双重战斗：狂犬病和蛇咬伤在东南亚的毒害

A dual battle: rabies and snakebite envenoming   in South-East Asia

背景

狂犬病和蛇咬伤毒（SBE）在世卫组织东南亚区域（SEAR）的大多数国家流行，该区域承担着这两种疾病的全球负担最高，占全球狂犬病死亡人数的一半以上1，占每年蛇咬伤中毒死亡人数的70%，2 印度所占比例过高。尽管死亡率很高，但这两种疾病仍然被忽视，并对边缘化社区产生不利影响，特别是在缺乏负担得起的医疗保健服务和宣传的农村、部落和农业环境中。

狂犬病病毒是隐形的大师，因为个体在潜伏期的大部分时间里完全没有症状。在病毒开始在中枢神经系统复制并出现临床症状之前，没有诊断感染的测试。相比之下，狂犬病和蛇咬伤毒 几乎立即可见，尽管即使蛇被杀死并被带到医疗机构，物种识别也需要广泛的知识，并且治疗通常依赖于症状和高质量匹配抗蛇毒血清的可用性。

对于这两种疾病，快速反应、适当的急救和即时保健是必不可少的。然而，缺乏意识、社会污名化、交通不便、神话、误信以及对信仰治疗和替代医学的偏好，延误了狂犬病和毒液治疗的及时、挽救生命的暴露后预防 （PEP），导致许多本可以预防的死亡。

狂犬病和蛇咬伤毒 的可持续控制需要以社区为中心，跨各个部门采取整体方法。在“同一个健康”方法中，这包括人类、动物和环境因素以及更广泛的因素，例如住房以及获得信息和服务的机会。然而，由于缺乏准确、高质量的数据，有效政策的制定和执行以及循证决策受到限制。缺乏对这两种疾病的监测，病例往往没有被发现或报告。

本文介绍了狂犬病和蛇咬伤毒 的最新数据，以及 SEAR 中控制和消除这些疾病的进展、成就和势头。

关于狂犬病和蛇咬伤毒液的报道

收集的狂犬病数据

卫生组织正在收集有关人类和动物狂犬病指标的信息。4 这些指标被认为是评估狂犬病控制负担、规划需求和进展所需的最低限度信息。有关符合国际指南的狂犬病最低限度数据要素的更多信息，请访问联合抗击狂犬病论坛5。

理想情况下，指标数据按性别、年龄组、涉及的动物种类和伤口类别分列，作为决策、设计干预措施和分配资源的基础。当分解数据不可用时，可以提交聚合数据。在SEAR，大多数人类狂犬病病例仍得到临床确诊。

表 1 列出了 2019-2024 年汇总数据的概述。东帝汶没有狂犬病，但最近出现了病例。没有关于朝鲜民主主义人民共和国的数据。马尔代夫没有狂犬病。

在过去 6 年中，报告的狂犬病病例数基本保持不变，在 2019 年冠状病毒病 （COVID-19） 大流行期间略有下降。接触狂犬病易感动物的病例数在 2020 年和 2021 年显着下降，但此后有所反弹，在 2023 年达到峰值。在管理中观察到平行趋势

表1 2019-2024年世卫组织SEAR流行和高危国家关键指标汇总概览

a 动物咬伤的次数还包括其他接触（例如抓伤、粘膜污染）。理想情况下，各国应收集按世卫组织伤口类别和动物物种分类的动物暴露数据，“然而，监测是有限的，并非所有国家都能区分暴露情况。这可能会限制不同国家的比较

b 在数据报告方面，PEP定义为清洗伤口和至少接种1次抗狂犬病疫苗。

正在建立数据收集和监测。数字并不能反映整个国家。2024 年的数据适用于 3 个高风险社区。

PEP 的 PEP，在 COVID-19 大流行期间下降，随后上升。虽然数据表明大多数暴露个体接受 PEP，但缺乏按伤口类别和完成率进行分类，无法评估治疗的充分性。

各国的动物狂犬病确诊病例数量差异很大，其中一些国家由于部门间合作或兽医能力有限，在收集数据方面面临挑战。此外，测试的动物总数通常是未知的，这使得阳性率的解释变得复杂。快速诊断测试的使用增加可能有助于更好地检测。狗疫苗接种的充分覆盖率仍然是一个持续存在的挑战；如果没有达到中断传输的必要阈值，当前的控制举措就有可能被破坏。

狂犬病和蛇咬伤毒数据

蛇咬伤和蛇咬伤相关死亡的数据应包括来自 1 级（行政区划 1：地区、州或省）和 2 级（行政区划 2：区）的数据，这样可以进行更精细的分析和资源分配。理想情况下，这些指标的数据按性别和年龄组分列，以确保做出更好的决定。表2列出了2023年和2024年的数据。

表2 2023年和2024年世卫组织官方报告的蛇咬伤病例和死亡人数概览

数据限制和呼吁采取行动改进监控

必须加强对狂犬病和狂犬病和蛇咬伤毒的监测。狂犬病和狂犬病和蛇咬伤毒都应纳入国家常规数据收集系统。然而，情况并非总是如此。在 SEAR 的大多数国家，狂犬病和蛇咬伤毒 甚至不需要通报，也不包括在国家监测中，通常被归类为“动物咬伤”等通用类别。对传统治疗师的依赖、机构外的死亡以及缺乏强有力的报告机制也对数据收集提出了挑战。

为了提高数据质量，包括报告的完整性和及时性，任何仍在使用的纸质收集系统都应被电子版本取代，包括数据输入方面的培训。此外，对于狂犬病，人类和动物卫生部门之间更多的数据共享和反馈对于更好的监测和风险评估至关重要。

应建立卫生人力能力，以正确诊断狂犬病病例，包括使用文化上适当的采样技术，并区分蛇咬伤有毒和无毒蛇，特别是在蛇的肇事者或体征和症状不寻常或非典型的情况下。目前，数据通常包括所有蛇咬伤和与蛇咬伤相关的死亡，尽管需要有关毒液的详细数据。

在这两种疾病中，失访限制了对患者结局的评估。虽然狂犬病在临床症状出现后不久的死亡率接近 100%，但每死亡一个 狂犬病和蛇咬伤毒 的幸存者数量是其 3 倍。狂犬病和蛇咬伤毒出院后的管理对于降低慢性发病率至关重要；然而，包括残疾和心理负担在内的长期影响目前仍不完全清楚⁶。

当死亡和残疾人数没有记录在卫生系统中时，政府就无法准确估计这些疾病对生计的负担和影响。因此，政策制定者几乎没有动力投入公共资源来控制这些疾病，而且对计划影响和进展的决策和评估具有挑战性。

战略和评估的进展

消除狂犬病的成就

战略规划和伙伴关系对于控制狂犬病至关重要。因此，该区域所有受影响国家都制定了国家狂犬病规划，大多数国家都有正式的国家战略计划。PEP 在公共卫生机构中广泛使用，并且免费提供。所有国家都有标准治疗指南，并定期对卫生工作者进行培训；然而，应增加皮内疫苗接种和 WHO 推荐的节省成本和剂量的缩短 1 周皮内 PEP 方案的采用。

印度和泰国都发起了免于狂犬病的次区域倡议，以证明其可行性，并在扩大规模和建设当地能力之前从初步工作中吸取教训。这些举措还提高了进展和成就的知名度，并可能激励其他人采取行动。为了从源头上阻止狂犬病传播，泰国成功扩大了狗的口服狂犬病疫苗接种；而且，凭借巨大的奉献精神，不丹现在已经实现了 100% 的当地狗种的绝育。

控制狂犬病和蛇咬伤毒的势头：各国的例子

2022年，东南亚区域区域办事处发布了《2022-2030年东南亚区域蛇咬伤毒液预防和控制区域行动计划》，9 旨在到2030年将东南亚区域内因蛇咬伤毒害而死亡和残疾病例数减少50%。重点是预防蛇咬伤和急救，获得挽救生命的治疗和护理，以及提供高质量、有效、安全、负担得起的抗蛇毒血清。

狂犬病和蛇咬伤毒仍然是孟加拉国的一个重大公共卫生问题，特别是在农村和农业社区。为了生产当地蛇类的抗蛇毒血清，孟加拉国于2017年成立了孟加拉国毒液研究中心。该中心目前拥有来自该国几乎所有地区的 370 多条蛇标本。迄今为止，已通过标准科学程序从 10 个物种中收集了 1400 多克干毒液。2022 年，在卫生部的非传染性疾病计划中启动了一项正式的国家蛇咬伤计划。一项全国性调查显示，蛇咬伤的年发生率为每10万人口242人，死亡率为每10万人4.55人，相当于每年有近40万人被咬伤，其中大多数年龄在34-44岁。大约 10% 的受害者报告有轻度至中度身体残疾，近 2% 的受害者患上了创伤后应激障碍。大约四分之一的咬伤被认为是毒蛇咬伤的，估计每起咬伤导致 7500 人死亡。此外，每年约有 2500 头牛死于 狂犬病和蛇咬伤毒，这影响了生计和经济。已确定的主要挑战包括缺乏常规监测系统、缺乏特异性抗蛇毒血清、文化上依赖传统治疗师或精神疗法以及社区对充分急救和及时寻求医疗保健的认识很少。为了解决这些问题，孟加拉国制定了国家蛇咬伤战略（2023-2028 年）和一项与全球目标相一致的计成本行动计划。

不丹于2024年出台了第一份蛇咬伤管理指南，并计划将其介绍给各级卫生工作者。尽管出现了大量蛇咬伤病例，但不丹的死亡率仍然很低。公共卫生部正计划制定一项针对被忽视的热带病（NTD）的综合国家战略计划，包括狂犬病和蛇咬伤毒。这一举措将包括开发信息、教育和传播材料，并通过提高认识运动、公众通知和环境管理促进社区参与。

狂犬病和蛇咬伤毒仍然是印度最紧迫的公共卫生挑战之一。已经确定了蛇咬伤预防和管理方面的几个关键差距，其中抗蛇毒的不足是最重要的差距之一。目前，生产仅基于从少数蛇类（主要是“四大”：普通环蛇、罗素毒蛇、锯鳞毒蛇和眼镜蛇）和地区收集的毒液，导致在该国东北部和南部的功效不足，那里盛行不同的毒蛇。其他挑战包括使用传统的信仰治疗师而不是现代医院护理和交通问题。此外，大多数蛇咬伤受害者属于社会经济较低的群体，缺乏保险往往会导致大量的治疗自付费用。

根据区域行动计划，尼泊尔通过在4个省的高负担地区的23个蛇咬伤治疗中心进行现场培训和监测，加强了卫生工作者在蛇咬伤管理方面的能力。尼泊尔还制定了一项多方利益攸关方蛇咬伤预防倡议，卫生和人口部与加德满都中城扶轮社等合作，自 2022 年以来每年在全国范围内开展蛇咬伤预防运动。在各种平台上分发了不同语言的海报、电台公共服务公告和动画片段，以提高认识。

认识到这些挑战，印度政府于 2024 年 3 月启动了预防和控制蛇咬伤中毒国家行动计划 （NAPSE），目标是到 2030 年将蛇咬伤相关死亡人数减半。在“同一健康”方法中，NAPSE 涉及人类健康、动物健康和环境部门之间的跨部门合作。该倡议是在 2022 年进行全国磋商、成立多利益攸关方核心委员会并在国家卫生使命 （NHM） 下创建专门计划后启动的。该委员会由主要部委和机构的代表组成，确定了利益攸关方的明确作用，并审查了计划的初稿，该初稿在专家磋商和包括临床医生、爬行动物学家、项目管理人员、传播专家和非政府组织在内的利益攸关方的反馈意见中进行了修订，以制定详细的短期、中期和长期行动计划。该草案经过多次修订，并在全国磋商和从业人员、院士和民间社会的在线公众审查中得到验证。在最终全国磋商中得到主要部长的认可后，NAPSE于2024年3月正式启动，标志着印度防控狂犬病和蛇咬伤毒工作的一个重要里程碑。

NAPSE 概述了弥合毒液供应、立法、医疗保健提供、研究和提高公众意识方面的关键差距的路线图。关键步骤是将蛇咬伤指定为印度的法定疾病，加强监测和数据收集以准确跟踪病例，识别高风险地区并分配资源。

为了促进现场活动，自 2022 年以来，NHM 从专门预算中支持州和地区设施预防和控制蛇咬伤。它为监视和监控提供支持；与野生动物部门、panchyati raj（印度农村地方自治机构）和非政府组织进行跨部门协调；关于预防蛇咬伤的沟通和提高认识；以及医务人员和卫生工作者的培训。

专门的国家计划中的举措包括在季风季节之前定期发布建议和培训医务人员，在 36 个州和联邦直辖区 （UT） 中的 21 个州培训了 4000 多名专业人员。已向所有卫生机构发布了医务人员关于管理蛇咬伤病例的标准治疗指南。已经传播了社区卫生和初级卫生保健中心蛇咬伤病例的初步管理协议，以及关于印度具有重要医学意义的蛇的重要性的指南。一条蛇咬伤求助热线正在 5 个邦进行试点测试，并发布了一个应用程序（“ZooWin”）来监测印度各地的抗狂犬病疫苗和 ASV 库存。为了进一步支持一线医疗保健提供者，将在每个州和 UT 建立专门的毒物信息中心。紧急卫生保健服务将得到升级，在社区健康中心/基层医疗中心配备训练有素的人员和充足的 ASV 供应。

NAPSE 的另一个直接目标是通过高质量监测和与区域毒液收集中心的合作来提高 ASV 的安全性和有效性。在 5 个区域建立和加强此类中心将支持区域研究和开发针对当地蛇类更有效的 ASV。

社区参与仍然是 NAPSE 的核心。正在开展宣传和教育运动，以提高认识，特别是农村和部落人口的认识，他们强调早期医疗干预而不是传统做法。定期监控和评估以及实施的灵活性将确保持续改进并满足不断变化的需求。通过这些协调努力，印度完全有能力实现到 2030 年将蛇咬伤死亡人数减少 50% 的目标，同时加强其公共卫生系统并改善弱势群体的结果。

NAPSE代表了印度应对蛇咬伤毒液的范式转变，从零散的、被动的方法转变为协调的、多部门的、积极主动的框架，该框架符合世卫组织到2030年将狂犬病和蛇咬伤毒死亡人数减少50%的全球战略。

剩余的挑战

卫生系统的差距严重影响了疾病规划，因为薄弱的卫生系统阻碍了预防狂犬病和蛇咬伤毒 造成的死亡和残疾。这在基层卫生保健层面尤为明显，基层卫生保健通常是患者的第一个接触点。设施简陋或设备简陋，缺乏必要的生物制品和药物，导致了可预防的死亡和长期影响。

一般健康，尤其是被忽视的热带病，不仅受到服务提供的影响，还受到更广泛的社会经济、文化和环境条件的影响。教育等因素，包括健康素养和认识、工作环境、住房、可获得的保健服务、社会和社区网络，以及个人生活方式因素、年龄和性别，都会导致狂犬病和蛇的接触以及疾病的风险。

还存在其他几个挑战。由于流行病、流行病和疾病等对经济影响较大的相互竞争的优先事项，宣传和政治承诺以及可持续资源往往不足。多部门协调与协作至关重要，因为领导不善、缺乏明确的责任和分散的战略阻碍了有效控制。

● 改善所有6个卫生系统组成部分10——服务提供、卫生人力、卫生信息系统、医疗产品、疫苗和技术、可持续融资、领导力和治理——将加速进展。

● 在足够的狂犬病 PEP、伤口治疗、狂犬病和蛇咬伤毒 症状和管理方面接受过适当培训的更大规模的 PHC 工作人员队伍，包括实施必要干预措施的技能至关重要。

● 将科学、社会和非学术利益攸关方纳入参与式方法，有助于更全面地了解社区需求和现实，并为受影响者提供发言权，从而为切实可行的、面向社区的解决方案做出贡献。

● 从一开始就让社区参与进来，进一步确保干预措施具有文化敏感性和相关性，从而提高采用率。

● 在许多农村地区，传统和信仰治疗师通常是被蛇咬伤和其他动物接触的人的第一批接触者，他们仍然是值得信赖的指导来源。通过指导适当的急救和及时医疗护理的重要性，让这些社区人物参与进来，可以增加及时的医疗保健寻求并加强社区反应。

● 从源头上预防疾病传播和提高对有效急救的认识至关重要，因为它们使方案能够消除社会耻辱、错误信息、神话和信仰或对卫生保健系统的不信任以及对信仰治疗师和替代医学的依赖。

狂犬病和蛇咬伤毒 继续夺走整个 SEAR 的生命，对最弱势群体的影响尤为严重。尽管在获得治疗和战略规划方面取得了重大进展，但在数据质量、卫生系统能力、大规模狗疫苗接种和社区参与方面仍然存在持续差距，阻碍了进展。通过坚定的政治承诺、持续的投资以及与以社区为中心的包容性伙伴关系，该地区可以扭转这些致命但可预防的疾病的趋势，并努力实现全球目标。

1      Hampson  K et al. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS NeglTrop Dis 2015；9(4): e0003709 (https:// doi.org/10.1371/journal.pntd.0003709).

2     Regional Action Plan for prevention and control of snakebite envenoming  in  the  South-East  Asia  2022–2030.  New  Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia； 2022 (https://iris.who. int/handle/10665/365800). License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

3     Ending  the  neglect  to attain  the sustainable  development goals: a sustainability framework for action against neglected tropical diseases 2021-2030. Geneva: World Health Organiza- tion； 2021 (https://iris.who.int/handle/10665/338886). License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

4      Participate to improve global rabies data collection (online). Geneva: World Health Organization (https://www.who.int/activities/improving-data-on-rabies).

5     Minimum data elements (online). London: United Against  Rabies  (https://www.

unitedagainstrabies.org/uar-best-practice/minimum-data-elements/).

6     Disabilities from snakebite envenoming: the hidden crisis (online). Geneva: World Health    Organization；   2024    (https://www.who.int/multi-media/details/disabili- ties-from-snakebite-envenoming-the-hidden-crisis-A3).

7     Kessels J et al. Rabies post-exposure prophylaxis: A systematic review on abridged vaccination schedules and the effect of changing administration routes during a single course. Vaccine. 2019 Oct 3；37 Suppl 1:A107-A117. doi: https://10.1016/j. vaccine.2019.01.04. Epub 2019 Feb 5. PMID: 30737043.

8    See No. 16, 2018, pp. 201–219.

9      Regional Action Plan for Prevention and Control of Snakebite Envenoming in the South-East Asia Region 2022–2030. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia； 2022. https://iris.who.int/handle/10665/365800. License: CC  BY-NC-SA  3.0 IGO.

10   Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. Geneva: World Health Organization； 2010 (https:// iris.who.int/handle/10665/258734).

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