实体器官移植受者狂犬病：近期病例报告的启示

实体器官移植受者狂犬病：近期病例报告的启示

介绍

狂犬病是由狂犬病毒引起的几乎致命的病毒性脑炎，通常由受感染哺乳动物的咬伤或抓伤引起。 ^[1,2] 虽然罕见，但狂犬病可通过器官和组织移植在人与人之间传播，包括角膜和肾脏、肝脏、肺、心脏和胰腺等实体器官的移植。 ^[3] 1978年至2013年间，共报告了3例通过移植传播狂犬病的病例，影响了9名器官或组织移植受者。 ^[4]

实体器官移植相关的狂犬病带来了独特的临床和公共卫生挑战，因为供体通常缺乏狂犬病的典型症状，筛查并非常规操作，而且免疫抑制受体的潜伏期可能存在差异。 ^[3,4]

近期案例概要：美国，2024年至2025年

临床表现和诊断

2024年12月，密歇根州一名男性患者在俄亥俄州一家医院接受了来自已故捐献者的左肾移植手术。移植后约5周，受者出现神经系统体征和症状，包括震颤、虚弱、意识混乱、尿失禁、发热、恐水和吞咽困难，提示可能为狂犬病症状。 ^[4-6]

• 详细的临床检测证实，在唾液、颈部皮肤和脑组织样本中存在狂犬病毒 RNA，并在血清中检测到狂犬病免疫球蛋白。病毒基因组特征分析鉴定出一种银毛蝙蝠狂犬病毒变种 ^[4]
• 受感染者未报告任何动物接触史， ^[4] 这凸显了传播的隐匿性。

尽管住院并接受了支持治疗，但受者在症状出现7天后死亡。 ^[4]

捐赠者调查

诊断后的调查显示，这位爱达荷州居民在去世前约6周曾被臭鼬抓伤。随后的访谈揭示了脑死亡前出现的神经系统症状，医院工作人员最初将其归因于慢性合并症，这凸显了在献血者中识别狂犬病的难度。 ^[4]

• 已找到多个器官和组织，包括肾脏、心脏、肺和角膜 ^[4]
• 早期住院期间储存的血清狂犬病抗体检测结果为阴性，但存档的肾脏活检标本狂犬病毒 RNA 检测结果为阳性，证实了器官来源的传播 ^[4]

其他移植受者

来自同一供体的角膜移植片被植入另外 3 名患者体内。一旦怀疑供体狂犬病感染，这些移植片即被预防性移除，这些患者也接受了狂犬病暴露后预防（PEP）；所有患者均未出现临床狂犬病症状。 ^[4]

接触者追踪和暴露后预防建议

移植中心与公共卫生部门的快速协调使得所有受者都能被识别并评估狂犬病风险。接触者调查确定了 370 名可能接触过供体或受者的人员；其中，经风险评估后，建议 46 人（13%）接受暴露后预防（PEP）。

移植相关狂犬病的历史病例

美国自 20 世纪 70 年代起就已认识到移植相关性狂犬病的存在。 ^[7]

• 角膜移植传播（1978 年）： 早期记录了一例狂犬病通过角膜移植在人与人之间传播的病例，移植的供体最初被认为死于格林-巴利综合征。该病例事件凸显了如果当时怀疑存在狂犬病并采取适当的预防措施，这种暴露或许是可以避免的。 ^[7]
• 器官移植（2004 年至 2005 年）： 2004 年，多名接受同一供体器官（肾脏、肝脏、血管组织）的受者死于脑炎。尸检结果显示，所有受者均感染狂犬病毒，并在移植后 30 天内出现进行性神经功能恶化，凸显了狂犬病毒一旦传播，病情发展迅速且严重。 ^[8,9]
• 浣熊狂犬病变异株聚集性病例（2013 年）： 一名肾移植受者在接受肾移植 18 个月后死于狂犬病，移植供体的肾脏后经回顾性鉴定为感染了浣熊狂犬病毒变异株。与之前的聚集性病例不同，另有 3 名受者在及时接受暴露后预防（PEP）后仍无症状，这表明在症状出现前进行暴露后预防并进行适当监测是有效的。 ^[10]
• 近期聚集性病例，当前病例（2024 年至 2025 年） ：2025 年 12 月发表在《发病率和死亡率周报 》(MMWR) 上的报告描述了自 1978 年以来美国已知的第四起移植传播狂犬病事件，强调此类事件虽然罕见，但在供体狂犬病感染未被识别的情况下仍会继续发生。 ^[4]

病理生理学和临床考量

受感染供体的狂犬病毒可能存在于组织和肌肉中，从而可以通过实体器官和组织移植传播。 ^[11] 在美国，典型的动物宿主包括蝙蝠、浣熊、臭鼬和狐狸，但几乎所有哺乳动物都可能携带该病毒。 ^[12]

• 狂犬病毒可在供体死亡时仍存在于供体组织的神经末梢以及受感染器官中的其他细胞类型中 ^[3]
• 移植后免疫抑制疗法会降低受者控制病毒复制的能力，使狂犬病毒能够在移植组织中复制 ^[3]
• 与人畜共患病类似，病毒在器官内复制后，可沿神经迁移至中枢神经系统，引起狂犬病 ^[3]
• 一旦出现临床狂犬病症状，病情会迅速发展，包括恐水症、吞咽困难、自主神经功能紊乱、脑病和昏迷，通常会导致死亡，而且一旦症状出现，有效的治疗选择非常有限。 ^[5]

预防措施

捐献者风险评估

由于狂犬病罕见且诊断检测复杂，因此在器官捐献者评估中通常不进行狂犬病筛查 。 ^[4] 然而，临床医生和器官获取组织应考虑狂犬病风险因素 ，例如： ^[4,13]

• 过去一年内曾被狂犬病易感动物咬伤或抓伤 ，尤其是有神经系统症状时。
• 病因不明的急性脑病 ，尤其当与动物接触有关时
• 新近发布的指南建议，对于具有这些风险因素的捐献者，应进行详细的流行病学史调查 、 血清学检测和病原学诊断； 一旦确诊或高度怀疑狂犬病，则应丢弃器官。

公共卫生咨询

公共卫生机构（例如疾病控制与预防中心 (CDC)）或地方卫生部门的早期介入可以帮助： ^[4]

• 如果发现暴露史，则在移植前评估潜在的狂犬病风险。
• 当发现潜在暴露时， 指导对献血者和受血者进行暴露后预防（PEP）的紧急决策。

PEP

当确定存在源自供体的狂犬病暴露时：

• 应立即对暴露人群和有风险的接触者进行暴露后预防（狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗） ^[4,14,15]
• 证据表明，在症状出现前给予 PEP 可以预防移植受者感染狂犬病，正如历史病例所见 ^[10,16,17]

筛查和监测策略

对有动物咬伤或抓伤史的潜在捐献者进行筛查，有助于降低通过器官移植传播狂犬病的风险。此外，当发现器官捐献者有高风险动物暴露史时，器官获取组织应咨询传染病专家和公共卫生部门，评估狂犬病风险，并确定是否需要对受者进行暴露后预防（PEP）或其他缓解措施。这些措施对于降低移植相关狂犬病传播的风险至关重要。

医疗团队的关键要点

• 虽然移植相关狂犬病较为罕见，但一旦出现症状，几乎总是致命的。
  • 国际上和美国的历史及近期病例表明，来自同一供体的多个受体都可能受到影响，这凸显了供体来源狂犬病的高致死率和快速进展。
• 团队应仔细评估患有不明原因神经系统综合征的捐献者。
  • 脑病或其他不明原因的神经系统恶化应考虑狂犬病的可能性，即使常规传染病检测结果为阴性。
• 详细了解捐赠者的接触史至关重要。
  • 既往的咬伤、抓伤或与狂犬病易感动物接触史应引起重视，并进行进一步评估。
• 团队应尽早联系公共卫生部门。
  • 与地方或国家公共卫生机构协商可以指导风险评估，为暴露后预防决策提供信息，并有助于协调快速调查。
• 当临床需要时，应立即给予 PEP 治疗。
  • 及时给予暴露后预防（PEP）可以预防移植受者在症状出现前感染狂犬病，既往的器官和角膜移植病例已证实了这一点。
  • 即使是免疫抑制患者，如果及早接受暴露后预防治疗（PEP），也能从中获益。
• 团队应实施结构化的捐赠者评估方案
  • 包含病史、风险评估、实验室检测和诊断评价在内的综合方案对于预防供体来源的狂犬病以及优化器官利用至关重要。
• 在临床实践中，保持警惕至关重要。
  • 参与器官移植的临床医生应随时了解狂犬病风险因素的变化、新出现的变异株以及公共卫生指南，以预防罕见但可能致命的供体来源感染。