亚洲狂犬病预防

亚洲狂犬病预防

Mary Elizabeth G. Miranda and Noel Lee J. Miranda

摘要

亚洲和非洲的狂犬病占当今世界超过99%的狂犬病死亡病例。绝大多数或60%的死亡发生在亚洲。实际上，亚洲有超过40亿人或大约60%的世界人口面临患狂犬病的风险，据估计，96%的有记录的人类病例是由被感染的犬咬伤引起的。犬类介导的狂犬病是为数不多的可通过目前可用的疫苗和兽医及公共卫生干预工具消除的传染病之一。通过更全面和综合的方法，预计目标地区将消除犬类狂犬病，人类狂犬病病例将最终减少和消失。狂犬病的负担主要在于人类健康，但疾病控制必须集中在动物源上。真正区域性疾病计划的最终目标是控制和消除由犬传播的狂犬病，保护和维持亚洲无狂犬病区。目前的区域努力旨在加强国家间的协调，以及管理消除犬狂犬病计划的技术和机构能力。区域和国家实施工作提供了战略方向和合作，以确保狂犬病控制措施的成功实施和最终消除。重点领域包括通过暴露前和暴露后预防来预防人类狂犬病、大规模犬类疫苗接种、监测和流行病学、实验室诊断能力、公众意识和风险沟通、立法、犬类种群管理以及建立和保护无狂犬病区域。现有的实施机制在应用时，强调“一个健康”协作。

亚洲局势和区域倡议

对于大多数亚洲国家来说，犬类狂犬病是地方病，大多数人类狂犬病暴露是由犬咬引起的，尤其是在儿童中。亚洲和非洲的死亡人数估计约为59，000人，其中超过370万人伤残调整寿命年（disability-adjusted life years ，DALYs），每年经济损失86亿美元。绝大多数死亡发生在亚洲(59.6%)。印度占人类狂犬病死亡人数的35%，比任何其他国家都要多。当健康和农业(动物健康)议程和预算被设定时，狂犬病经常被忽视，即使成本和经济利益已经被描述很久了。登革热、疟疾、结核病和艾滋病毒等其他重点传染病继续被忽视，其对公共健康的影响往往被降至最低。许多国家经常缺乏或不存在表明人类狂犬病和狂犬病风险暴露实际发生率的可靠数据，导致全球人类死亡人数明显少报。犬类狂犬病不仅是每年有数千人死亡的流行国家的主要负担，也是过去无狂犬病地区的主要负担，在过去的十年中，这些地区再次出现的风险一直在增加。

犬类狂犬病的负担是巨大的，尽管这种疾病完全可以预防。有效地处理这个问题取决于在动物源头的控制上的投资，这是长期以来所缺乏的。长期大规模犬类疫苗接种，足够高的覆盖率，可以减少卫生部门和社会成本，更合理和明智地使用暴露后疫苗接种。用现有的疫苗和疾病控制方法消除疾病是可行的；然而，需要创新的融资模式来克服体制性障碍。

2001年，世界卫生组织关于亚洲控制和消除狂犬病战略的第一次区域间磋商为许多亚洲国家推动和寻求消除犬类狂犬病以最终消除人类狂犬病提供了动力。敦促亚洲国家制定全面的国家计划，增加获得现代人类疫苗的机会，应用新的经济的暴露后治疗，更好的疾病诊断和监测，在国家、区域和全球各级处理数据，部门间合作努力控制犬类狂犬病，并计划扩大公众和卫生保健工作者对狂犬病控制和预防的认识。

2008年东南亚国家联盟东盟呼吁采取行动，争取到2020年在东盟成员国和加三国(中国、日本和朝鲜)消除狂犬病，这表明了在政治层面对狂犬病控制的关键重要性。东盟消除狂犬病战略制定于2015年，旨在为东盟成员国减少和最终根除犬类狂犬病提供一个战略框架。该战略描述了一个综合的“一个健康”方法，该方法将必要的社会文化、技术、组织和政治支柱结合在一起，以应对这一挑战。东盟狂犬病应急反应机制旨在补充现有的控制和消除人类狂犬病的次区域框架，如东盟传染病专家组2010年制定的框架。在南亚，考虑到巩固成员国狂犬病控制成就的重要性，世卫组织东南亚区域办事处制定了一项消除由犬传播的人类狂犬病的区域战略(2012年)。

在中东和中亚，人类病例仍时有发生，犬是主要的传播媒介。这些地区加上北非和欧洲的国家，属于中东和东欧狂犬病专家局，这是一个跨区域的狂犬病预防和控制网络。2015年，该组织呼吁通过疫苗和狂犬病免疫球蛋白库存，并实施“一个健康”的方法，以实现消除狂犬病。

动物狂犬病预防

在整个大陆，基于社区的家畜疫苗接种和控制举措显著增加，政府加大了对资金的支持，项目实施也更好。地区的动物狂犬病控制活动各不相同。许多国家和国家以下各级的项目和示范项目已经证明，积极的大规模犬类疫苗接种在控制狂犬病方面比接种疫苗以应对病例发生的运动更有效，成本也更低。通过主动疫苗接种以及随后两年的连续监测和疫苗接种进行控制，应足以保证从任何不受重复引入影响的区域消除。然而，国家和全球消除犬类狂犬病努力的成功程度在很大程度上取决于有效的流行病学监测，这应确保通过时间和必要时启动的疫情应对措施来监测干预措施之间的影响。建议狂犬病控制计划应该能够保持监测水平，检测到至少5%(理想情况下为10%)的所有病例，以改善其消除狂犬病的前景，这可以通过加强部门间合作来实现。

狂犬病是一个以社区为基础的问题，需要一个组织良好、资金充足的以社区为基础的方法。许多国家需要加强其基于社区的计划和实施平台，特别是在政府缺乏动员社区努力的能力和有效治理的地方。在这些情况下，组织良好的社区努力，旨在支持或扩大现有的政府狂犬病消除计划是非常可取的。在印度尼西亚、菲律宾、斯里兰卡和泰国等国家，这些措施通常通过以下方式得到促进非政府组织和民间社会组织与地方政府和私营部门团体密切协调。

有一些实用的自下而上的方法可以得到政府的赞赏。基于社区的有效方法旨在加强家庭、个人、组织、机构和系统支持疾病计划和疫情应对的能力。预计它将有助于减少狂犬病风险和解决社区脆弱性，提高社区和机构的复原力，对社区直接面临的问题保持敏感，并希望支持家庭和所有相关部门采取必要行动减少犬咬伤和狂犬病传播风险。在社区的最底层单位，家庭或住户单位工作是核心，因为“更有弹性的家庭是更有弹性的社区的基础”个别家庭单位应充分意识到狂犬病的威胁和所需的干预措施，并在这些威胁出现时首先采取行动，如向社区领导报告犬咬伤事件。一个国家消除狂犬病的能力始于家庭层面——家庭成员了解狂犬病的风险，并能够系统地减少传播，从而确保附近的狂犬病安全。促进私营部门承诺通过其公司和人力资源建设社区并增强其权能是社区有效努力的另一个关键因素。

综合的方法是保护人类免受犬类狂犬病感染的最有效的方法，因为这种感染在家养的犬群中是持续存在的。许多国家通过大规模的犬类疫苗接种，在消除犬类狂犬病方面取得了相当大的成功。近年来，随着主要国际公共和动物卫生组织宣布全球消除犬类狂犬病为现实目标，这种方法的可行性和成本效益得到了大力提倡。

人类狂犬病预防

暴露后预防（PEP）

在生产用于人类的低成本、快速发挥免疫原性、安全和实用的狂犬病疫苗方面取得了显著进展，从而提高了获得及时和适当的PEP的可能性。在20世纪90年代早期，泰国率先使用细胞培养狂犬病疫苗的皮内接种方案。自1992年获得世界卫生组织批准以来，由于动物咬伤管理中心数量的增加和服务质量的提高，无障碍环境得到了进一步改善。这最终终止了哺乳动物神经组织衍生疫苗的生产。在菲律宾和斯里兰卡，自20世纪90年代中期以来，在政府医院和主要卫生设施中建立了动物咬伤治疗中心。最基本的要求包括对医师和护士进行正确管理病人和狂犬病暴露、冷链和系统的记录保存或注册。迄今为止，皮内注射是大多数国家狂犬病预防和建议的一线方案。

马源狂犬病免疫球蛋白(ERIG)在世界各地供不应求，尤其是在亚洲，需求很高。亚洲的ERIG要么是在欧洲、印度制造，要么是在中国制造。虽然ERIG比人类免疫球蛋白便宜得多，但现代生产的免疫血清能产生高纯度、更安全、质量更好的产品。应鼓励ERIG的生产商持续致力于稳定的抗体水平和最少的患者不良反应发生率。

暴露前预防

目前关于暴露前程序的建议是使用细胞培养疫苗的皮内注射作为发展中国家降低成本的替代方法。作为加强人类狂犬病预防措施的一项战略，儿童狂犬病免疫已被纳入菲律宾和越南等国家的国家免疫计划。

亚洲的人用狂犬病疫苗生产

亚洲国家的人类疫苗生产能力有了很大提高。狂犬病疫苗供应来自几个亚洲国家的私人企业和国有企业，主要用于国内，但一些制造企业有潜力出口疫苗。在过去的十年里，亚洲的私人企业和国有企业都付出了额外的努力，以满足更严格的政府注册要求，因为各国都遵守国际和区域GMP(良好生产规范)标准，并努力通过世卫组织的预认证。大多数国家的国家监管机构(NRA)通常执行当地的GMP标准，这些标准往往更严格，对生产商的要求也更高。批准新引进疫苗的程序已经非常到位，包括进行完整的临床前和临床试验，并在批准上市前建立批次一致性。大多数国家都有功能性的国家监管机构/国家控制实验室，对疫苗生产过程和最终产品质量进行全面控制。例外的是，一些国家仍然缺乏进行严格实验室测试的能力。

需求和供应 中国和印度的人类狂犬病疫苗制造商数量增长最为显著，超过15家制造商为超过20亿的总人口提供服务，预计每年对狂犬病疫苗的需求约为3000万剂或600万人份（备注：这个数字严重低估，真实数字全亚洲超过1600万人份）。疫苗生产水平通常在每年100，000剂至1，000万剂之间(针对基于细胞的生产设施)，中国和印度的一些生产商具有生产更多疫苗的能力。

疫苗类型 中国和印度于2001年停止生产哺乳动物神经组织来源(NTO)疫苗（备注：中国早在八十年代就停止使用神经组织疫苗，开始使用细胞培养的狂犬病疫苗），越南于2005年停止生产已使用30多年的乳鼠脑疫苗。越南现在进口基于细胞培养的疫苗，并且他们还对位于河内的主要疫苗制造厂进行了现代化改造。所有这些制造商都遵循世界卫生组织的标准要求，并参考美国药典的要求。根据培养的细胞，主要在中国和印度生产的现代疫苗基本上有5种类型，即原代地鼠肾(PHK)细胞、Vero细胞、人二倍体细胞(MRC-5)、鸭胚和鸡胚细胞。其中，Vero细胞是唯一的连续(动物)细胞系。所有这些类型的疫苗通过区带离心或切向过滤和凝胶色谱进行浓缩和纯化。正在使用的病毒株包括PV和PM株，在中国，也使用当地衍生的病毒株。疫苗制剂装玻璃瓶中，液体或冻干制剂(0.5或1.0毫升)，并根据 Essen方案给药。

质量 亚洲疫苗制造商通常采用过程控制措施，包括无菌检查、酶联免疫吸附试验、SRD和NIH效价测试。国家监管当局仅在疫苗的完成测试(包括临床前和临床研究)后才发放上市许可证。所采用的实验室测试方案基本上符合世卫组织的要求，批次放行系统也在不断审查和修改。在中国，生产批次随机测试、上市后监督/测试和产品召回制度正在严格实施。随机批次测试通常包括无菌、安全性和效力测试(NIH方法)。大多数狂犬病疫苗制造商寻求通过世卫组织资格预审，因为他们认为这有利于其产品的营销和全球分销。

成本 在中国和印度，现代本地生产疫苗的成本从每剂3到7美元不等。在中国，进口疫苗每剂10-14美元。在东南亚，进口疫苗的价格通常在每剂3至10美元之间。

前进道路上的一些阻碍 打算开始本地现代狂犬病疫苗生产的国家需要支持，以建立基于细胞系的疫苗生产，如种子病毒、细胞、技术转让和设备或设施的资金。由于世卫组织正在寻求狂犬病疫苗的资格预审，制造商观察到这一过程耗时太长。随着越来越多的新制造商加入进来，所有利益相关者都必须满足对GMP人员培训的需求。目前规定的国家卫生研究院效力测试的可靠性是制造商在生产和控制狂犬病疫苗时面临的一个主要问题。从本质上来说，NIH效价测试根据实验室和测试使用的老鼠的状态会给出不同的结果。一些制造商也质疑是否有必要对每批疫苗进行稳定性测试。

总的来说，各国能够遵循世卫组织对人类狂犬病疫苗生产的要求。随着印度和中国展示了国内商业化疫苗生产的可行性，以细胞系为基础的狂犬病疫苗完全取代神经组织疫苗的进程已经加快。各国普遍希望生产质量更好的疫苗，但担心对供应的影响，以及如何开始生产基于细胞系的疫苗。相对廉价疫苗的区域性供应肯定会影响各国生产自己的细胞系疫苗的决定。如果世卫组织采用一种系统来识别(认证)使用各种类型细胞基质的国产疫苗，并酌情鼓励出口，主要是为了降低人类狂犬病疫苗的世界价格，这将对各国有利。

宣传、公共信息和教育

为了提高认识和加强社区参与和支持，公共信息和教育是必要的。宣传活动的组成部分通常讨论狂犬病这一致命疾病、其流行病学、预防和控制、疾病控制计划以及相关的国家和地方狂犬病条例，因为它们支持计划的实施和宠物所有权的责任。随着人们认识到狂犬病在日常生活中的影响，以及宠物可能是人类感染的一个来源，实施社区和学校为基础的计划相对容易展开。志愿服务、积极参与和项目中人们的支付意愿同样源于基于社区的倡议。

全亚洲的社区节目集中在利用多媒体(电视、广播、报纸、互联网/移动设备)的运动、在战略地区展示海报和横幅、分发传单和其他材料、地方法规的公开听证会和主办乡村集会。一些教育运动经常在各种政府办公室和教堂或其他宗教机构进行。一般来说，像世界狂犬病日这样的庆祝活动是为了提醒人们狂犬病的持续威胁以及控制和消灭这种疾病的计划的重要性。以学校为基础的狂犬病教育项目，旨在提高儿童对狂犬病预防的认识，在印度、菲律宾、泰国和越南等国家很常见。这些项目大多是由教育部与卫生部和农业部共同制定和实施的。在菲律宾，将狂犬病教育纳入学校课程最初是由卫生部的国家狂犬病控制计划于2006年制定的。学校老师准备的课程计划综合了狂犬病的事实和数据，以及关于负责任的宠物所有权的课程。儿童活动包括有趣的教育活动，以庆祝儿童和宠物之间的联系。必须利用年轻人的力量。在互动学校项目中教授的课程可以被带入家庭，并在家庭价值观中根深蒂固。青少年对狂犬病的认识将波及整个家庭，从而确保后代可持续的狂犬病干预。青年人可以积极主动地参与犬的疫苗接种和控制。

管理、政策和资金

致力于实施疾病控制计划的政府提供制度框架、立法和政策、基础设施和后勤、人力资源和预算拨款。亚洲大多数国家已经建立了实施狂犬病预防和控制计划的法律框架。国家立法规定了理事会的作用和责任，包括犬和犬主人的登记、收取注册费；动物种群控制、犬接种疫苗、人和动物狂犬病及其暴露的监测、解决咬伤受害者和犬主人之间的争端/协议、支持负责任的养犬运动。疾病控制项目的资金传统上来自地方和国家政府，以及国际发展援助。部门间狂犬病控制计划的实际实施通常需要并依赖于法律规定的经常预算拨款。国际援助机构和非营利组织提供资金和技术投入，汇集资源，制定指导方针和标准，有监测和评估机制，并经常充当捐助者和政府之间的中介。

全社会利益相关者的参与

在任何疾病控制项目中，广泛的利益相关者的参与是至关重要的。将企业和公共部门的主要利益攸关方聚集在一起，讨论卫生安全和建立公私伙伴关系的重要性，这一点很重要。私人组织的贡献，包括企业、学术机构和民间社会，可以是有形的，也可以是无形的。有形的努力通常是以实物或金钱捐赠的形式。应最大限度地利用志愿工作等无形资产。当地社区的积极参与成为商业部门、非政府组织、学术机构和民间社会组织向政府提供财政和技术援助的渠道。国家政府机构可以维持狂犬病控制和消除的标准化方法，并促进如何启动公私伙伴关系，以确保持续干预。这种技术和管理渠道对所有利益相关者都是必不可少和有益的，提供了直接根植于日常现场作业的可信度和质量保证。

在巴厘岛、印度尼西亚、印度、斯里兰卡、菲律宾、泰国和越南，有许多公私伙伴关系的例子有助于公共项目的实施、支持研究和促进政策制定。许多人和动物狂犬病控制项目已经从不同层次的不同部门获得资金。来源范围可能来自基层到公司和人民组织。伙伴组织对地方政府的一般支持包括社区动员、志愿服务和物资捐赠。商业部门提供直接捐赠或成立合资企业。学院开展研究，提供技术投入、志愿服务和学生人力。社区贡献税收、服务费、捐款和志愿者人力。

现场实施者和合作伙伴社区经常面临诸如运营成本高、覆盖区域广和劳动强度大等限制。已经尝试了许多创新的方法来克服这些问题。从经验中吸取了许多良好做法的教训。一个成功的、可持续的基于社区的狂犬病综合控制项目的例子是Bohol狂犬病消除项目，该项目由省政府、国家政府职能机构(卫生、农业、教育、互联网和地方政府)和一些非营利组织合作实施。该项目将教育工作者、医生、兽医、政府官员、社区领袖和公众聚集在一起，并使他们齐心协力。这个项目在狂犬病控制方面产生了重大转变，从政府依赖的实施转变为社区主导的运动。附带利益包括更好的动物福利条件、更负责任的宠物所有权和更好的公共安全。社区一级对该计划的所有权保证了更多参与的现场操作和可持续性。实现狂犬病控制和最终免于疾病的目标成了大家共同关心的问题。

尽管公私伙伴关系存在挑战。私人来源资金的持续保障取决于获取这些资金的努力；因此，资金来源必须是一项全职工作，需要广泛的利益相关者。通过成功的当地项目建立的信誉有助于资金来源。实地经验表明，可能存在阻碍提供外部援助的因素，包括不确定的政治环境、缺乏政治支持以及对应资金不足。

公私伙伴关系模式成功的关键是社区利益相关者之间的战略伙伴关系，这些利益相关者具有良好的技术和操作能力来实施狂犬病控制和消除计划框架和战略计划。该伙伴关系确保基于证据和知情的计划规划、制度化的组织、政策和实施机制，设置明确的绩效指标，以及不间断的资源投入。本地系统内项目整合的关键步骤是确定关键人员或技术和政治支持者、合作伙伴之间清晰有效的反馈渠道(如内部和外部监控)，以及鼓励政府授权和项目所有权、利益相关方参与，并通过谅解备忘录正式定义利益相关方的角色和责任。公众意识和理解的提高增强了为公共利益付费和做出贡献的意愿。

狂犬病与亚洲的一个健康方法

项目的可持续性对于所有公共卫生项目来说都是一个至关重要的问题，尤其是对于那些预算有限且有许多问题需要解决的资源匮乏的国家。因此，一个成功的狂犬病预防和控制计划必须建立在整合和加强跨部门和跨学科的合作和几个社会组成部分之间的合作。

东盟消除狂犬病战略特别重视消除狂犬病的组织和一个健康框架。更好地理解“一个健康”挑战的广泛性的一个例子是:在应对城市狂犬病威胁时，人们认识到最好的单一方法是从疾病的源头着手，即消除由犬传播的狂犬病。消除犬狂犬病大大减少了暴露后人类预防的需要，至少在某个时间点，如果这个过程被系统地执行。在这方面，卫生部门一直站在消除狂犬病计划的前列。尽管这种消除狂犬病的传统原则被证明是最有基础和最合理的疾病控制策略之一，但在现实中，项目的实施与复杂性混杂在一起，导致失败多于成功(只有少数既定的和新出现的例外)。这些失败通常与狂犬病在犬群中暂时消除后的再次出现有关。即使是曾经没有狂犬病的地区(如岛屿)，也遇到了城市狂犬病的出现和地方性传播。这是几十年来的普遍情况。虽然规定的解决方案是合理的和经过检验的，即从源头上消除狂犬病，但在整个过程中，整个社会都必须处理普遍存在的城市狂犬病的复杂性。详细的科学论证没有必要指出贫困是狂犬病流行的强大驱动力。例如，贫民窟地区的大规模扩散与狂犬病的扩散成正比。人们生存的优先性决定了他们追求健康和幸福的行为；显然，食物和住所首先是那些饥寒交迫的人。同样，饥饿的流浪犬寻找食物和庇护所，垃圾和市场垃圾的激增推动了这些行为。总体健康和福祉正在恶化的人口将进一步陷入贫困状态。哪里有人吃犬，哪里就有那些合法或非法繁殖和销售犬的人。犬能够跨越国界和岛屿有许多不良原因。而且总会有不好的治理来回报不好的社区参与/合作。如此复杂的问题不胜枚举，但却是项目失败的核心原因。非常相似的论点也适用于其他传染病的持续扩散和出现。最重要的是，贫困动态明显导致了疾病的脆弱性，这些包括(1)缺乏足够的安全食物和水；(2)缺乏免受伤害的保护，如接触害虫、恶劣天气、污染、暴力、压力和灾难；(3)极端的社会边缘化和被剥夺谋生、受教育和获得医疗保健的机会；(4)造成附带伤害，特别是对妇女和儿童、残疾人和老年人。显然，传染病的决定因素是多层面和日益复杂的。减贫至关重要，因为一般而言，减贫意味着减少脆弱性。这已经被证明与在贫困社区环境中出现传染病的可能性有关。

良好的治理，包括由立法和明确的授权、预算拨款、资源调动以及导致政策制定的试点或示范方案支持的“一个健康”协调的最高部际中央机构，为实施纵向和横向、国家和次国家的全面行动计划提供了乐观。这些都是可持续公私伙伴关系的重要机构驱动力和推动者。

全面的狂犬病控制计划应考虑将人力、财力和物力资源与其他跨学科疾病计划相结合，以从协同增效和共享资源的最大化中获益。在OIE、粮农组织和世卫组织的指导下，应动员各国政府、捐助者、基金会和其他私人伙伴，维持对犬类狂犬病控制和最终消除的投资。

追求消除狂犬病的区域目标不能掉以轻心。必须建立持续的投资机制和综合努力，例如，通过指定一个专门授权的机构，如狂犬病或总统或总理办公室直接下属的一个卫生局。这种机构可以被指派一个秘书或部长和一个专门的办公室和资源预算。它应完全专注于消除狂犬病，并在必要时与卫生、兽医、教育、环境、工业和其他部门在明确定义的参数和条款上进行合作，其权力保持在所有级别，即从国家到地方。这方面的结构和机制可以立法。此类立法以及“一个卫生机构”的建立，将继续与持续预防、控制和消除任何潜在的大流行威胁的人畜共患病威胁(例如，埃博拉、流感、非典、中东呼吸道综合征、疟疾、钩端螺旋体病)相关。重要的是要认识到这些激进建议的主要理由是:在这个现代和高度关联的世界中，任何一个普遍存在人类狂犬病威胁的国家都被认为是全球进步的障碍。

所有利益相关者都特别关注治理的加强。这是为了确保在社区复原力和区域安全的背景下，采取可持续的方法来全面加强能力和更广泛地减少风险。首要目标是倡导持续和更有针对性的供资，以加强立即有效检测、预防、准备和应对任何传染病/人畜共患病爆发和类似重大威胁的能力。有针对性的计划必须促进广泛的复原目标，认识到系统的绝对效率，特别是在广泛的威胁方面，取决于部门和系统方法的相互依赖性，以及实现战略系统协同作用的能力。

涉及社区内多个部门的政府整体/社会整体协调是关键。因此，狂犬病和人畜共患病的防范需要纳入应急和危机应对系统。甚至军队的系统介入也应该被追求。

图1参与预防和控制狂犬病和其他人畜共患病的国家和区域实体之间的相互作用

“一个健康机构”的核心结构、职能和通过其专门的快速反应小组来规划、准备、减轻风险和应对威胁的能力应该是可持续的。这些必须融入更广泛的全社会平台，并提出“一个复原力”的方法，参与预防和控制狂犬病和其他人畜共患病的国家和区域实体之间的有效互动(如图1所示)，在一定程度上，所有行为者都了解自己的角色，并能够在重大威胁来袭时做出有效反应，从而保护和维持正常运作、经济活动和生计。

致谢：

本章节：Rabies Prevention in Asia: Institutionalizing Implementation Capacities

作者：Mary Elizabeth G. Miranda and Noel Lee J. Miranda

原书：ISBN 978-3-030-21083-0 ISBN 978-3-030-21084-7 （eBook） https：//doi.org/10.1007/978-3-030-21084-7