免疫程序
2012年6月
介绍
关于免疫程序的建议是基于现有的证据和最佳实践经验。在某些情况下，该建议可能与疫苗制造商的产品特性总结(SPCs)不同。当发生这种情况时，应遵循本书中的建议(这些建议基于从疫苗接种和免疫联合委员会(JCVI)获得的最新专家建议)。更多指导可在以下网址找到:
www.gmc-uk.org/guidance/ethical_guidance/prescriptions_faqs.asp
这些绿皮书建议和/或首席医疗官(CMO)的信件和更新中的进一步建议（www.dh.gov.uk/AboutUs/MinistersAndDepartmentLeaders/ChiefMedicalOfficer/fs/en)和/或NHS采购和供应机构的疫苗更新(www.pasa.nhs.uk/pharma/vaccines.stm)应反映在本地协议和患者团体指南(PGD)中。
根据其专业机构的规定，提供免疫接种的医生和护士对这项工作负有专业责任。护士应遵循《护士和助产士理事会专业行为守则:行为、表现、道德和药物管理标准》(护士和助产士理事会)中规定的专业标准和准则。
所有建议进行免疫接种或接种疫苗的医护专业人员必须接受过免疫接种的专门培训，包括过敏反应的识别和治疗。他们应该通过适当的培训来保持和更新他们的专业知识和技能。
更多信息可在健康保护局的《2005年国家免疫培训最低标准》中找到。
疫苗的准备
第3章描述了推荐的储存条件。
每种疫苗都应在需要时重新配制，以避免错误并保持疫苗的效力和稳定性。疫苗不应该在免疫接种期之前准备好。
必须对疫苗进行检查，以确保每个人以适当的方式使用正确的产品和正确的剂量。疫苗不得在过期后使用。
使用前，必须检查疫苗的颜色和成分，以确保其符合SPC中的描述。
不同的疫苗不得在同一个注射器中混合，除非特别许可和推荐使用。
冻干疫苗必须用正确体积的稀释剂复溶，并在复溶后的建议期限内供应和使用，如产品的SPC中所述。
除非用预装注射器供应，否则应使用合适尺寸的注射器和21G针头(绿色)抽取稀释剂，并缓慢加入疫苗中，以避免起泡。
换针
除非疫苗是在带有整体针头的预装注射器中提供的，否则应使用尺寸适合患者个人的新针头注射疫苗(参见第29页的“针头选择”)。
疫苗管理
接种疫苗的个人必须接受过过敏反应管理的培训，并且必须能够立即获得适当的设备。肾上腺素必须随时可用。过敏反应的详细情况见第8章。
在接种任何疫苗之前，必须获得同意(见第2章)，并且必须与要接种疫苗的个人或其父母或看护人确定是否适合接种。
接种前
疫苗接种员应确保:
- 接种疫苗没有禁忌症
- 被接种者或护理者完全了解要接种的疫苗，并了解接种程序
- 接种者或护理者知道可能的不良反应(ADR)以及如何治疗。
接种途径和部位
注射技术、针头长度和规格(直径)的选择以及注射部位都是重要的考虑因素，因为这些因素会影响疫苗的免疫原性和注射部位的局部反应风险，下文将对此进行更详细的讨论(第27-30页)。
注射途径
大多数疫苗应该通过肌肉注射（IM）。肌肉注射比皮下注射更不容易引起局部反应(Diggle and Deeks, 2000; Mark et al., 1999)。疫苗不应通过静脉注射。
不通过IM途径接种的疫苗包括通过皮内注射接种的卡介苗(BCG)疫苗，通过皮下深层注射接种的绿十字日本脑炎和水痘疫苗，以及通过口服接种的霍乱疫苗。
对于患有出血性疾病的个体，通常通过IM途径给予的疫苗应该通过深层皮下注射给予，以降低出血的风险。
接种疫苗的合适地点
应该选择注射部位，使其避开主要的神经和血管。IM和SC免疫的首选部位是大腿的前外侧或上臂的三角肌区域(见图4.1)。大腿的前外侧是一岁以下婴儿的首选部位，因为它提供了大量的肌肉，可以安全地注射疫苗(见图4.2)。对于卡介苗，优选的注射部位是在左侧三角肌的插入处上方；必须避免肩部，因为该部位瘢痕疙瘩形成的风险增加(见图4.3)。
图4.1较大儿童和成人肌肉注射和深层皮下注射的首选部位
肌内或深部皮下注射部位
图4.2一岁以下婴儿肌肉注射和深层皮下注射的首选部位
图4.3婴儿和成人卡介苗注射的首选部位
当需要同时进行两次或多次注射时，应在不同的部位注射，最好是在不同的肢体。如果在同一个肢体上进行多次注射，应该至少相隔2.5厘米(美国儿科学会，2003)。个人记录中应注明每次注射的部位。
由于坐骨神经损伤的风险，不应在臀部进行免疫接种(Villarejo and Pascaul, 1993; Pigot, 1988)以及将疫苗注射到脂肪而不是肌肉中的可能性。注射到臀部的脂肪组织中已经显示出降低了乙型肝炎的免疫原性(Shaw et al., 1989; Alves et al., 2001)和狂犬病(Fishbein et al., 1988)疫苗。
免疫球蛋白给药的合适部位
当要进行大容量注射时，例如免疫球蛋白制剂，应该深入大块肌肉进行注射。如果给幼儿和婴儿注射超过3毫升，或给较大的儿童和成人注射超过5毫升，免疫球蛋白应分成较小的剂量，并注射到不同的部位(美国儿科学会，2003)。臀部外上象限可用于免疫球蛋白注射。
狂犬病免疫球蛋白应渗入伤口部位(见第27章)。
清洁皮肤
如果皮肤是干净的，没有必要进一步清洁。只有明显的脏皮肤需要用肥皂和水清洗。
没有必要给皮肤消毒。研究表明，用异丙醇清洁皮肤减少了细菌计数，但有证据表明，消毒对注射的细菌并发症的发生率没有影响(Del Mar et al., 2001; Sutton et al., 1999)。
针头尺寸的选择
对于肌内和皮下注射，针头需要足够长，以确保疫苗注射到肌肉或皮下组织深处。研究表明，使用25毫米针头可以降低局部疫苗的反应原性(Diggle et al., 2000, Diggle et al., 2006)。针的宽度(规格)也可能需要考虑。大多数疫苗的肌肉注射推荐使用23号或25号针头(Plotkin and Orenstein, 2008)。
因此，对于婴儿、儿童和成人的肌肉注射，应使用25毫米23克(蓝色)或25毫米25克(橙色)针头。只有在早产儿或非常小的婴儿中，16毫米针头才适合肌肉注射。对于体型较大的成年人，可能需要更长的长度(如38毫米)，应进行个体化评估(Poland et al., 1997, Zuckerman, 2000)。
标准英国针规格和长度*
*英国疫苗管理最佳实践指南(2001年)
| 褐色 | 26G | 10毫米(3/8英寸)长 |
| 黄色 | 25G | 16毫米(5/8英寸)长25毫米(1英寸)长 |
| 蓝色 | 23G | 25毫米(1英寸)长 |
| 绿色 | 21G | 38毫米(11/2英寸)长 |
注入技术
肌肉注射时，针头应与皮肤成90度角，皮肤应被拉伸，而不是成束。深部皮下注射时，针头应与皮肤成45°角，皮肤应成束，而不是拉伸。没有必要在针插入肌肉后抽吸注射器(WHO, 2004; Plotkin and Orenstein, 2004)。
卡介苗接种技术是专门的，接种卡介苗的人需要专门的培训和评估。应在一只手的拇指和食指之间拉伸皮肤，并将针以斜面向上插入真皮表层约2mm，几乎与表面平行。针头应在皮肤表面下可见(见图4.4)。
在皮内注射过程中，可以感觉到相当大的阻力，并且显示毛囊尖端的凸起的、变白的气泡是注射已经正确进行的标志。直径为7毫米的气泡大约相当于0.1毫升，是注射量的有用指示。如果感觉不到耐药性，在注射更多疫苗之前，应该拔出针头并重新插入。
多剂量小瓶的使用
一些疫苗特别提供在多剂量小瓶中(例如BCG疫苗)，这使得疫苗可以从同一小瓶中给多个不同的个体施用。这些疫苗清楚地标记为多剂量小瓶，并且它们被设计成使得小瓶中的剂量可以给多个个体施用。SPC中规定了小瓶可以使用的时间长度，并且应该遵守这一规定。
相比之下，大多数其他产品仅被许可用于一名患者。它们装在小瓶中，旨在作为单剂量使用，其内容物不应用于为一个以上的人提供疫苗接种。
因此，使用应始终采用适当的感染控制和无菌技术，这在使用多剂量药瓶时尤为重要。
应遵循以下良好实践指南。免疫接种者应确保:
- 有效期还没过
- 疫苗在使用前和使用之间储存在适当的冷链条件下
- 塞子(小瓶隔膜)看起来是干净的*
- 每次从小瓶中取出疫苗时，都要使用无菌注射器和针头
- 多次重新抽取时，针头不会留在样品瓶中
- 药瓶上应清楚地标明:
复原或首次使用的日期和时间
重新配制或首次使用药瓶的人员的姓名首字母
接种后
任何疫苗的接受者都应立即观察药物不良反应。没有证据支持在手术中对病人进行更长时间的观察。
关于药品不良反应管理的建议见第8章。
应使用黄卡计划向人类药物委员会报告可疑的疫苗不良反应(详见第9章)。对于已建立的疫苗，仅应报告严重的可疑ADR。对于标有倒黑三角(▼)的新许可疫苗，应报告严重和非严重反应。应报告所有发生在儿童身上的可疑ADR。
*如果有可见的污染物，可用酒精棉签清洁塞子。然而，在使用前，塞子应保持干燥，因为干燥过程会杀死污染微生物，残留的酒精会污染/灭活疫苗。
设备处置
用于疫苗接种的设备，包括用过的小瓶和安瓿，应在一次接种后密封在一个合适的防穿刺“锐器”盒中妥善处理(未批准，BS 7320)。
记录
准确、可获取的疫苗接种记录对于保存个人临床记录、监控免疫接种率以及在需要时便于召回疫苗接种者非常重要。
应准确记录以下信息:
该信息应记录在:
- 儿童的患者病历或个人儿童健康记录(PCHR，红皮书)
- 患者的GP记录或其他患者记录，取决于位置
- 儿童健康信息系统
- 练习计算机系统。
参考
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Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB and Sanders SL (2001) Is isopropyl alcohol swabbing
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Diggle L, Deeks, JJ and Pollard AJ (2006) Effect of needle size on immunogenicity and
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Fishbein DB, Sawyer LA, Reid-Sanden FL and Weir EH (1988) Administration of the
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Poland GA, Borrud A, Jacobson RM, McDermott K, Wollan PC, Brakke D and Charboneau
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Shaw FE, Guess HA, Roets JM et al. (1989) Effect of anatomic injection site, age and
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Sutton CD, White SA, Edwards R and Lewis MH (1999) A prospective controlled trial of
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Villarejo FJ and Pascaul AM (1993) Injection injury of the sciatic nerve (370 cases). Child’s
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WHO (2000) WHO Policy Statement: The use of opened multi-dose vials of vaccine in
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www9924.pdf. Accessed: Feb. 2011.
World Health Organization (2004) Immunization in practice: a guide for health workers.
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Zuckerman JN (2000) The importance of injecting vaccine into muscle. BMJ 321: 1237–8.
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