分的实施法规。

本指南不涉及统计分析或临床试验设计的一般问题。这些主题分别在ICH行业指南E9临床试验统计原则（1998年9月）、E9(R1)临床试验统计原则：附录：临床试验中的估计和敏感性分析（2021年5月）和E10临床试验中对照组的选择和相关问题（2001年5月）中进行了讨论。

本文件的内容不具有法律效力，也不意味着以任何方式约束公众，除非明确纳入合同。本文件仅旨在向公众明确有关法律规定的现有要求。FDA指南文件，包括本指南，应仅被视为建议，除非并引用了具体的法规或法定要求。在机构指导中使用一词是指建议，但不是必需的。

Ⅱ背景

在临床症状出现后，狂犬病的病死率几乎为100%，目前还没有经过证实的治疗方法。然而，及时使用狂犬病PEP在预防临床狂犬病方面几乎是100%有效的。在全球范围内，每年约有2000万人在潜在接触狂犬病病毒后接受PEP治疗，其中包括美国的约5.5万人。尽管有预防措施，但全球每年约有59，000人死于狂犬病，通常是因为没有使用PEP或因为PEP使用不当。

未接种过狂犬病疫苗的患者的PEP由三部分组成：

1. 彻底冲洗伤口
2. 立即启动系列狂犬病疫苗接种
3. 立即在伤口周围使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）

在美国，建议在任何PEP被认为合适的情况下（对于以前没有接种过狂犬病疫苗的患者）中使用RIG。在美国以外，RIG只包括世界卫生组织III类暴露，包括任何透皮咬伤或划痕、粘膜污染或皮肤破裂的动物舔唾液，或与蝙蝠直接接触造成的接触。

尽管据估计，仅彻底清洗伤口并迅速完成现代狂犬病疫苗接种系列就能预防约99%接触狂犬病病毒的人的狂犬病，但在更严重的暴露后，RIG对预防狂犬病至关重要。RIG被认为是在头部和颈部被咬伤后特别重要的疾病，因为狂犬病病毒从伤口传播到大脑需要的时间可能更短。接种狂犬病病毒系列疫苗的人在7-14天内产生狂犬病病毒中和抗体(RVNAs)>0.5IU/mL，世卫组织作为适当疫苗应答的衡量标准。RIG的主要贡献是在疫苗诱导的RVNAs发展之前提供中和活性。

RIG是由对狂犬病病毒过度免疫的个体的混合血清产生的，目前是人(HRIG)或马(ERIG)的来源。HRIG和ERIG被认为具有相同的有效性，但这两种产品的安全性可能不同。只有HRIG在美国上市。

在全球范围内，在狂犬病流行的发展中国家，ERIG的使用更为频繁。在全球范围内，由于一些因素，狂犬病病毒暴露后RIG的使用率不到2%，包括RIG对冷链的依赖和供应有限的后勤问题。在美国，RIG通常可以获得，在RIG短缺的情况下，并消除血液传播病原体传播的理论风险，有产品可以替代RIG。由于这些原因，单抗鸡尾酒被开发作为PEP中的RIG的替代品。世卫组织建议单抗鸡尾酒包含至少两种单抗，针对狂犬病病毒包膜G糖蛋白上不同的、不重叠的抗原位点，G糖蛋白是疫苗接种引起的RVNAs的唯一靶点。

狂犬病单抗鸡尾酒的开发途径具有挑战性，因为有许多复杂的因素，包括以下因素：

没有RIG，伤口清洗和狂犬病疫苗本身可以预防临床狂犬病的约99%。使用RIG的完全PEP将这一比率提高到约99.9%，但RIG对PEP有效性的确切贡献尚不清楚。因此，即使可以确定非劣效性边际，试验的规模也是不可行的，而基于专家的输入，安慰剂对照试验可能被认为是不可接受的。这些主题在FDA的公共研讨会和咨询委员会会议上进行了讨论。

多种因素影响通过动物咬伤潜在暴露后狂犬病发展的风险，这使得与历史对照的比较具有挑战性。咬伤是否来自患狂犬病的动物通常尚不清楚，而且动物患狂犬病的可能性因地理位置而异，差异很大。其他因素包括被咬伤的位置、咬伤的次数和深度、被咬伤动物唾液中的病毒接种量、作为PEP一部分的狂犬病疫苗类型、宿主因素以及被咬伤到PEP开始之间的时间间隔。

为单克隆抗体的鸡尾酒选择一个合适的剂量是具有挑战性的，因为过高的剂量可能会干扰疫苗的反应，从而增加患狂犬病的风险。

单抗鸡尾酒与HRIG制剂在性质上有所不同，因此它们将有不同的开发途径。单克隆抗体鸡尾酒的一个主要问题是对不同狂犬病病毒株的活性广度和持久性降低，因为与多克隆RIG相比，单克隆抗体鸡尾酒可能只包含两种抗体。RVNA水平在许多HRIG试验中被用作终点，但它并不能测量活动的广度。对于新的HRIG制剂，其效力与已上市的HRIG产品相同，且具有相似的RVNA谱，我们有理由假设这些新产品可能与已上市的HRIG产品具有相似的效力和活性广度。这一假设不能推断为单抗鸡尾酒。

由于狂犬病单抗鸡尾酒药物开发的独特复杂性，FDA与多个利益相关者进行了讨论，包括2017年的公共研讨会和2019年的咨询委员会会议。这些讨论帮助FDA制定了狂犬病单抗鸡尾酒开发的推荐监管途径。在这些讨论中，人们一致认为，单抗PEP成分的鸡尾酒与安慰剂的优势试验可能被认为是不可接受的，而单抗鸡尾酒与RIG的非劣效性试验在逻辑上是不可行的。此外，人们一致认为，对于PEP的被动成分，还没有建立替代保护终点。因此，FDA推荐一种结合非临床和临床数据的方法，以证明狂犬病单抗鸡尾酒的有效性的大量证据。

Ⅲ开发计划

一般注意事项

开发用于狂犬病PEP的单克隆抗体需要对来自非临床研究、健康志愿者临床试验和招募已知或疑似狂犬病暴露者的临床试验的数据进行仔细的平衡和综合评估。由于PEP被动成分性能下降导致的不良后果可能是致命的，但罕见且难以产生因果关系，发起者应在开发序列的每一步考虑其他可用类型的数据。下面的章节将强调其中的一些相互关系。

非临床病毒学发展的考虑事项

1. 表位图谱

赞助商应描述每个单抗的表位，包括识别对中和至关重要的氨基酸（例如，接触残基）。这些研究应包括在细胞培养中选择和表征中和耐药变异，理想情况下使用从抗原多样性病毒中独立选择的多重耐药变异。赞助商应确定流行狂犬病病毒株中关键氨基酸位置的氨基酸多态性的频率。

1. 在细胞培养中的抗病毒活性

单抗鸡尾酒、鸡尾酒中的单个单抗成分和HRIG比较器的中和活性应在细胞培养中对一组代表循环毒株抗原多样性的狂犬病病毒毒株进行评估。该小组应包括来自多种宿主物种（如蝙蝠、犬、狐狸、浣熊、臭鼬）和来自多个地点（即美国和亚洲和非洲狂犬病流行的地区）的毒株。此外，该小组应包括在每个单抗中和的关键氨基酸位置上具有多态性的毒株。中和试验的结果应报告为50%有效浓度（即，EC₅₀值报告为ng/mL和/或国际单位[IU]/mL）。理想情况下，单抗鸡尾酒将显示出至少和HRIG一样广泛的中和活性。如果适用的话，发起者应该考虑评估Fc介导的潜在抗病毒活性机制（例如，抗体依赖的细胞毒性）。

1. 动物攻毒研究

狂犬病PEP的动物模型（如仓鼠、犬）应该证明，在即将上市的浓度和剂量下的单抗鸡尾酒优于安慰剂，在降低死亡率方面类似或优于HRIG。这些动物攻毒研究应测试不同浓度和剂量的单抗鸡尾酒，并同时伴随和不伴随狂犬病疫苗接种。应完成比较单抗鸡尾酒和HRIG对动物模型中疫苗反应的影响的研究，发起者应考虑比较单抗鸡尾酒和HRIG的预防窗口。选择狂犬病病毒攻击毒株应取决于人类暴露风险（例如，犬和蝙蝠毒株）和基于细胞培养数据的单克隆抗体的敏感性；理想情况下，这些研究将包括细胞培养中最不易中和的攻击毒株，以增加攻击毒株降低死亡率可以外推到其他更敏感的毒株的毒株的信心。

早期临床发展的考虑因素

在未暴露于狂犬病病毒的健康受试者中进行的试验中，应评估单抗鸡尾酒与HRIG单独使用和使用狂犬病疫苗系列时的药代动力学、RVNA水平、初始安全性和耐受性。

在没有接种狂犬病疫苗的情况下，对健康志愿者进行的单抗鸡尾酒与HRIG的剂量范围试验应包括肌肉注射和皮下注射，以反映这些产品如何用于PEP。应在多个时间点采集血液样本，以准确捕获RVNA峰值水平和RVNA浓度时间谱，并充分表征每个单抗的药代动力学。重要的终点包括展示以下关于为进一步开发而选择的单抗鸡尾酒的剂量：

类似或更高的RVNA水平(IU/ml)的单抗鸡尾酒和HRIG在每个多个时间点通过14天，即在最早的时间当被动抗体可能是中和活动的主要因素，以及从7天到14天疫苗诱导RVNA将成为明显的在大多数人与疫苗共同作用。

在健康志愿者中进行的第二项试验应该比较不同剂量的单抗鸡尾酒与HRIG与安慰剂与狂犬病疫苗系列联合使用的情况。如果各种狂犬病疫苗和疫苗接种途径（肌肉或皮内）预计将用于第三阶段试验，每个狂犬病疫苗和疫苗接种途径应该测试单抗鸡尾酒第一阶段健康志愿者试验评估可接受水平的疫苗干扰。如果FDA批准的狂犬病疫苗不用于Ⅲ期试验，则应在健康志愿者试验中评估对FDA批准的狂犬病疫苗的干扰可能性。在健康志愿者试验中，单抗鸡尾酒或HRIG与狂犬病疫苗系列一起使用的重要终点包括以下在潜在狂犬病暴露的受试者试验中进一步开发的单抗鸡尾酒的剂量：

在疫苗产生的RVNA预计占主导地位之前的早期时间点(最多7天)，单克隆抗体鸡尾酒与HRIG的可比RVNA水平-在早期时间点没有既定的保护阈值，但HRIG被认为是有效的。

与HRIG观察到的疫苗干扰相当——第14天RVNA≥0.5IU/mL的受试者比例被用于测量最近FDA批准的HRIG产品的疫苗干扰。然而，如果单抗鸡尾酒在第14天及以后将RVNA水平提高到≥0.5IU/mL，可能会完全干扰疫苗应答，使用这种方法无法检测到。在这种情况下，疫苗干扰可以通过评估RVNA水平≥为0.5IU/mL的受试者的比例来测量，此时单抗对RVNA水平的贡献预计远低于0.5IU/mL。

比较第14天RVNA几何平均效价单抗鸡尾酒和HRIG组，承认疫苗诱导RVNA和RVNA被动免疫单抗鸡尾酒或HRIG-Based狂犬病病毒感染的病理生理学，总RVNA在这个时间点是重要的狂犬病病毒中和抗体，而不管不管RVNA来源。

疗效注意事项

如果这些试验结果得到了上述细胞培养、动物模型数据和健康志愿者数据的证据支持，那么传统的批准可能基于多中心临床试验，招募疑似狂犬病暴露的受试者。根据登记的受试者数量和证明的疗效水平，可以提交狂犬病BLA鸡尾酒的二线或一线适应症，详见 III. B。本指南中的讨论假设，将首先进行支持一线适应症的试验，然后再进行更大的支持一线适应症的试验。

在任何一种情况下，由于狂犬病单抗鸡尾酒的疗效降低都可能导致死亡，狂犬病单抗鸡尾酒的开发应逐步进行，以尽量减少对试验对象的风险。最初选择用于鸡尾酒开发的单克隆抗体在中和活性方面应该是互补的，并对多种狂犬病病毒毒株具有活性。广泛的覆盖面对美国的毒株尤其重要，在美国，狂犬病死于国内暴露（主要由于蝙蝠、浣熊、狐狸和臭鼬品种）和国际旅行期间因犬品种而暴露于狂犬病。此外，单抗的选择应考虑氨基酸序列，以及互补决定区域中的任何残基是否可能发生可能影响抗原结合的翻译后修饰。在赞助者选择单克隆抗体后，应从细胞培养活性研究、动物攻毒研究、毒理学研究和未接触狂犬病病毒的健康志愿者（有无狂犬病疫苗）的临床试验中获得数据。这些数据可以为剂量选择提供信息，并为抗病毒活性和覆盖范围提供支持。下一步是单抗鸡尾酒与RIG的临床试验，结合伤口清洗和狂犬病疫苗系列，在潜在的狂犬病病毒暴露的受试者中。

一项临床试验充分证明单抗鸡尾酒与RIG的非劣效性，无论结合狂犬病疫苗和伤口清洗，作为无狂犬病生存的终点，是不可行的。PEP的被动免疫成分的确切贡献尚不清楚，但与伤口清洗和注射狂犬病疫苗的贡献相比，它被认为是非常小的。此外，在没有单抗鸡尾酒或RIG的情况下，接触世卫组织III类狂犬病病毒的患者发生临床狂犬病的实际风险将具有高度异质性。包括RIG在内的PEP也是接近100%有效的，这也是不可行的，因为包括RIG在内的PEP是接近100%有效的。

因此，疗效评估将依赖于一项临床试验，该试验证明在狂犬病流行国家接触世卫组织III类狂犬病病毒的受试者的无狂犬病生存率，即作为PEP的一部分接受。然而，双盲、随机、主动控制设计比较单抗鸡尾酒，结合伤口清洗和狂犬病疫苗，仍然建议充分描述安全和确认比较早期RVNA水平和疫苗干扰时单抗鸡尾酒或钻机管理的伤口。此外，在PEP失败时，包括积极控制将作为参考点，以更好地确定失败是由于单抗鸡尾酒的疗效降低，如意外的低疫苗反应或新的病毒株。

安全注意事项

从适当人群中充分盲法、控制良好的人体试验中生成一个可靠的安全数据库非常重要，因为受影响的人群种类繁多，可能暴露于符合PEP条件。针对PEP被动免疫成分的新单抗鸡尾酒的应用应包括至少1000名受试者的安全数据，他们接受了拟上市的单抗鸡尾酒剂量。如果在开发过程中识别出重要的安全信号，则可能需要一个超过1，000名受试者的安全数据库。这一总数可以包括来自Ⅰ期试验的健康受试者，以及在狂犬病流行国家和非狂犬病流行国家可能出现的狂犬病病毒暴露的受试者。如果单抗鸡尾酒已经批准在其他国家，并有上市后数据特征的病人数量，狂犬病死亡和严重的不良事件，这些数据可能被考虑作为安全数据库的一部分，如果该机构同意。

B.Ⅲ期临床试验的考虑事项

除 III. B. 9. d，以下部分描述了该机构对旨在支持二线适应症的试验的建议。

试验设计，包括随机化、分层和盲法

该试验应该是一项多中心、双盲、随机对照试验，采用单抗鸡尾酒与RIG，每个试验结合彻底伤口清洗和狂犬病疫苗系列，针对世卫组织III类狂犬病病毒暴露的受试者。FDA建议对临床试验进行1：1的随机化，以支持许可。该试验应设计时，在狂犬病流行国家至少750名世卫组织III类受试者接受包括单抗鸡尾酒在内的PEP治疗，并随访至少一年，以证明无狂犬病，生存率>99.5%。这意味着该试验应在狂犬病流行国家招募至少1500名世卫组织III类暴露的受试者，并在非狂犬病流行国家额外招募，以进行充分的安全性评估。

应考虑影响狂犬病发展风险的因素，如暴露和随机化之间的时间间隔（≤或>24小时）、咬伤或咬伤的位置（颈部以上和颈部以下）以及咬伤的次数。主办单位应仔细记录所有登记病例的PEP的所有组成部分。如果任何受试者患上狂犬病，应由不知道受试者治疗任务的专家以盲法对PEP管理进行审查和记录。

试验人群和地点

为了从临床试验生存结果中得出关于单抗鸡尾酒疗效的结论，该试验应主要纳入狂犬病流行国家的受试者。当患者出现狂犬病PEP时，通常不知道暴露是否来自患狂犬病的动物。这也有望成为临床试验中的情况。接触来自患狂犬病动物的可能性因地点而异，差异很大，在狂犬病流行国家的风险要高得多。FDA倾向于该试验在几个狂犬病流行国家招募不同流行狂犬病病毒株的受试者。

然而，FDA鼓励赞助者在美国和其他非狂犬病流行国家的一些试验地点，以便在广泛的人群中进行安全性评估。

该试验应从招募在没有RIG的情况下（如下肢伤口）患狂犬病的风险较低的成年人开始。青少年（为了本指南的目的，定义为12岁及以上的儿童受试者）可以从试验开始就纳入成人，特别是在没有RIG的地点。如果预先确定的中期分析发现没有理由停止该试验，则该试验应扩大到纳入世卫组织III类暴露风险较高的受试者。在预先确定的中期分析后，该试验还应扩大到包括小于青少年（即12岁以下）的儿童受试者，因为约40%的狂犬病病例发生在儿童中。现有数据可用于初始儿科给药，在初始儿科队列中进行药代动力学和RVNA抽样以进行剂量确认。我们鼓励主办方根据其开发项目的现有信息，与该机构进行早期讨论，讨论包括儿童临床试验对象的适当时间。

招募不同种族、种族、性别、年龄和具有不同共病的各种受试者对于评估狂犬病PEP的单抗鸡尾酒的试验尤为重要，因为暴露于狂犬病动物的每一部分人群都需要狂犬病PEP。此外，宿主因素或遗传变异如年龄可能影响对狂犬病疫苗的反应，并进一步影响疫苗干扰。

输入标准

及时使用PEP是降低临床狂犬病疾病风险的关键。因此，试验进入标准应仅限于可在短时间内（小于一小时）内进行评估的因素。进入标准应明确定义暴露的类型，包括允许的动物。被认为重要但不能在短时间内确定的基本因素，如以前使用狂犬病疫苗的证据，如果在方案中明确定义，可以用来将受试者排除在意向治疗人群(ITT)人群中。

使用RIG或单抗鸡尾酒的被动免疫可能为暴露后后期出现的受试者提供最额外的好处。因此，这些受试者的无狂犬病生存率将最好地支持单抗鸡尾酒的有效性，但如果单抗鸡尾酒的效果不如RIG，那么纳入这些受试者将与最大的风险相关。将试验进入限制在接触狂犬病病毒2-3天内出现的受试者是合理的，以平衡治疗延迟的风险和对无狂犬病生存数据的需要。

剂量选择

主办方应根据来自非临床研究和针对健康志愿者的Ⅰ期试验的数据，选择Ⅲ期试验的剂量。选择剂量应该足够高，它提供了相当宽度的中和活动，HRIG细胞培养活动研究，类似的死亡率降低HRIG动物攻毒研究，类似或更高RVNA水平通过14天相比HRIG Ⅰ期临床试验；没有疫苗，和与HRIG疫苗Ⅰ期临床试验比较早期RVNA水平（7天）。然而，所选择的剂量应足够低，以便在疫苗的Ⅰ期临床试验中提供与HRIG类似或较低水平的疫苗干扰。

对照制剂

在美国，为了获得批准的考虑，由于单抗鸡尾酒可以代替HRIG，赞助商应在足够多的受试者中使用HRIG作为比较者，以便进行足够的安全性比较。然而，在狂犬病流行国家的试验中，可以使用HRIG或ERIG作为主动比较制剂来进行评估无狂犬病生存率。在不同的研究地点选择比较者时，应考虑当地的护理标准以及来自当地监管当局和利益攸关方的投入。鼓励主办方在临床试验计划阶段的早期与该机构在不同的研究地点讨论积极比较者的选择。

疗效终点

建议使用以下终点作为疗效的证据：

1. 在疫苗产生的RVNA主要出现之前的早期时间点（多达7天），单抗鸡尾酒与RIG受者的RVNA水平相当。
2. 对单抗鸡尾酒与RIG受者的类似疫苗干扰。疫苗干扰可通过产生疫苗诱导RVNA≥0.5IU/mL的受试者比例来评估，这是世卫组织用于衡量适当疫苗应答的阈值。
3. 对于单独给药时导致RVNA水平远低于0.5IU/mL的单抗鸡尾酒产品，可以在第14天或第28天测量疫苗干扰。
4. 对于单独给药时导致RVNA水平远低于0.5IU/mL的单抗鸡尾酒产品，可以在第14天或第28天测量疫苗干扰。
5. 在PEP启动后至少一年内无狂犬病死亡。发生一次或多例狂犬病死亡将引起重大的审查关注。
6. 试验程序和评估的时间安排

该试验应跟踪受试者至少一年，以监测狂犬病的死亡情况。描述暴露的细节应该记录，应该包括是否咬，咬的数量，咬伤的位置和深度（包括咬的照片），暴露和PEP起始之间的时间间隔，以及接触的动物的种类或类型。主办方应作出合理的努力，以确定和记录参与暴露的动物的狂犬病状态，因为这些数据对效益分析至关重要。此外，发起者应前瞻性地评估PEP是否及时正确实施，并在PEP时记录。

1. 终结点裁决

审判应包括一个对任何死亡事件进行彻底、公正、盲法判决的计划。

1. 统计注意事项

关于统计分析方法的考虑，赞助商应参考FDA关于提供人类药物和生物制品临床有效性证据的行业指南。

1. 分析人群

一般来说，主要疗效分析应包括所有在试验期间随机接受分配治疗的任何部分治疗的受试者。然而，如果受试者根据既往接种狂犬病疫苗或其他在筛查期间无法确定的基线因素被排除在ITT人群之外，则可以考虑使用改良的ITT人群进行主要疗效分析。赞助商可以使用每个方案的人群作为二级疗效人群，这可能会受到随机化后排除的疗效影响。

1. 疗效分析

Ⅲ期试验的首选共同主要终点在上述 III. B. 6中描述。 以下是分析主要疗效终点的建议：

对于早期RVNA水平，发起者应在试验开始前证明可比性和选择特定时间点的标准。

对于疫苗干扰，RVNA≥0.5IU/mL的受试者比例的非劣效性边际最高为10%通常是临床可接受的。然而，赞助者应在试验发起前与该机构讨论他们对非劣效性边际的选择。

BLA提交的二线适应症应得到一项临床试验的支持，该试验表明，在狂犬病流行国家，使用作为PEP一部分的单抗鸡尾酒治疗的世卫组织III类暴露受试者的无狂犬病生存率为>99.5%。这意味着无狂犬病生存率的95%置信区间的下界将为>99.5%（使用克洛珀-皮尔逊方法）。选择>99.5%的无狂犬病生存阈值，因为它高于~99%的伤口清洗和狂犬病疫苗(无RIG)估计的无狂犬病生存率，但不需要可能非常大的试验规模。

主办方应根据人口统计学和基线特征（如性别、种族、年龄、肾脏损害、肝损害、暴露、随机化（≤24小时或>24小时）、咬伤和咬伤的位置）进行重要亚组内的主要疗效终点分析。这些分析的目的是探讨这些亚组间的主要疗效终点结果的一致性。

1. 缺失数据的处理

主办方应尽一切努力限制受试者停止参加试验。当损失不可避免时，主办方应解释数据缺失的原因，并试图确定未完成方案的受试者的最终状态。排除数据缺失或其他治疗后结果的受试者的分析可能会有偏差，因为未完成试验的受试者与留在试验中的受试者在测量和未测量的方式方面可能有很大差异。处理分析中缺失数据的主要方法应在协议或统计分析计划中预先规定。敏感性分析应证明，主要分析结果对有关缺失数据的假设是稳健的。

1. 对支持一线适应症的试验的统计学考虑

为了从二线适应症扩展到一线适应症，申请人可以进行额外的临床试验，或可能使用来自多个试验的汇集数据、先前批准单抗鸡尾酒的其他国家的数据，或与该机构讨论后来自登记处的信息。如前 III. A. 3所述。来自支持一线适应症的临床试验的数据可以在最初批准后提交到补充BLA中，或在原始BLA中提交。该试验应包括至少6000名受试者在狂犬病流行国家接受世卫组织III类狂犬病病毒暴露后作为PEP一部分的单抗鸡尾酒的数据。因为PEP的存活率估计为>99.9%，扩大到一线适应症需要提交额外的临床数据，表明狂犬病流行国家存活率>99.9%。如果含有单抗鸡尾酒的PEP的真正无狂犬病存活率为99.99%，那么至少6000名受试者提供了至少80%的能力来证明存活率>99.9%。

支持一线适应症的试验应该是一个随机对照试验，以使疗效数据更具可解释性，并允许进行比较安全性评估。试验随机化最好是3：1（共招募8000名受试者），或最多不大于6：1的比例（共招募7000名受试者），单抗鸡尾酒与RIG比较器，两者结合伤口清洗和疫苗。从二线适应症扩展到一线适应症的试验的主要终点应是在PEP启动后至少一年的无狂犬病生存期14。无狂犬病生存率的95%置信区间（使用克隆珀皮尔逊法）的下限将用于评估生存率是否为>99.9%。

1. 风险效益注意事项

在美国，使用单抗鸡尾酒来替代RIG的好处与在那些不易获得RIG的狂犬病流行国家中是不同的。在美国，除了几个短暂的短缺外，HRIG已经很容易获得。HRIG被认为是非常有效的，并具有良好的安全性。因此，对于FDA的批准，一种单抗鸡尾酒应该具有类似于HRIG的安全性，以及类似于HRIG的疗效。除了无狂犬病生存的不平衡，任何单抗鸡尾酒的非临床或临床数据表明新的安全性信号或问题可能降低疗效，都可能导致不利的获益-风险评估。可能降低疗效的问题包括但不限于短半衰期或低峰值RVNA水平的单抗鸡尾酒可能导致差距RVNA覆盖率疫苗反应表现之前，更高利率的疫苗干扰，或细胞培养研究表明减少覆盖率不同的狂犬病病毒株。

C. 其他注意事项

1.非临床安全方面的考虑事项

抗狂犬病病毒单抗鸡尾酒开发的非临床安全性评估应遵循ICH行业指南S6(R1)生物技术衍生药物的临床前安全性评估（2012年5月）中概述的方法。

对于针对狂犬病病毒的单克隆抗体，赞助者可以在一个物种中进行毒理学研究，如ICHS6(R1)所述。对于非临床安全性评估的物种选择，ICHS6(R1)指出，当与药物相关的物种不能被其他方法识别时，使用免疫组织化学技术的组织交叉反应性(TCR)研究可以通过比较人类和动物组织之间的组织结合谱来使用。FDA建议使用32个人体组织进行符合良好的实验室规范的TCR研究。有关免疫组化研究的组织列表和详细的技术信息，赞助商应参阅在供人类使用的单克隆抗体产品的制造和测试中应考虑的行业要点指南（1997年2月）。赞助商还应考虑替代技术，如使用蛋白质微阵列的技术，来评估脱靶结合，但除非适当证明，这些技术不能取代使用免疫组化技术的TCR研究。虽然单克隆抗体可以单独评估，但通常以预期的临床比例使用单克隆抗体鸡尾酒进行TCR研究就足够了。

如果在TCR和/或使用人体组织/蛋白质的替代研究中没有观察到重大临床问题的脱靶结合（例如，没有或只观察到最小的细胞质结合），那么在单个物种中进行短时间重复剂量毒理学研究（例如，3周）就足够了。虽然在这种情况下通常使用老鼠，但赞助者可以有理由选择它们所选择的物种。另外，如果在TCR研究中，单克隆抗体与人体组织结合，发起者应该评估单克隆抗体与用于毒理学测试的非临床物种组织的结合。如ICHS6(R1)所述，评估选定的动物组织也可以提供关于所观察到的毒性外推的信息。赞助商应该使用从几个候选物种中选择的组织来进行TCR研究，并包括与那些观察到的人类组织结合的动物组织相对应的动物组织。通常，在这种情况下，赞助商可以选择一个单一的物种进行毒理学测试。尽管赞助者可以选择任何与人体组织结合相似的动物物种，FDA强烈建议赞助者与该机构讨论物种选择，在开始毒理学研究之前，以促进最终确定。任何脱靶人体组织/蛋白结合的临床关注的数量是根据具体情况确定的。当观察到潜在的临床问题的结合时（例如，细胞膜结合）时，该机构可能会建议进行更多的研究，以帮助告知这些研究发现的潜在临床相关性。

重复剂量毒理学研究的设计应遵循在ICHS6(R1)中发现的现有指导方针。对于狂犬病单克隆抗体，赞助商应考虑以下事项：

• 建议进行良好的实验室实践，包括至少3周的剂量3周毒理学研究，包括所有标准毒性终点，包括毒理学动力学分析。
• 建议在最后一次单抗给药后加入大约5个半衰期的恢复组。
• 毒理学研究中的给药途径应与健康受试者临床试验的计划相同，通常是肌肉注射。
• 剂量选择应根据ICHS6(R1)进行调整（即，高剂量提供的产品暴露量应是最大预期临床暴露量的大约10倍）。
• 在毒理学研究中，临床给药比例相同。
• 毒理学研究中使用的药物或物质（即毒理学批次材料）应充分代表良好生产规范级临床材料。
• 预期的临床配方应在毒理学研究中使用。
• 如ICHS6(R1)中所述，抗药物抗体的测定应按规定进行。主办方应在研究期间（如在治疗和恢复期结束时）收集适当的样本，以进行可能的抗药物抗体分析，以帮助解释毒理学研究结果。
• 局部耐受性评估应作为重复剂量毒理学研究的一部分。

没有必要进行慢性重复剂量、遗传毒性和致癌性研究。为了告知潜在的生殖和发育影响，发起者应使用人类胎儿组织进行TCR研究或使用替代蛋白质相互作用技术的研究，并有适当的理由。如果在重复剂量毒理学和TCR研究中没有发现具体的问题，则不需要进行发育和生殖毒理学研究。

ICHS6(R1)指出，当使用动物疾病模型来评估原则证明时，可以将安全性评估纳入评估，以提供有关潜在目标相关安全方面的信息。因此，FDA鼓励赞助者在可行的c.动物攻毒研究中收集狂犬病单克隆抗体的安全信息。

化学、制造和控制方面的注意事项

赞助商应开发至少两种单克隆抗体的混合物，以识别不同的、不重叠的狂犬病病毒糖蛋白保守表位。鸡尾酒中的所有单克隆抗体都应该被广泛地中和，以对抗来自多个动物物种和多个地点的狂犬病病毒毒株(见 III. A. 1. a)。将单个单克隆抗体结合制成鸡尾酒可能发生在药品制造的配方步骤或药品制造过程中。

1. 候选选择

在开发的候选选择阶段，FDA建议赞助商评估单抗候选单抗的可变(V)区氨基酸序列，以确定可能影响与抗原结合的潜在翻译后修饰的位点。这些翻译后修饰包括但不限于脱酰胺化、氧化、v区糖基化或糖基化。如果任何最终的候选氨基酸具有容易发生翻译后修饰的氨基酸残基，这可能导致产品的效力降低，这些初级氨基酸序列应该被设计出序列，只要氨基酸对结合特异性不是至关重要的。如果特定的氨基酸残基对单抗的活性至关重要，则应在开发早期进行配方和强制降解研究，以确定在不降低效力的情况下可能存在的翻译后修饰水平。

1. 控制策略：药效测定

单个单抗药物物质和单抗鸡尾酒（配方药物物质或药物产品）的效力通常包括结合酶联免疫吸附试验(ELISA)和快速荧光聚焦抑制试验(RFFIT)。结合ELISA的效价结果作为参考标准的百分比报告。RFFIT检测的效价结果通常被报道为IU/mL。对于RFFIT检测，参考标准应为国际标准毒，如世卫组织国际标准抗狂犬病免疫球蛋白，也称为SRIG，或美国标准狂犬病免疫球蛋白。或者，内部参考标准可以符合国际参考标准之一。赞助商应证明如何报告RFFIT的效力结果和所选择的参考标准。在确定结合单克隆抗体的比例时，应考虑基于RFFIT检测的单个单克隆抗体的效力。使用国际参考标准的优点是，每个单抗的效力可以相对于同一标准来确定。

1. 控制策略：鸡尾酒中单克隆抗体的比例

鸡尾酒中单个单克隆抗体的比例可能是基于质量或效力。鸡尾酒中的每一种单抗在RFFIT检测中可能具有不同的效力，这在使用国际参考标准时可能更明显。赞助商应证明该比例，并开发一种能够证明批次间一致性的分析方法。

标签注意事项

支持批准的单抗鸡尾酒用于PEP预防狂犬病，赞助商应该证明单抗鸡尾酒中和活性等于或优于HRIG对狂犬病病毒株发现在美国（蝙蝠、福克斯、臭鼬和浣熊株）和从国际接触返回旅行者（主要是犬株）。FDA不建议限制指示只有狂犬病病毒株的一个子集，因为狂犬病病毒株不会知道当时PEP管理，和物种的动物咬病人不一定与狂犬病病毒株的血统。

上市后注意事项

应该制定一项计划来监测狂犬病的死亡情况，以及在上市后使用单抗鸡尾酒可能出现的安全问题。此外，赞助者应该有一个计划和基础设施来监测新的狂犬病病毒毒株，并评估单抗鸡尾酒对这些新毒株的活性，这应该在产品开发期间与该机构讨论。

来源：Rabies: Developing Monoclonal Antibody Cocktails for the Passive Immunization Component of Post-Exposure Prophylaxis Guidance for Industry

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