2024年肯塔基州和俄亥俄州输入性人类狂犬病病例

摘要

在美国，人类狂犬病病例罕见；大多数病例是由接触家养野生动物引起的。美国居民可能在国外感染狂犬病，通常是在犬类传播狂犬病的流行地区接触犬只。2024 年 11 月，一名来自海地的男子因下肢疼​​痛和无力进行性加重 8 天而入院肯塔基州一家医院。入院后不久，他出现流涎过多、吞咽困难、躁动，最终发展为呼吸衰竭，需要进行有创机械通气。入院 10 天后，他被转至俄亥俄州一家转诊医院，病情进一步恶化。尽管早期已将狂犬病纳入鉴别诊断，但由于当时正在考虑其他诊断可能性，狂犬病检测被推迟到病程后期。狂犬病检测于入院第 29 天开始，5 天后确诊；患者于当日死亡。核蛋白基因的系统发育分析支持该患者在海地感染了一种犬类传播的狂犬病毒变种。在患者传染期内，共有 709 名可能接触者接受了风险评估；其中 60 人（8%）因接触唾液而被建议接受狂犬病暴露后预防（PEP）。在患者确诊狂犬病之前，其诊疗过程中并未始终如一地执行标准预防措施；在建议接受 PEP 的 60 人中，52 人（88%）为医护人员。如果能够更早地诊断出狂犬病，并始终如一地遵守适用于所有患者诊疗的标准感染控制预防措施，或许可以减少医护人员相关的暴露风险。本病例强调了在临床怀疑狂犬病时尽早咨询公共卫生部门以及普遍遵守标准预防措施的重要性。

介绍

2024 年 11 月，一名居住在美国约 7 个月的海地男子因下肢进行性无力和疼痛，在 4 天内三次前往肯塔基州一家急诊科就诊；他被收治入院，不久后出现躁动和流涎过多。10 天后，由于神经系统进一步恶化，他被转至俄亥俄州的一家转诊医院。尽管在患者住院初期就考虑过狂犬病，但由于没有动物接触史，最初采取了其他诊断，并在数周内未进行狂犬病检测。狂犬病检测于入院第 29 天启动，5 天后，即患者去世当天，美国疾病控制与预防中心（CDC）确诊。分析表明，该病毒与在海地犬只中发现的一种狂犬病毒变种相符，而海地是西半球狂犬病风险最高的国家之一（ 1 ）。为识别可能接触过患者传染性物质的人员，并根据需要建议进行暴露后预防，开展了广泛的接触者追踪工作。本报告描述了患者的体征和症状、住院过程，以及在确诊狂犬病后开展的后续接触者追踪活动。

调查及结果

临床体征和症状以及首次住院治疗

患者的临床和住院过程信息由治疗机构通过当地卫生部门提供。2024 年 4 月，该患者从海地移居美国；同年 8 月，他开始在肯塔基州的一家仓库工作（ 图 ）。三个月后，即 11 月，他因膝关节和腰背部疼痛 4 天前往当地急诊科（A 医院）就诊。膝关节和脊柱 X 光片检查结果正常，随后出院。当天晚些时候，他再次就诊，双腿疼痛加剧，并伴有恶心和尿频。医生给予静脉输液和止痛药后，再次让他出院。除肌肉骨骼疼痛外，没有其他具体诊断记录。两天后，他再次就诊，主诉头晕和严重的腿部无力，需要搀扶行走。头部 CT 检查结果正常，但腰椎 MRI 显示椎间盘突出；这被认为是神经根病变及其症状的可能原因。他最初拒绝入院，但第二天（入院第一天），他因丧失行走能力、双臂无力并出现呼吸困难，被救护车送回 A 医院。他被收治入院，临床医生会诊神经科和传染病专家后，对其进行了全面评估。入院第二天，他出现流涎过多、吞咽困难和躁动；到入院第三天，神经功能进行性恶化，需要进行气管插管和有创机械通气。

医院程序

入院第 3 天进行的腰椎穿刺脑脊液检测结果显示弓形虫免疫球蛋白 G（IgG）呈阳性；其他所有针对感染性、自身免疫性和肿瘤性病因的检测结果均为阴性。临床医生早在入院第 3 天就将狂犬病纳入鉴别诊断；然而，由于患者当时病情危重，无法回答有关动物接触史的问题，且住院期间接受访谈的家属也表示不知晓任何动物接触史。因此，在没有已知接触史的情况下，最初并未进行狂犬病检测，而是优先考虑其他可能的诊断。腰椎间盘突出最初被认为是导致患者腿部无力的可能原因，但这并不能解释他的其他症状。近期接种的多种疫苗引起了对格林-巴利综合征的怀疑，因此给予静脉注射免疫球蛋白治疗。此外，患者还接受了中枢神经系统弓形虫病的经验性治疗。

转至 B 医院并申请狂犬病检测

入院第 10 天，患者出现癫痫持续状态，需要增加镇静剂用量。入院第 13 天，患者被转至俄亥俄州一家医院（B 医院）接受神经重症监护。由于唾液分泌过多，患者于入院第 16 天接受了唾液腺活检；病理检查发现非特异性炎症。入院第 17 天进行的脑部磁共振成像检查显示缺氧性脑损伤，伴有严重的脑室受压（即由于占位效应导致脑室空间闭塞）和脑干疝。计算机断层血管造影显示无脑血流。

入院第 29 天，B 医院的医生咨询了肯塔基州公共卫生部（KDPH）和俄亥俄州卫生部（ODH），要求进行狂犬病检测。ODH 实验室将血清、脑脊液、唾液和颈部皮肤活检样本送往美国疾病控制与预防中心（CDC）。CDC 于入院第 34 天收到样本，并于当日通过间接免疫荧光法在血清和脑脊液中检测到狂犬病 IgG 和免疫球蛋白 M，以及通过实时逆转录-聚合酶链反应在两份唾液样本中的一份中检测到狂犬病毒 RNA，确诊为狂犬病（ 2 , 3 ）。患者于入院第 34 天死亡，距症状出现 40 天。

随后采用快速荧光灶抑制试验在血清和脑脊液中检测到狂犬病毒中和抗体。颈项皮肤中的狂犬病毒 RNA 信号低于阳性阈值，因此结果不确定。

狂犬病毒变种的鉴定

死后通过枕骨大孔针吸法采集脑组织样本。抗原分型显示，该样本为狂犬病毒变种，与加勒比海犬和獴中发现的病毒相似。对完整核蛋白基因进行基因组测序和系统发育分析，结果与海地犬中发现的狂犬病毒（世界性分支，海地-多米尼加共和国变种 CAR1a）一致。*

公共卫生应对措施

流行病学调查

在确认狂犬病感染后，肯塔基州公共卫生部 (KDPH)、俄亥俄州卫生部 (ODH)、北肯塔基州卫生部、辛辛那提卫生部和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 协调开展了应对活动。这些活动经 CDC 审查，被认定不属于研究范畴，且符合适用的联邦法律和 CDC 政策。参与的卫生机构认为这些活动属于常规公共卫生实践，无需进行人体受试者审查。

海地公共卫生通报和现场调查

狂犬病毒变异分型和测序结果表明，该患者在海地感染了狂犬病，因此无需在美国进行进一步的动物源调查。美国疾病控制与预防中心（CDC）向海地发布了公共卫生通报，建议后续跟进以确定暴露源，并评估其他可能接触过狂犬病动物且需要进行暴露后预防（PEP）的人员。海地国家动物狂犬病监测项目的一个现场调查小组被派往患者家人最后已知的居住地进行面对面访谈。他们的调查没有发现任何明确的动物暴露史。一份关于患者可能被猫抓伤的报告无法证实。此外，该患者曾在海地境内广泛旅行，因此无法确定其狂犬病暴露源。

接触者追踪

医疗保健接触史。 公共卫生官员将传染期定义为症状出现前 14 天至患者死亡（ 4 ）。暴露定义为患者感染性体液或组织与接触者的黏膜或破损皮肤接触。肯塔基州公共卫生部 (KDPH) 和北肯塔基州卫生部门制定了一项在线风险评估计划，以规范数据收集。A 医院和 B 医院的感染预防专家与公共卫生官员协商，确定了各自机构中可能暴露的员工。一份标准化问卷被发放给 645 名员工，其中 A 医院 451 名，B 医院 194 名（ 见表 ）。为了收集更多信息，对报告可能接触过泪液、唾液或神经组织的人员进行了电话访谈。访谈中，讨论了可能的暴露详情，包括体液接触的性质和个人防护装备 (PPE) 的使用情况。如果医护人员使用个人防护装备，防止患者的传染性体液与医护人员的粘膜或破损皮肤接触，则该医护人员不被视为暴露于感染之中。

社区接触者。 共确定了 91 名家庭和社区接触者。已联系患者的伴侣、室友和家人，并评估了他们的暴露风险。患者的雇主提供了他在传染期内与其共事的同事名单。公共卫生官员通过电子邮件、电话、短信以及在工作场所分发和邮寄到家中的多语种信件开展了外联工作。他们还联系了患者参加的英语课程的同学和老师，以及在患者传染期内为其接种疫苗的护士。

该患者在传染期早期曾前往纽约停留3天。纽约州卫生部门评估了与其同住的三位亲属的暴露风险，并确定这三人均可能接触过患者的唾液。该患者乘坐飞机出行，最初引发了对其他旅客可能被感染的担忧。然而，当时他并未出现流涎过多或躁动不安的症状，且短途飞行中乘客接触到感染性体液（例如唾液）的风险被认为极低。因此，并未对同机其他旅客进行接触者追踪。

PEP 的建议和管理

在肯塔基州、俄亥俄州和纽约州确定的 736 名密切接触者中，709 人（96%）完成了风险评估，其中 60 人（8%）被认为通过唾液接触暴露于狂犬病病毒，并被建议接受暴露后预防（PEP）。这 60 人包括 645 名医护人员中的 53 人（8%）、全部 7 名家庭密切接触者，以及 57 名其他社区密切接触者中的无一人（见表）。当地公共卫生部门与医院协调，确保狂犬病 PEP 的实施符合免疫实践咨询委员会（ACIP）的指南（ 5 ）。推荐的 PEP 方案包括在首次就诊时注射一剂人狂犬病免疫球蛋白和一剂狂犬病疫苗，然后在首次接种后的第 3、7 和 14 天分别接种一剂疫苗。各医院的职业健康工作人员负责协调各自员工的 PEP 实施，而社区密切接触者的 PEP 则由当地卫生部门工作人员进行监测。在所有 60 名被建议接受 PEP 的人员中，50 人（83%）完成了疫苗接种程序；六人至少接种了一剂疫苗，但未完成全程接种。公共卫生工作人员审查了每位被建议接受暴露后预防（PEP）的医护人员的电话访谈记录，以确定其暴露情况。在 53 名暴露的医护人员中，有 49 名（92%）如果遵守标准预防措施，则可能避免被建议接受 PEP。其余 4 例由于接触患者的性质，需要采取更严格的预防措施。

讨论

目前仅证实狂犬病可通过器官或组织捐献在人与人之间传播。虽然理论上狂犬病可能由患者传染给医护人员，但尚未有相关记录。然而，由于感染者会通过唾液排出病毒，因此应考虑这些人可能通过接触感染性组织或体液而传染他人。在本病例中，延长的住院时间和对狂犬病诊断的延迟考虑，增加了医护人员接触感染性物质的时间。由于狂犬病在症状出现后几乎必然致命，因此预防至关重要。本病例是美国近代史上规模最大的医疗相关狂犬病暴露调查之一，并提示我们，遵循推荐的感染控制措施（包括使用个人防护装备）以及及早咨询公共卫生部门，或许可以减少不必要的暴露后预防（PEP）用药。

在照护该患者的过程中，医护人员与他的唾液有过广泛的接触。在医疗环境中，狂犬病毒的暴露可能通过患者唾液与医护人员的眼睛、口腔或破损皮肤接触而发生。尽管如此，仅有 8%的受评估者被建议接受暴露后预防（PEP）。标准化的风险评估有助于将 PEP 建议精准地推送给最有可能面临风险的人群，并使未接触过病毒的人群安心，从而减少不必要的 PEP 用药，最大限度地降低其潜在的不良反应和成本。

本次调查中，大多数暴露事件与医疗保健相关（60 例中的 53 例；88%）。建议在护理所有患者时采取标准感染控制预防措施，包括疑似狂犬病患者（ 6 , 7 ）。使用手套、隔离衣、口罩和护目镜可以预防体液暴露，尤其是在插管和吸痰过程中。尽管所有患者护理都应采取标准预防措施，但本病例中狂犬病诊断延迟以及医护人员对狂犬病传播风险认识不足，可能导致部分医护人员未能采取推荐的预防措施。

在美国，人类狂犬病病例罕见，大多数美国临床医生从未遇到过此类病例（ 8 ）。因此，由于临床医生对狂犬病缺乏了解或不愿咨询公共卫生部门，狂犬病的诊断可能会被延误或漏诊。尽管在本例患者的早期临床病程中就考虑过狂犬病，但由于需要评估并排除其他更常见且易于检测的疾病，因此暂缓了检测。典型的狂犬病潜伏期约为 3 周至 3 个月，但也有报道称潜伏期可达 1 周至 1 年（ 9 ）。本例中较长的潜伏期（≥7 个月）降低了临床医生对狂犬病的怀疑。虽然人类狂犬病病例罕见，但该病毒在美国野生动物中仍然呈地方性流行，除夏威夷州外，所有州的哺乳动物均有感染病例报告。各州卫生部门通常配备有经验丰富的狂犬病检测人员，在怀疑狂犬病时应立即咨询相关部门。当怀疑出现狂犬病时，立即咨询公共卫生部门可以防止诊断延误并最大限度地减少暴露风险。

对公共卫生实践的启示

该患者近期从西半球狂犬病高风险国家之一抵达美国，并出现了典型的狂犬病体征和症状。该病例凸显了在怀疑狂犬病诊断时尽早咨询公共卫生专家的重要性。此外，该病例还强调了在所有患者护理活动中坚持标准预防措施以及使用标准化风险评估以确保及时有效应对的重要性。