2024年10月至2025年2月，美国发生通过实体器官移植传播狂犬病的病例，该器官移植供体未确诊患有狂犬病

摘要

虽然狂犬病毒通常通过哺乳动物的咬伤或抓伤传播，但人与人之间的传播也曾通过器官和组织移植发生。1978 年至 2013 年间，美国发生了三起移植传播的狂犬病事件，共影响了九名组织或器官移植受者。如果不及时接受暴露后预防（PEP），狂犬病几乎总是致命的。2025 年 1 月，俄亥俄州的临床医生向俄亥俄州卫生部和美国疾病控制与预防中心（CDC）报告了一例疑似狂犬病病例，患者是一名肾移植受者，在移植后 51 天死亡。CDC 确诊了该受者的狂犬病病情。调查显示，已故捐献者在去世前约 6 周曾被臭鼬抓伤。该捐献者的其他器官未被移植；然而，有三人接受了角膜组织移植。在对捐献者的狂犬病状况进行调查期间，角膜移植受者接受了预防性移植片切除术并接受了 PEP。所有受者均未出现与狂犬病相符的体征或症状。美国疾病控制与预防中心（CDC）在一份捐赠者肾脏的存档样本中检测到狂犬病毒 RNA，证实了器官来源的传播。调查确定了 370 名可能接触过捐赠者或肾脏受者的人员；其中 357 人（96%）完成了风险评估。在完成风险评估的人员中，46 人（13%）被建议接受暴露后预防（PEP）。及早咨询公共卫生官员可能有助于预防狂犬病感染的器官和组织捐献，或使移植受者能够及时接受 PEP。对于过去一年内曾被狂犬病易感动物咬伤或抓伤的捐赠者，尤其是患有急性脑病的捐赠者，应考虑其感染狂犬病的风险。

调查及结果

狂犬病病例通报

2025 年 1 月 27 日，美国疾病控制与预防中心（CDC）接到报告，一名肾移植受者可能感染狂犬病毒（ 图 ）。CDC 确诊后，辖区卫生部门和 CDC 展开调查，以确定感染源并识别其他高危人群。CDC 审查了此项工作，认定其不属于研究范畴，且符合适用的联邦法律和 CDC 政策。*

肾移植受者

2024 年 12 月，一名居住在密歇根州的成年男性在俄亥俄州一家医院接受了来自爱达荷州捐献者的左肾移植手术。大约 5 周后，受者出现震颤、下肢无力、意识混乱和尿失禁。症状出现 7 天后，他因发热、恐水、吞咽困难和自主神经功能紊乱入院治疗。入院第二天，他需要进行有创机械通气。入院第四天，由于受者的体征和症状与狂犬病相符，临床医生咨询了俄亥俄州卫生部和美国疾病控制与预防中心（CDC）。捐献者风险评估访谈（DRAI）问卷显示，捐献者曾被臭鼬抓伤。在入院第三至第六天采集的受者的唾液、颈部皮肤活检、血清和脑脊液样本被送往 CDC 进行狂犬病检测。入院第七天，受者死亡；尸检脑组织样本被送往 CDC。在唾液、颈部皮肤和脑组织样本中检测到了狂犬病毒 RNA。在血清中检测到了狂犬病毒免疫球蛋白（Ig）M、IgG 和中和抗体。病毒鉴定结果与银毛蝙蝠（ Lasionycteris noctivagans ）狂犬病毒变种相符。密歇根州公共卫生官员对肾移植受者的家属进行了访谈；家属未报告任何动物接触史。

爱达荷州器官捐献者

在怀疑出现狂犬病病例后，爱达荷州卫生福利部、当地公共卫生区和美国疾病控制与预防中心（CDC）对爱达荷州的捐赠者展开调查，以确定其是否为可能的感染源。对捐赠者家属的访谈补充了 DRAI 问卷中未包含的细节。2024 年 10 月下旬，捐赠者在其乡间房产的附属建筑内抱着一只小猫时，一只臭鼬靠近了他。在一次冲突中，臭鼬被打晕，捐赠者的小腿被抓伤流血，但他认为自己没有被咬伤。据家属称，捐赠者认为臭鼬的行为是出于对小猫的捕食攻击。

捐赠者的一位家庭成员报告说，大约5周后，即12月初，捐赠者出现意识混乱、吞咽和行走困难、幻觉以及颈部僵硬等症状。症状出现两天后，他被发现昏迷在家中，疑似心脏骤停。经抢救后送医，他始终未恢复意识。入院第五天，他被宣布脑死亡并撤除生命维持系统。捐赠者的左肾、心脏、肺脏和双侧角膜均被取出。

在怀疑肾移植受者感染狂犬病后，对供者入院第三天采集的储存血清进行了检测，结果显示狂犬病毒抗体呈阴性。经过数周的实验室溯源调查，确定了左右肾的活检样本。美国疾病控制与预防中心（CDC）在右肾活检样本中检测到与银毛蝙蝠狂犬病毒变种相符的狂犬病毒 RNA，提示可能存在器官内传播。左肾活检样本组织量不足，无法进行检测。

供体角膜组织和组织受体

从回收的角膜中制备了四块眼角膜移植片。三名患者分别来自加利福尼亚州、爱达荷州和新墨西哥州，于 2024 年 12 月和 2025 年 1 月接受了移植手术。在对供体狂犬病状况进行调查期间，角膜受体接受了预防性移植片移除手术并接受了暴露后预防（PEP）。他们均未出现症状。原计划将第四块角膜移植片移植给一名密苏里州患者，但该手术被取消。美国疾病控制与预防中心（CDC）在之前植入的一块角膜移植片中检测到了与银毛蝙蝠狂犬病毒变种一致的狂犬病毒 RNA。

捐献心脏和肺

捐赠者的心脏和肺脏并未用于移植，而是被用于马里兰州一家医学研究机构的培训实验。在公共卫生部门展开调查时，已无样本可供检测。

公共卫生应对措施

狂犬病风险评估和暴露后预防建议

在肾移植受者体内检测到狂犬病毒后，随即展开调查，以确定在疑似狂犬病臭鼬、供体或肾移植受者各自的传染期内接触过他们的人员。狂犬病毒可通过直接接触感染者或皮肤或黏膜破损的动物的唾液、泪液或神经支配的组织（例如器官和其他身体组织）传播。传染期定义为症状出现前 14 天至死亡和去污为止（ 1 ）。公共卫生官员、机构医疗主任和职业健康工作人员进行了暴露风险评估，以确定哪些接触者应咨询其医疗服务提供者以接受适当的暴露后预防（PEP）疗程（ 见表 ）。目前尚无关于接受 PEP 的接触者比例的数据。

接触过供体和臭鼬​​的人员。 没有其他人或动物接触过疑似患有狂犬病的臭鼬。已确定四名社区接触者并完成风险评估；建议所有接触者接受暴露后预防（PEP）。另有 80 名医护人员接触者也已确定并完成风险评估；建议其中 17 人（21%）接受 PEP。三名角膜移植受者接受了 PEP，包括注射人狂犬病免疫球蛋白和 4 剂狂犬病疫苗，并进行抗体检测以确认疫苗接种反应充分。

接触过肾移植受者的人员。 共识别出 14 名社区密切接触者并完成了风险评估；其中 6 人被建议接受暴露后预防（PEP）。此外，还识别出 269 名医护人员密切接触者，其中 256 人（95%）完成了风险评估；16 人（6%）被建议接受暴露后预防（PEP）。

讨论

一名肾移植受者被诊断出狂犬病，而其既往无已知的动物接触史。这一诊断引发了多州公共卫生部门的调查，旨在查明肾脏捐献者是否患有未确诊的狂犬病，识别其他捐献器官和组织，并确定狂犬病暴露者。实验室检测和病毒鉴定证实捐献者体内存在狂犬病毒感染，从而证实了器官来源的传播。

狂犬病风险因物种、地理位置和暴露情况而异 ( 2 )。在美国大陆，狂犬病毒主要由特定的动物宿主（例如蝙蝠、浣熊、臭鼬和狐狸）维持；然而，任何哺乳动物都可能被感染，2022 年报告了约 800 例跨物种感染 ( 3 )。虽然臭鼬并非爱达荷州的狂犬病毒宿主，但蝙蝠维持的狂犬病毒变种，包括银毛蝙蝠变种，在该州呈地方性流行。调查显示，可能的传播链为三步传播：一只患有狂犬病的银毛蝙蝠感染了一只臭鼬，臭鼬又感染了供体，最终导致肾脏移植受者感染。接触者追踪、移植器官移除和暴露后预防 (PEP) 降低了角膜移植受者的潜在狂犬病风险。风险评估结果显示，357 名接触者中有 46 人 (13%) 需要接受 PEP 治疗。

这是自 1978 年以来美国报告的第四起移植传播狂犬病事件（ 4-6 ）；然而，任何移植传播感染（包括狂犬病）的风险都很低（ 7 ）。在涉及这四起移植传播狂犬病事件的 13 名受者中，7 名未接受暴露后预防（PEP）的受者死亡，而所有 6 名接受 PEP 的受者均存活（ 8 ）。有限的数据表明，在症状出现前适当服用 PEP 可以预防来自感染供体的移植受者发生狂犬病（ 8 ）。在全球范围内，21 名器官和组织移植受者中有 2 例 PEP 失败（ 9 , 10 ）。其中一名受者开始接受 PEP 疗程但拒绝完成（ 9 ）；另一名受者的失败原因尚不清楚（ 10 ）。除接受 PEP 外，所有三名角膜移植受者均接受了预防性移植物切除术。接受来自狂犬病供体的任何器官或组织都是一种高风险暴露；然而，角膜和视神经与中枢神经系统位置接近，这使得缩短潜伏期成为可能。在这种情况下，角膜移植片切除术可以进一步降低风险。与维持生命的器官或其他组织类型相比，角膜移植片切除术相对容易，这也会影响临床决策。

在美国，潜在捐献者的家属通常会提供有关捐献者传染病风险因素的信息，包括动物接触史。由于狂犬病在美国人类中极为罕见，且诊断检测较为复杂，因此常规捐献者病原体检测中不包括狂犬病。在本案例中，接诊捐献者的医院工作人员最初并不知晓其曾被臭鼬抓伤，而是将其入院前的体征和症状归因于慢性合并症。肾移植受者出现症状后，捐献者经 DRAI 记录的臭鼬接触史促使医护人员怀疑其可能感染了狂犬病。最终的应对措施确定了捐献者为感染源，并降低了其他人的潜在风险。

对公共卫生实践的启示

美国疾病控制与预防中心（CDC）、卫生资源和服务管理局（HRSA）及其合作伙伴正在审查供体动物暴露的报告情况，以确定进一步降低移植相关狂犬病风险的干预措施。目前尚无针对移植团队处理供体动物暴露报告的标准指南。如果潜在供体（尤其是患有急性脑病的供体）在过去一年中曾被狂犬病易感动物咬伤或抓伤，移植团队应考虑咨询公共卫生官员以确定狂犬病风险。

公共卫生咨询可在移植前或移植后不久进行。狂犬病潜伏期通常为数周至数月，免疫实践咨询委员会于 2008 年认定，暴露后预防（PEP）决策属于医疗紧急情况，而非紧急事件（ 2 ）。如果移植的器官或组织来自疑似患有狂犬病的供体，风险评估可通过加快诊断检测、在临床认为合适时进行移植器官取出以及对受者和其他接触者进行 PEP 来挽救生命。