狂犬病的识别和治疗：病例报告和讨论

虽然狂犬病在美国很少见，但必须在病毒传播后立即考虑和治疗狂犬病感染；未能诊断和干预通常会导致疾病进展和死亡。通常通常通过感染动物（例如狗或蝙蝠）的未识别咬伤传播，临床病程分为 5 个阶段（潜伏期、前驱期、急性神经系统期、昏迷和死亡）。

我们介绍了一名具有快速进展且看似不同的躯体症状 （包括肌肉酸痛、吞咽困难和忧虑） 的男性病例，并讨论了鉴别诊断、评估和治疗方法。

A 先生，一名 63 岁男性，有高血压和前列腺癌病史 （经尿道前列腺切除术后状态），因肌肉酸痛、吞咽困难和忧虑到急诊科就诊。他一直处于正常的健康状况，直到 2 周前他的左肩出现瘙痒性皮疹。10 天后，他的左肘开始疼痛（尽管使用布洛芬缓解了他的不适）。第二天，他的食欲下降，右肘疼痛出现。此外，在他到达急诊科前 10 天，他感到头晕目眩，并注意到双肘反复疼痛，以及找词困难。此外，他开始呼吸困难并开始呕吐。看着液体，他充满了窒息的恐惧；因此，他停止洗澡并停止口服药物。在他到达医院的前一天，他的口齿流利程度降低了。尽管如此，A 先生还是讽刺地对工作人员说：“我敢打赌你以前从未见过这样的事情。

在急诊科，他的实验室检查（例如，完整代谢检查、心肌酶、全血细胞计数和影像学检查 [例如，无造影剂的头部计算机断层扫描、胸部 X 线检查]）基本上没有异常（除了他的白细胞计数升高到 13,200 个/毫米³[参考范围：4500–11,000 每毫米³] 且他的中性粒细胞计数为 76% [参考范围： 40%–70%]）。他的生命体征正常。他否认有胸痛或呼吸急促。心电图显示窦性心律 （每分钟 87 次），QRS 波群持续时间为 134 毫秒，左心室肥厚，无急性缺血证据。

急诊科工作人员要求精神病学和神经病学都进行会诊，以评估 A 先生的转换障碍。在采访中，A 先生是完全定向的，但他的短期记忆很差（3 个物体中有 0 个在 3 分钟后被回忆起来）和注意力不稳定（虽然他能够倒着说出月份，但他很容易分心，很容易被环境噪音激怒，例如医院监视器警报）。他的口头输出间歇性地受到压力，有时，他很难找到合适的词。他对他的症状及其时间过程的描述不准确；这与他妻子的报告不同（她描述 A 先生最近没有压力源）。

临床医生可能想知道同时发生的疼痛、忧虑和精神状态变化是否预示着严重或危及生命的疾病，是否应该进行积极的检查，或者是否（以及如何）进行治疗。

鉴于精神状态改变的鉴别诊断范围很广（反映情感、行为或认知障碍），¹ 检查应从可逆和危及生命的原因开始，如使用助记词“排除 WHIMPS”所回忆的那样。该首字母缩略词的每个字母表示以下 1 项或多项情况：Wernicke 脑病和戒断；低血糖、缺氧、中枢神经系统灌注不足和高血压脑病（例如，可逆性后脑病综合征²）；感染和颅内过程；代谢紊乱（如低钠血症/高钠血症、低钙血症/高钙血症和高氨血症）；毒物（例如，导致抗胆碱能药物过量）；和癫痫发作。

病情检查应从病史开始，寻找病因线索以及与症状的时间关系，然后进行全面的体格检查和实验室检查（例如，心电图、全血细胞计数、综合代谢检查、毒理学筛查以及 B 水平测量₁₂、氨和促甲状腺激素，以及通过计算机断层扫描或磁共振成像、胸部 X 光检查和尿液分析对颅内病变进行放射学检查。³ 还可以考虑进一步的诊断性检查（例如脑电图和腰椎穿刺）。在适当的情况下（即发热、流感样症状或脑脊液 [CSF] 炎症），建议进行微生物学检测（例如螺旋体）。对于精神状态改变症状持续时间较长的患者，可能需要进行神经心理学检查和功能影像学检查。

除了寻找潜在的医学和神经病因外，还需要调查心理病因。转换障碍（在精神障碍诊断与统计手册 [第五版] 中也称为功能性神经症状障碍）⁴的特征是由于心理困扰和冲突而导致身体机能突然丧失或改变（在没有潜在的医学病因的情况下）。⁵ 主要症状通常表现为神经系统症状，可能包括麻痹、失声、共济失调、抽搐、视力丧失或其他感觉方式。害怕窒息可能表明患有焦虑症，6， 7 但在 A 先生的情况下，即将窒息的感觉仅在看到液体时出现。

像 A 先生这样的转换障碍患者通常表现为功能突然丧失和躯体主诉。⁵这些患者的医学和神经系统体征和症状使得就诊于急诊科或初级保健医生的可能性比精神病学评估的可能性要大得多。在成人中，这些疾病发生在女性身上的可能性要高 2-5 倍。转换障碍将心理困扰转化为身体症状。压力源与患者表达的特定症状或一组症状之间通常存在关系，并且症状通常与以前影响患者的医疗状况有关。患者可能会获得亲人的关注和支持，并需要消除情况。⁸

几种躯体症状和相关障碍（以前在《精神障碍诊断与统计手册》[第四版]中称为躯体形式障碍）¹¹存在，包括转换障碍（特征为躯体症状提示躯体疾病，但与可证实的器质性原因不一致）。¹²除了做作性障碍（在《精神障碍诊断与统计手册》[第四版]中有自己的诊断类别，并分为 （1） 强加于自己和 （2） 强加于他人），在患有每种躯体症状和相关障碍的患者中，症状没有（或最低限度地）处于意志控制之下。

A׳ 先生的检查和病程发生了变化，并导致了额外的诊断考虑。进一步的神经系统检查显示轻度面部痉挛、姿势性震颤 （低振幅、高频） 和指-鼻-指和脚跟到胫骨试验的辨距不良，无躯干共济失调。他的深部腱反射对称性亢进，双人行走有轻度困难。无造影剂的脑磁共振成像在 T2 加权和液体衰减倒置恢复图像上显示散布在脑室周围和皮质下白质中持续时间不明的异常信号高信号，其他影像学结果正常。

与危及生命的情况一致的神经系统体征包括精神状态的任何快速恶化，包括意识模糊、嗜睡、癫痫发作（长时间癫痫持续状态）和昏迷。局灶性神经系统症状（例如，瞳孔不对称放大，如脑疝）、创伤后迅速恶化（例如，扩大的血肿）和肺活量的快速恶化（例如，周围神经系统疾病 [吉兰-巴雷]）预示着危及生命的疾病。在 A 先生的情况下 （鉴于 CSF/腰椎穿刺的结果），强烈考虑了感染 （例如，脑炎和脑膜炎）。他的生命体征（包括心率和呼吸）和精神状态迅速恶化，这令人担忧，可能危及生命。

A 先生病情的鉴别诊断包括细菌毒素（例如破伤风、白喉棒状杆菌和肉毒杆菌中毒）。¹³ 然而，A 先生最近接种了破伤风疫苗；此外，没有全身肌肉强直和喉痉挛，或者没有其他因害怕液体而引起的解剖学或物理解释，这使得破伤风的可能性较小。A 先生没有异常的颅神经发现或神经病变，这与白喉无关。鉴于没有延髓麻痹或瘫痪，A 先生不太可能患有肉毒杆菌中毒。 鉴于他对劳拉西泮没有反应并且否认任何形式的药物滥用，酒精戒断引起的震颤性谵妄和药物反应被认为不太可能，他的妻子证实了这一点。

A 先生否认在过去 10 年中被动物咬伤，并否认出国旅行。然而，他睡着窗户，在谷仓里度过了一段时间。他妻子的进一步历史表明，他的阁楼和谷仓里有蝙蝠。在入院前大约 2 个月，A 先生赶走了 1 只。据报道，他醒来后发现一只蝙蝠在他睡觉的房间里。A 先生写了一份清单，列出了他在他们家附近/家中见过的不同动物——蝙蝠、花栗鼠、老鼠、土狼、狗、兔子和狐狸，因为这些动物是已知的狂犬病宿主。

治疗团队启动了密尔沃基方案，该方案基于脑代谢的理论最小化，以减缓病毒复制和神经元损伤。¹⁴A 先生管以保护他的气道，并用氯胺酮和咪达唑仑镇静以诱导昏迷（2004 年，一名患者在临床疾病发作前没有接种狂犬病疫苗，从狂犬病中幸存下来¹⁴；然而，从那时起，至少有 28 例使用了“密尔沃基协议”方法的主要组成部分并导致了致命的后果）。¹⁵

活检检测到狂犬病病毒抗原（该诊断性检查表明患者确实患有狂犬病），A先生血清和脑脊液中存在狂犬病病毒 IgM 和 IgG 抗体。在血清中检测到少量中和抗体反应，但在 CSF 中未检测到。在未接种疫苗的个体中，血清抗体通常要到发病第二周才出现，患者可能在未产生可检测血清抗体水平的情况下死亡。¹⁵ （CSF 中的中和抗狂犬病病毒抗体被认为是狂犬病脑脊髓炎的有力证据。然而，这些抗原的阴性检测 [或就此而言，皮肤、唾液或 {低敏} CSF RNA] 永远不会完全排除狂犬病诊断。住院第 30 天，A 先生瞳孔固定，多器官衰竭，脑电图平坦（无外源性镇静）。A׳ 先生的家人和护理人员同意撤回护理，A 先生去世。

狂犬病在暴露后发展，潜伏期通常持续 20-90 天（但可能短至几天）。¹⁵ 在潜伏期的大部分时间里，狂犬病病毒可能仍然靠近叮咬部位。非特异性前驱症状包括不适、头痛、发热、焦虑和激越。感觉异常、疼痛和瘙痒是最早的神经系统症状，通常发生在病毒进入部位附近，可能代表局部感觉神经节（背根或颅神经节）感染和炎症。

接触病毒（即动物咬伤）后，病毒在骨骼肌中复制，并在神经肌肉接头处与烟碱乙酰胆碱受体结合。¹⁶ 狂犬病病毒通过沿神经解剖连接的快速轴突运输以轴突形式传播到整个中枢神经系统。该病毒在脊髓和局部背根神经节的运动神经元中复制，并迅速上升到大脑，感染大脑神经元并导致神经元功能障碍。在狂犬病的下一个神经系统阶段存在 2 种临床形式的疾病：脑炎性（狂暴性）狂犬病（在大约 80% 的病例中发生）和麻痹性（在大约 20% 的病例中发生）。A 先生表现出狂犬病脑炎期常见出现的体征和症状，包括激越、过度兴奋和恐水。¹³麻痹型疾病与脑炎型疾病的不同之处在于，肌无力发展较早，而进展为昏迷和死亡通常比脑炎型需要更长的时间。¹⁷

在麻痹性狂犬病中，延髓和脊髓的神经元会受到广泛损伤和发炎，而在脑炎型狂犬病中，脑干、大脑，特别是边缘系统也受累。¹⁸狂犬病病毒在边缘系统的早期定位，皮质保留，与警觉且认知完整的人的情绪和行为变化（例如，忧虑）相关。¹⁹ 边缘系统（涉及海马体、杏仁核和伏隔核等结构）与获得奖励、恐惧、关注、情绪和记忆的动机有关。²⁰基底节和丘脑受累通常见于疾病晚期。¹⁸

狂犬病病毒沿自主神经或感觉神经或两者离心扩散到多个器官。¹⁵ 病毒传播到唾液腺、眼睛、心脏、胃肠道、肾上腺、皮肤和其他器官。病毒可能感染心脏神经节和心肌，²³伴有导致心脏并发症的心肌炎。¹⁵ 自主神经功能障碍很常见，包括心律失常、唾液分泌过多、立毛和异常勃起。

恐水症是狂犬病最具特征和特异性的特征。¹⁵恐水症，如 A 先生所见，涉及横膈膜和其他吸气肌的痉挛，通常在尝试吞咽时持续 5-15 秒。即使看到液体也可能引发痉挛，而嗜水症会因条件反射而得到加强。气流会产生痉挛；这被称为恐气症，A 先生似乎也患有这种症状。¹³核附近脑干神经元的选择性感染不明确可能导致恐水，并且保护呼吸道的防御反射被夸大。²⁴

狂犬病可以在识别出暴露后通过暴露后预防进行治疗；然而，一旦临床疾病发展，医疗管理几乎普遍被证明是不成功的，导致致命的后果。¹⁶