狂犬病的同一健康：不仅适用于动物

在美国，通常每年只有 1-3 例人类狂犬病病例，为什么每年的 9 月 28 日都应该有自己的狂犬病日呢？几个令人信服的理由：

• 它存在于除南极洲以外的每个大陆。
• 在全球范围内，估计每年有 59,000 例人类病例。
• 仅在美国，2019 年就有 4,690 例实验室确诊的动物狂犬病病例（注：在本文中，“动物”一词是指非人类哺乳动物）。
• 一旦病毒进入神经系统，它就是已知的最致命的人畜共患疾病之一，死亡率接近 100%（存活率< 0.1%）。

狂犬病是一种古老的疾病，是被忽视的传染病中最邪恶和最可怕的疾病之一。由于治疗很少成功，因此预防教育对于控制疾病和挽救人类和动物的生命至关重要。

世界狂犬病日和同一个健康

首届世界狂犬病日于 2007 年举行。这一天的前提是“同一个健康”方法的价值，该方法包括人类健康、动物健康和环境状况之间的联系，以预防狂犬病。世界狂犬病日旨在提高人们对狂犬病的认识并鼓励人们为宠物接种疫苗，重点关注狂犬病流行国家以及如何建立社区对这种疾病的反应。

世界狂犬病日的目标：

• 消除犬类传播的狂犬病，到 2030 年实现零人类死亡。（虽然在美国并非如此，但在全球范围内，大约 99% 的人类狂犬病病例是与患有狂犬病的狗接触的结果;在美国，大多数人类狂犬病病例与狂犬病病毒的蝙蝠变体有关。
• 在各个层面开展合作，在全球范围内消除狂犬病，因为它不分国界。
• 疫苗接种是狂犬病预防和控制工作的基石。

病毒和疾病的性质

狂犬病病毒具有子弹状形态，具有高度的神经营养性。它属于弹状病毒科，Lyssavirus 属。狂犬病病毒是一种负链、非节段、单链、包膜 RNA 病毒，其表面包含一个糖蛋白和一个核糖核蛋白核心。狂犬病是美洲唯一存在的 Lyssavirus 病毒。

狂犬病是一种温血动物（包括人类）的疾病。一些动物是狂犬病的宿主，被认为是高风险的;在美国，狂犬病的高危动物是蝙蝠、浣熊、臭鼬和狐狸（以及波多黎各的猫鼬）。这些宿主与物种特异性狂犬病病毒变体有关;狂犬病感染在变种的宿主物种以外的物种中被认为是“溢出”。溢出效应的一个例子是一只猫感染了狂犬病病毒的臭鼬变种。 

当含有狂犬病病毒的唾液进入皮肤开口时，通常会通过患有狂犬病的动物咬伤来传播。虽然罕见，但也可以通过接触粘膜（眼睛、鼻子、嘴巴）的受感染唾液或皮肤上的划痕或其他破损而传播。这些更罕见的传播方式的可能性使狂犬病实验室和生物制剂工作人员以及其他高危人群需要使用个人防护设备。口罩和护目镜或面罩保护粘膜，而手套和防护服则覆盖皮肤的任何破损。

病毒在肌肉中繁殖（可能在皮肤中，也可能在蝙蝠中）繁殖不同时间，然后迁移到神经系统，直接感染神经元。关于孵化为什么会有所不同，目前尚不清楚;一些可能的因素包括叮咬的严重程度和位置、引入的病毒数量和所涉及的病毒变体。该病毒以狡猾的隐身方式行动，利用中枢神经系统进行病毒复制并引起急性进行性脑炎（大脑炎症）。一旦病毒进入神经系统，狂犬病暴露后预防 （PEP） 就不再有效，死亡几乎是不可避免的。由于临床体征（和人类的症状）直到病毒进入神经系统后才会出现，因此等待出现临床体征和症状开始 PEP 是徒劳的。一旦病毒进入神经系统，开发有效治疗方法的希望仍然是狂犬病研究的核心。

它的可变潜伏期是狂犬病的众多谜团之一。另一个谜团是它对各种临床症状的不可预测的表现。一些可以作为动物患有狂犬病线索的迹象包括不明原因的瘫痪或麻痹（由神经损伤或疾病引起的肌肉无力）、行为改变（例如，通常顽皮的小狗可能会变得孤僻或夜行动物可能在白天外出）、异食癖（吃奇怪的非食物）、咀嚼咬伤部位、 用爪子抓嘴、吞咽困难、发声改变（如狗的高音调嚎叫或牛的咆哮）、流涎过多（浓稠的绳状唾液）、缺乏协调和对刺激的过敏反应。这些在性质上与人类狂犬病的临床体征和症状相似：叮咬部位疼痛或刺痛、吞咽困难、恐水症（怕水）、发音改变（声音改变或吠叫样声音）、自主神经不稳定（例如，心跳缓慢和流涎过多）、行为改变、缺乏协调、面部不自主运动、对光、声音和触觉过敏、 恐气症（害怕气流）、不自主的肌肉抽搐、瘫痪、麻痹和许多其他疾病。

狂犬病预防

“狂犬病——99.9% 致命，100% 可预防。”“立即结束狂犬病”的这个令人难忘的口号强调了尽管狂犬病是 100% 可以预防的，但据估计，全世界每 9 分钟就有一人死于这种疾病。为家畜，如某些宠物和牲畜（包括马）接种狂犬病疫苗是预防人类病例的关键因素。尽管美国的野生动物通常占每年狂犬病病例的 90+%，但宠物可能会被患有狂犬病的野生动物感染，随后将疾病带入家中。在大多数州，法律要求为狗和猫接种疫苗;即使法律没有要求，狗和猫的暴露前疫苗接种也是预防狂犬病的一个极其重要的因素。暴露前狂犬病疫苗也被批准用于雪貂、马、牛和羊。关于狂犬病疫苗接种价值的教育对于完成这一预防步骤是必不可少的。宠物主人还可以通过将猫留在室内并且不允许他们的狗四处游荡来帮助防止狂犬病的传播。

狂犬病暴露前疫苗接种，例如人类二倍体细胞疫苗和纯化的鸡胚胎细胞疫苗，也可用于人类。目前，狂犬病暴露前疫苗接种方案包括在 3-4 周内在三角肌区域进行 3 次疫苗接种的主要疗程。正如免疫实践咨询委员会 （ACIP） 所建议的那样，有可能实施 2 剂暴露前疫苗接种计划（该提案尚未发布或采用;同样，请查看未来的发病率和死亡率周报 （MMWR），了解有关最终建议的任何已发布信息）。虽然暴露前疫苗接种并不能消除狂犬病暴露后额外疫苗接种的需要，但与未接受暴露前疫苗接种的人相比，它们减少了所需的 PEP 量。

通常不建议普通人群接种狂犬病暴露前疫苗，而是建议有前往高风险国家旅行计划的人接种狂犬病疫苗，特别是如果他们将前往可能增加与动物接触的地点或参加活动，或前往获得医疗保健和 PEP 的机会有限的地区（接种疫苗对于长时间逗留的人来说是谨慎的。 例如，在非洲或亚洲的部分农村地区。对于那些有工作或爱好使他们面临暴露风险的人，也有必要进行暴露前疫苗接种。例如，狂犬病研究实验室工作人员和狂犬病生物制剂生产工作人员属于“持续”风险类别，其中建议在疫苗接种的主要疗程之后每 6 个月进行一次血清学检测，如果抗体滴度低于 0.5 IU/mL，则进行加强针。狂犬病诊断实验室工作人员属于“频繁”风险类别，其中建议在疫苗接种的主要疗程之后每 2 年进行一次血清学检测，如果抗体滴度低于可接受水平，则进行加强疫苗接种。所有这 3 个职业最终都可能属于 ACIP 最近建议的“提升”类别 （与当前的“持续”风险类别具有相同的建议），但请查看未来的 MMWR 以获取有关最终建议的任何已发布信息。只有少数实验室提供快速荧光病灶抑制试验 （RFFIT） 用于进行狂犬病滴度检查。

如果确实发生了暴露，请联系医生以评估是否需要 PEP。通常，狂犬病被认为是一种医疗紧急情况，而不是紧急情况。如果涉及咬伤或抓伤，请立即用肥皂和流水清洗伤口至少 20 秒（如果有，请使用杀病毒剂），然后立即就医。在美国，狂犬病生物制剂（狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗）可以很快为暴露者提供，如果及时正确地给药，它们的有效性为 100%。不幸的是，这些生物制剂在其他国家并不总是容易获得，尤其是亚洲和非洲资源贫乏的国家。

暴露后预防通常在可能接触狂犬病后尽快开始，但有时在试图找到涉及事件的动物或等待动物狂犬病状况的实验室结果时，可能会有短暂的延迟（几天）。在某些情况下，例如当高危动物咬伤人时（特别是如果咬伤位于某些解剖位置，例如面部、头部和颈部），可能会建议立即开始 PEP。狂犬病的潜伏期从几天到几年不等;平均潜伏期通常为 3-8 周或 3 周至 3 个月，具体取决于参考来源。如此广泛的范围是及时进行 PEP 很重要的原因，也是为什么即使暴露后已经过了一段时间（可能是因为该人最初没有考虑狂犬病的可能性），也要谨慎地进行 PEP。在这种情况下，如果潜伏期较长，PEP 可能仍然有效。 

PEP 方案包括在咬伤部位附近注射基于体重剂量的人狂犬病免疫球蛋白（尽可能多）（不应在臀部区域注射）和在 2 周内在三角肌区域注射 4 次狂犬病疫苗（如果免疫功能低下，则注射 5 次）（如果免疫功能低下，则为 4 周）。如果一个人接受了暴露前狂犬病疫苗接种，PEP 仅包括 2 剂狂犬病疫苗（在第 0 天和第 3 天接种）。

重要的是要记住，蝙蝠可能接触到狂犬病会带来独特的问题。蝙蝠咬伤很容易被发现;它可以是直径小于 1 mm 的针尖穿刺。因此，该指南认为，对于睡在发现蝙蝠的同一房间的人，或者对于在发现无法经实验室确认的狂犬病阴性蝙蝠的同一房间的儿童、认知障碍者或醉酒者，应考虑进行 PEP。

公共卫生实验室对狂犬病检测至关重要

动物的狂犬病检测是以动物头部为标本的尸检;如果只提交大脑，标本必须包括脑干的完整横向横截面和来自以下至少一种的组织：小脑和/或海马体。公共卫生狂犬病实验室经常会收到一些有趣的标本进行检测。检测通常也是人类死后进行的，但医生可以使用一些方法进行生前检测;无论哪种情况，都需要合适的标本（例如，脑组织、脑脊液和其他特定标本）。一般来说，标本是针对荧光抗体测试 （FAb） 设置的，其中特异性狂犬病抗体将附着在组织中的狂犬病抗原上。如果标本确实呈阳性，则结果是狂犬病抗原的荧光绿色显微镜视图。FAb 测试仍然是黄金标准。然而，有更多最新和特异性的狂犬病检测，例如聚合酶链反应 （PCR） 等基于分子的检测，以及传统检测（例如 Negri 体检测、血清学等）。 

人力资源开发对于最大限度地发挥狂犬病诊断实验室的能力至关重要。这包括对微生物学家和医学实验室专业人员进行安全处理病毒的适当培训。同样，狂犬病暴露前疫苗接种和为狂犬病病毒工作人员使用个人防护设备在保护狂犬病病毒方面发挥着关键作用。

毫无疑问，狂犬病是医生或兽医可以做出的最令人焦虑的诊断之一。当一个人怀疑狂犬病病毒暴露时，它会在中枢神经系统中引发焦虑，这种焦虑会像野火一样蔓延到大脑，就像实际的病毒感染一样。意识和预防是关键，因为治疗很少对这种病毒有效。在检测、预防和管理这种疾病方面，还有很多东西需要学习。